錯配修復(fù)基因缺陷對卵巢癌預(yù)后影響的系統(tǒng)評價

李杰，趙衛(wèi)東，，王慧妍，李寶珠，吳瀟，任萍萍，趙旭旭

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥230001；2.安徽省腫瘤醫(yī)院婦瘤科；3.安徽醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系）

卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率位于婦科惡性腫瘤的第3位，致死率居首位［1-2］。據(jù)統(tǒng)計，中國2015年卵巢癌的新發(fā)病例數(shù)為5.21萬，死亡病例數(shù)為2.25萬［3］。75%的卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期，因此發(fā)掘能用于判斷預(yù)后的卵巢癌分子標志物是一個研究熱點。

近年研究表明卵巢癌中存在著錯配修復(fù)（MMR）基因突變［4］，錯配修復(fù)基因缺陷可能是卵巢癌發(fā)生的重要機制之一［5］。DNA錯配修復(fù)系統(tǒng)是進化上高度保守的生化通路，涉及多種蛋白質(zhì)，在DNA復(fù)制、遺傳重組或受到化學(xué)或物理損傷時起到識別和修復(fù)不匹配堿基的作用［6］。據(jù)報道，存在MMR基因缺陷的結(jié)直腸癌患者往往有著更長的總生存期（OS）［7-8］，最新研究發(fā)現(xiàn)免疫檢查點抑制劑PD-1單抗可應(yīng)用于存在MMR基因缺陷的結(jié)直腸癌等實體腫瘤中［9］，其在卵巢癌中的應(yīng)用前景值得進一步探究。

由于卵巢癌MMR基因缺陷與臨床預(yù)后之間的關(guān)系仍不清楚，本研究系統(tǒng)評價MMR基因作為卵巢癌預(yù)后因素的研究現(xiàn)狀，旨在較全面認識MMR基因缺陷對卵巢癌預(yù)后的影響，為后續(xù)此類卵巢癌預(yù)后和用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以“ovarian cancer”“DNA mismatch repair”“Base Pair Mismatch”“MutS DNA Mismatch-Binding Protein”“prognosis or prognostic”“survival”等為檢索詞獨立檢索PubMed、EMBASE和Cochrane數(shù)據(jù)庫上公開發(fā)表的有關(guān)MMR基因缺陷與宮頸癌預(yù)后相關(guān)性研究的英文文獻，以“卵巢癌”“錯配修復(fù)基因”“堿基錯配修復(fù)”“預(yù)后”“生存”等為關(guān)鍵詞聯(lián)合檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索文獻時限均從建庫至2017年6月15日，并追溯納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入與排除標準 ①病理學(xué)明確診斷為卵巢癌的患者；②文獻中明確指出MMR基因定性或定量檢測的方法，或檢測MMR基因相關(guān)蛋白表達產(chǎn)物；③涉及MMR基因表達與OS、無瘤生存期（DFS）或無進展生存率（PFS），且能直接或間接提取HR值和95%CI的研究；④原文可獲得。排除標準：①單案例報告、評論、社論、綜述和與主題不相關(guān)文章；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③原文獻無法提取相應(yīng)數(shù)據(jù)的研究；④無預(yù)后指標（OS，DFS或PFS）的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價 由兩名研究者根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評價量表對納入研究獨立進行質(zhì)量評價，采用星級系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9分，≥7分為高質(zhì)量研究［10］。如有分歧，請第三位研究者重新評價。

1.4 數(shù)據(jù)提取 對符合條件的文獻，由兩名研究者獨立提取以下內(nèi)容：第一作者，出版年份，國家，納入排除標準，研究設(shè)計與方法，臨床病理因素分布，淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移，治療干預(yù)，隨訪時間和完整性，分析策略（包括是否進行多因素分析）和MMR缺失與預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)，風(fēng)險比（HR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 主要比較MMR基因缺陷與患者預(yù)后的關(guān)系。少數(shù)研究報告了HR與95%可信區(qū)間（95%CI），若 HR大于 1，則與不良預(yù)后相關(guān)。Meta分析用來探討 MMR基因缺陷與 OS、PFS或DFS之間的關(guān)聯(lián)（只有能直接或間接提取HR及其95%CI的文獻才進行Meta分析）。對于原文件未直接給出HR及95%CI而僅僅給出 Kaplan-Meier生存曲線的，按照 Parmar［11］提出的方法獲取所需數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)采用RevMan5.3軟件進行分析。研究間異質(zhì)性使用Cochran Q和I2統(tǒng)計評估。若各研究間不存在異質(zhì)性，采用一般倒方差法和固定效應(yīng)模型進行Meta分析，相反則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)異質(zhì)性較大時進行敏感性分析，每次剔除一篇研究重新進行Meta分析并比較結(jié)果。發(fā)表偏倚采用Egger′s檢驗進行評估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本情況 共檢索到604篇相關(guān)文獻，排除重復(fù)文獻，通過閱讀題目和摘要，嚴格按照納入與排除標準初步篩選后，58篇查找全文，6篇為林奇綜合征相關(guān)，44篇缺少所需的預(yù)后指標而被排除，最后納入8篇文獻［12-19］評估卵巢癌MMR基因與臨床結(jié)局的關(guān)系。

