腹腔鏡輔助與開(kāi)腹低位直腸癌保肛術(shù)療效的對(duì)比分析

金晶，周一農(nóng)，沈紅波，姜明，鄭杰

（浙江衢州市人民醫(yī)院普外科，324000）

據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)［1］，其中低位和超低位直腸癌占大多數(shù)。直腸癌常需要手術(shù)治療，常用的治療方法是傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式。但是開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中出血量大、創(chuàng)面大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。近些年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療水平及手術(shù)技巧的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于根治直腸癌越來(lái)越多，其具有出血量小、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)勢(shì)，正逐漸成為直腸癌治療的主要術(shù)式［2］。另外，保留肛門括約肌功能的手術(shù)即保肛手術(shù)，正逐漸取代既往的Mile′s術(shù)，顯著提高了低位直腸癌患者的生活質(zhì)量，尤其是超低位直腸癌患者［3］。然而，腹腔鏡輔助低位直腸癌保肛術(shù)目前尚有爭(zhēng)議。本研究通過(guò)收集我院低位直腸癌患者的臨床資料，分別行腹腔鏡輔助低位直腸癌保肛術(shù)或開(kāi)腹低位直腸癌保肛術(shù)，分析兩種術(shù)式治療患者的臨床療效及生活質(zhì)量。

表1 兩組患者的一般資料比較

1 資料與方法

1.1 基本資料 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，收集我院2012年1月到2016年12月收治的低位直腸癌患者80例，根據(jù)所行術(shù)式，分為觀察組和對(duì)照組。觀察組40例，行腹腔鏡輔助保肛術(shù)；對(duì)照組40例，行開(kāi)腹保肛術(shù)。兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、有無(wú)合并癥、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者診斷明確，主要是通過(guò)術(shù)前電子腸鏡及活組織病理檢查診斷；（2）術(shù)前CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；（3）腫瘤下緣位于距肛緣≤5 cm且＞3 cm；（4）術(shù)前獲得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重器官功能障礙，無(wú)法耐受手術(shù)；（2）有遠(yuǎn)處癌轉(zhuǎn)移（腹主動(dòng)脈、肺部、肝、腹腔等）；（3）有腹部手術(shù)病史。

1.3 手術(shù)方法觀察組：患者應(yīng)用腹腔鏡輔助低位直腸癌保肛術(shù)，全身麻醉后，取改良截石位，頭低腳高，采用五孔法建立操作通道，應(yīng)用氣腹針，成功建立人工氣腹后，置入30度腹腔鏡，探查腫物大小、部位及范圍，明確有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤侵犯情況，決定具體的手術(shù)方式及根治范圍。對(duì)照組：患者應(yīng)用開(kāi)腹低位直腸癌保肛術(shù)，于左旁正中或下腹部正中去一長(zhǎng)約15 cm切口。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩種術(shù)式治療患者的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后生活質(zhì)量，術(shù)后生活質(zhì)量包括排便頻率、排便緊迫感、排便困難及肛門功能滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)采用例數(shù)及率（%）表示。獨(dú)立樣本組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較 兩組患者的基本資料，包括性別、年齡、BMI、有無(wú)合并癥、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑及TNM分期，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)觀察指標(biāo)比較 相比對(duì)照組患者，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及肛門排氣時(shí)間均較短，出血量較少，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)觀察指標(biāo)比較（x±s）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組患者共有2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（5%），對(duì)照組共有 11例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（27.5%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中觀察組患者切口感染發(fā)生率（2.5%）較低。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 術(shù)后生活質(zhì)量比較 兩組患者在排便頻率、排便緊迫感、排便困難及肛門功能滿意度等方面，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量比較

3 討論

目前治療直腸癌最有效的手段是進(jìn)行手術(shù)根治性切除，傳統(tǒng)理論認(rèn)為Mile′s術(shù)，即經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除才能有效徹底清除病灶［4-6］。研究結(jié)果顯示，低位直腸癌患者主要轉(zhuǎn)移方式是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移途徑主要向上擴(kuò)散，只有部分患者向側(cè)方或下方擴(kuò)散，所以，淋巴轉(zhuǎn)移清除時(shí)無(wú)需切除肛門括約肌和肛提肌。另外，直腸癌向遠(yuǎn)端擴(kuò)散浸潤(rùn)多在1 cm的范圍內(nèi)，極少部分會(huì)向超過(guò)1 cm范圍的遠(yuǎn)處擴(kuò)散［7-8］。劉繼東等［9］研究發(fā)現(xiàn)，分化較差的直腸癌患者術(shù)后死亡原因主要是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而不是局部復(fù)發(fā)，因此，對(duì)于病理分化較好、無(wú)明顯局部浸潤(rùn)患者，建議切除范圍為腫物遠(yuǎn)端1 cm的腸管，很多低位直腸癌患者的生活質(zhì)量得以改善。直腸癌患者的腫物下緣距肛緣大于2 cm，一般患者預(yù)后較差，應(yīng)用保肛手術(shù)，與進(jìn)行Miles手術(shù)患者的臨床療效及預(yù)后相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10］。隨著吻合器技術(shù)、手術(shù)技巧及全直腸系膜切除原則在低位直腸癌根治術(shù)中的廣泛應(yīng)用，超低位患者行保肛手術(shù)的可能性增加。然而，腹腔鏡技術(shù)在低位直腸癌根治術(shù)中的可行性、安全性及臨床療效尚待進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果提示腹腔鏡輔助保肛術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、出血少及安全性高等優(yōu)勢(shì)。與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快，主要是由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中對(duì)內(nèi)臟器的機(jī)械牽拉較少，同時(shí)可清楚地保護(hù)和識(shí)別盆腔自主神經(jīng)。此外，由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后患者下床活動(dòng)較早，有利于胃腸道功能恢復(fù)［11］。兩種術(shù)式在治療低位直腸癌都可取得全直腸系膜切除的治療效果，其療效及患者生活質(zhì)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。另外，腹腔鏡組患者手術(shù)分離出較多的淋巴結(jié)數(shù)目，表明腹腔鏡治療低位直腸癌的全直腸系膜切除效果更佳。

本研究結(jié)果中，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。其可能的原因有：腹腔鏡的放大作用，可更加精確地辨認(rèn)重要血管、神經(jīng)，減少腸管副損傷；腹腔鏡還可放大局部手術(shù)視野，并抵達(dá)狹窄解剖區(qū)域，減少手術(shù)盲區(qū)；術(shù)中超聲刀能可行徹底分離及止血，術(shù)后出血減少；腫瘤組織擠壓減少，降低醫(yī)源性種植的可能性，以及降低術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)［13］。

患者行低位直腸癌根治術(shù)后，盆底植物神經(jīng)易受到損害，合并有括約肌損傷，其控便功能受到嚴(yán)重的影響，有一部分患者術(shù)后出現(xiàn)排便失控、次數(shù)增多、失禁等癥狀。腹腔鏡輔助下直腸癌切除術(shù)可以從不同的角度觀察，可在直視下行解剖性分離，損傷小，切除更加準(zhǔn)確，避免了開(kāi)腹手術(shù)時(shí)視野較差，腫瘤位置較深而無(wú)法操作或者“盲目操作”導(dǎo)致的副損傷，從而保肛術(shù)成功率明顯增加［14-18］。

綜上所述，與開(kāi)腹低位直腸癌保肛術(shù)相比，腹腔鏡輔助保肛術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快及安全性高的優(yōu)勢(shì)。