采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評價標準對8篇文獻進行評價，其中NOS評分均≥8分。8篇文獻共包括3966例卵巢癌患者，均為回顧性系列病例分析且均進行了多因素分析，隨訪時間足夠（見表1）。納入文獻中有5篇是采用免疫組織化學(xué)方法檢測MMR基因表達情況，2篇采用基因測序方法，1篇采用微衛(wèi)星檢測方法。本研究所納文獻中，評價MMR蛋白表達或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）的平均患者數(shù)為163例（范圍：32～428例）。納入文獻的基本情況見表1。

2.2 卵巢癌MMR蛋白表達與預(yù)后 5篇文獻研究卵巢癌MMR蛋白表達與臨床預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)（見表1）。其中1篇研究評估了MMR系統(tǒng)的4個蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）［12］；另外 4篇研究分別評估 hMSH6［13］，hMLH1和 hMSH2［14］，hMLH1［15］以及 hMSH2［16］蛋白表達。MMR蛋白表達均以半定量方法檢測。其中：Stewart等［12］報道了在32例Ⅲ—Ⅳ期卵巢透明細胞癌患者中有兩名MSH2和MSH6表達缺失，OS分別為160和124個月，而未缺失患者中位生存期為11.8個月，MMR缺陷患者OS顯著提高。Zhai等［13］分析了322例患者的hMSH6蛋白表達情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)11%患者存在hMSH6蛋白表達缺失，從生存曲線來看，表達缺失患者OS更長，然而差異無統(tǒng)計學(xué)意義；多因素分析同時發(fā)現(xiàn)hMSH6蛋白表達缺失與患者腫瘤分期、分級、年齡和癌癥家族史均無明顯相關(guān)性。Magnowska等［14］研究了45例鉑類敏感和16例鉑類耐藥患者，發(fā)現(xiàn)hMLH1和hMSH2免疫組織化學(xué)染色缺失分別占11%和20%，表達無明顯差異，蛋白表達和OS與PFS之間也無顯著相關(guān)性。Scartozzi等［15］的研究發(fā)現(xiàn)在38例Ⅲ-Ⅳ期卵巢癌患者中，有19例MLH1表達缺失患者（中位生存期55個月）和15例MLH1正常表達患者（中位生存期12個月），hMLH1表達缺失患者的預(yù)后更好（P＝0.014）。Geisler等［16］研究了102名上皮性卵巢癌患者hMSH2蛋白表達情況，Cox回歸分析顯示，hMSH2染色（P＝0.016）、腫瘤細胞減滅術(shù)（P＝0.006）和FIGO分期（P＝0.0005）是卵巢癌患者生存的獨立預(yù)測因素。

表1 納入文獻的基本情況

2.3 卵巢癌MMR蛋白表達Meta分析結(jié)果檢測蛋白表達的研究中有三篇文章能直接或間接獲得各組間總生存期的風(fēng)險比（HR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）［13-15］。各研究間異質(zhì)性較?。≒＝0.32，I2＝12%），因此采用固定效應(yīng)模型進行分析，繪制森林圖（圖 1），合并（HR：0.84，95%CI：0.60～1.19，P＝0.33）得出MMR缺陷與OS之間無統(tǒng)計學(xué)意義（漏斗圖顯示各點基本對稱，文獻發(fā)表偏倚可以忽略）。研究未報道卵巢癌中MMR與PFS關(guān)系的HR值，因此沒有對這個結(jié)果進行匯總。

圖1 MMR基因突變情況與卵巢癌OS的Meta分析森林圖

2.4 卵巢癌MMR基因檢測結(jié)果及預(yù)后 納入研究中有2篇文獻采用了基因測序的方式檢測MMR基因突變狀況與患者預(yù)后的關(guān)系，Norquist等［18］對來自3個臨床中心的1915名卵巢癌患者進行基因檢測，共發(fā)現(xiàn)8名（0.4%）患者存在MMR基因突變（4PMS2、3MSH6、1MLH1），88%發(fā)生在 PMS2或MSH6基因上，與卵巢癌預(yù)后未表現(xiàn)出明顯相關(guān)性。Mann等［19］研究了來自3個國家共1495名卵巢癌患者，MMR相關(guān)的7個基因（MLH1、MSH2、MSH6、MLH3、MSH3、PMS1和 PMS2）的 44個突變體與侵襲性卵巢癌預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)基因型PMS2（rs2228006）（HR＝0．84，95%CI：0．71～0．99，P＝0．04）、MLH1（rs1799911）（HR＝1．3，95%CI：1．05～1．60，P＝0．02）和 MSH3（rs6151662）（HR＝1.4，95%CI：1.03～1.9，P＝0.04）與卵巢癌生存期存在明顯相關(guān)性，然而排除診斷年齡、疾病分期和分級等因素影響，合并分析后發(fā)現(xiàn)基因型與預(yù)后無明顯相關(guān)性。

2.5 卵巢癌MSI分析與預(yù)后 微衛(wèi)星，也被稱為短串聯(lián)重復(fù)序列（STR）和簡單重復(fù)序列（SSR），指在基因組中分布的、長度在一至六個堿基對的DNA重復(fù)序列，任何一個MMR基因突變都會導(dǎo)致MSI，其特點是加速積累的單核苷酸突變和微衛(wèi)星序列的長度改變。納入文獻中Segev等［17］的研究評估了MSI的存在與卵巢癌的臨床結(jié)局之間的關(guān)系，其中有127名（19.7%）患者為MSI高度不穩(wěn)定，相關(guān)性分析尚未發(fā)現(xiàn)卵巢癌中MSI狀態(tài)與生存差異有關(guān)。2.6 發(fā)表偏倚分析 發(fā)表偏倚以Egger′s檢驗進行評估，結(jié)果顯示P＜0.05，提示納入研究存在發(fā)表偏倚的可能，因納入文獻數(shù)量較少（n＝8），故不進行漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

3 討論

MMR系統(tǒng)是一種鏈特異性DNA修復(fù)機制，在維持基因組穩(wěn)定性中起重要作用，可識別和糾正DNA復(fù)制過程中的錯誤［20］以及基因重組過程中或由DNA氧化損傷產(chǎn)生的堿基錯配［21］。MMR基因由于突變或甲基化會發(fā)生微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI），導(dǎo)致DNA復(fù)制過程中經(jīng)常出現(xiàn)小的缺失或插入突變［22］，含有單核苷酸和雙核苷酸重復(fù)序列（MSI）的DNA序列特別容易產(chǎn)生插入或缺失突變，可作為檢測MMR缺陷的標記。MMR基因的有害突變或甲基化通常導(dǎo)致MMR蛋白表達缺失，因此，MMR蛋白的免疫組織化學(xué)（IHC）染色是檢測MMR缺陷的另一種方法。散發(fā)性MMR缺陷癌中MLH1啟動子的甲基化也會導(dǎo)致MLH1蛋白表達缺失。所以目前主要采用MSI檢測、MMR蛋白免疫組織化學(xué)染色和MLH1甲基化分析的方法檢測MMR基因缺陷情況。

到目前為止超過7種MMR基因已被確定，大多數(shù)MMR基因缺陷癌癥中表現(xiàn)為MLH1和MSH2基因突變。與結(jié)腸癌中MLH1和MSH2基因突變占主導(dǎo)不同，Norquist等［18］的研究發(fā)現(xiàn)卵巢癌患者MMR相關(guān)基因突變好發(fā)于PMS2或MSH6基因。結(jié)直腸癌中MMR基因缺陷的大量研究，為檢測遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌（又稱林奇綜合征，HNPCC）提供了臨床指南，證實了這類腫瘤獨特的臨床和病理特征，并進一步揭示了其分子發(fā)病機制［23］。然而，在卵巢癌中MMR基因缺陷的研究尚不充足。

本研究首次系統(tǒng)評價錯配修復(fù)（MMR）缺陷與卵巢癌預(yù)后的相關(guān)性，納入研究評分均大于7分，質(zhì)量高，但研究間異質(zhì)性較大。卵巢癌MMR蛋白表達與預(yù)后：3篇研究匯總分析顯示MMR缺陷與總體生存期（OS）無統(tǒng)計學(xué)意義（3篇研究，HR＝0.84，95%CI：0.60～1.19，P＝0.33）。與 Popat等［7］發(fā)現(xiàn)在結(jié)直腸癌中MMR系統(tǒng)缺陷提示更好預(yù)后的情況相似，本研究中檢測MMR相關(guān)蛋白表達的5篇研究中有3篇研究明確提出MSH基因缺陷是卵巢癌預(yù)后的獨立預(yù)測因素，且其中兩個研究表明MSH2、MSH6和hMLH1染色缺失患者對應(yīng)更長的OS。Scartozzi等［15］的研究提示MMR基因缺陷對應(yīng)更長的總體生存期（HR＝0.41，P＝0.007）。Zhai等［13］的研究提示MSH6缺陷與卵巢癌預(yù)后無相關(guān)性（HR＝0.99，P＝0.083），卻與組織類型有關(guān)。可能原因：第一，兩者研究的組織類型差異較大。Scartozzi等［15］研究的分子為 hMLH1，所選研究對象均為FIGO分期Ⅲ—Ⅳ期以鉑類為基礎(chǔ)化療的卵巢癌患者，15／34（44%）為漿液性卵巢癌，7／34（21%）為子宮內(nèi)膜樣癌，2／34（6%）為透明細胞癌，2／34（6%）為漿液性癌。Zhai等［13］研究了310例卵巢癌患者MSH6表達與腫瘤分級、疾病分期、家族史、預(yù)后、年齡和組織分型的相關(guān)性，最后發(fā)現(xiàn)MSH6染色缺失只與組織分型有關(guān)，且多集中于透明細胞癌（43.7%）、黏液腺癌（33.3%）和子宮內(nèi)膜樣卵巢癌（11.7%）。第二，Scartozzi等［15］的研究可能會納入具有遺傳易患性的病例。這實際上是一個混雜因素，因為懷疑為林奇綜合征家族史的患者亞群相對會有更好的臨床結(jié)局。基因檢測和MSI檢測由于技術(shù)較新、文獻較少，目前尚無足夠研究納入進行Meta分析。從本研究納入的文獻來看，卵巢癌MMR基因檢測研究樣本量大，MMR突變檢出率卻較低，未發(fā)現(xiàn)其與預(yù)后有顯著相關(guān)性。

目前卵巢癌治療的金標準是腫瘤細胞減滅術(shù)和鉑類聯(lián)合紫杉醇化療［24］。已有相關(guān)研究表明卵巢癌細胞中MLH1啟動子的甲基化在導(dǎo)致順鉑耐藥過程中起著重要的作用［25］，且在非漿液性卵巢癌中更常見，這提示以后研究傳統(tǒng)或新型抗癌藥物對MMR缺失卵巢癌敏感性的影響應(yīng)該重點集中于特定的免疫組織亞型中。近年來，免疫抑制點抑制劑在治療癌癥方面的應(yīng)用顯著增加，MSI是許多癌癥中常見的突變驅(qū)動因子，作為一個可引發(fā)強烈免疫反應(yīng)的新抗原，MSI可作為預(yù)測免疫檢查點抑制反應(yīng)的生物標志物［26］。

綜上所述，基于現(xiàn)有的文獻以及本文的數(shù)據(jù)，MMR基因缺陷和卵巢癌臨床結(jié)局之間的相關(guān)性尚無一致的結(jié)論。未來在卵巢癌的治療相關(guān)研究中，MMR基因缺陷可能發(fā)揮潛在的預(yù)測作用，并為免疫治療提供可靠的靶點［9，26］。由于本研究納入文獻數(shù)較少，研究間異質(zhì)性明顯，這一結(jié)論目前尚不明確，因此仍需進行大規(guī)模的隨機臨床試驗進一步研究，以期獲得更加確切和充分的證據(jù)。