立命“患者服務(wù)”供給側(cè)改革

文/本刊記者 徐 潔

從一張病例復(fù)印，到一份處方點(diǎn)評(píng)，再到十三個(gè)?？撇≡海兾魇∪嗣襻t(yī)院管理中體現(xiàn)服務(wù)，服務(wù)中強(qiáng)化管理。

陜西省人民醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)

獲獎(jiǎng)理由

黃土與秦嶺鍛造的，是一群敢擔(dān)當(dāng)善作為的實(shí)干家。從動(dòng)蕩年代的積淀中攫取力量，從時(shí)代洪流的沉浮中追逐夢(mèng)想。他們?cè)鞅?，護(hù)佑一方安康。

川原繚繞，宮闕參差。陜西省人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“陜醫(yī)”）所在地，是我國(guó)十三朝歷史文化故都西安。背倚千年文化，陜西省人民醫(yī)院同樣血脈悠長(zhǎng)。

辛亥革命后近二十年，軍閥混戰(zhàn)，政局動(dòng)蕩。著名愛(ài)國(guó)將領(lǐng)楊虎城將軍北伐后，入陜主政，看到幾乎一片空白的陜西醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，內(nèi)心動(dòng)容。于是克服重重經(jīng)費(fèi)困難，設(shè)立陜西省人民醫(yī)院。

1931年3月24日，醫(yī)院正式開(kāi)診，第一年診斷全部免費(fèi)。并聘用省內(nèi)知名專家姚爾明、吳濟(jì)棠等，斥巨資從國(guó)外買回X光機(jī)等設(shè)備，建立檢驗(yàn)室，開(kāi)展胸部透視、拍片和四大常規(guī)檢查，使醫(yī)院成為西北地區(qū)首屈一指的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

興辦藥廠、助產(chǎn)學(xué)校，1932年，陜西霍亂時(shí)期從軍費(fèi)中撥出專款購(gòu)買設(shè)備自主研制疫苗……陜醫(yī)人從根脈起即是一方百姓健康守護(hù)神，醫(yī)院院長(zhǎng)高敬龍向記者介紹。

如今新時(shí)代啟幕，陜醫(yī)人又將立足新醫(yī)療起點(diǎn)籌謀怎樣的醫(yī)院未來(lái)？向明天索問(wèn)答案不如從過(guò)往出發(fā)積蓄思路，陜醫(yī)現(xiàn)有的每一點(diǎn)積淀，都是新方向的堅(jiān)實(shí)鋪墊。

回歸以患者為中心

近三年，陜醫(yī)管理團(tuán)隊(duì)特別忙。

從醫(yī)院門診全面裝修、升級(jí)改造，到就醫(yī)流程優(yōu)化，回歸以患者為中心的醫(yī)院管理視角，他們不斷發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院標(biāo)識(shí)還可以更專業(yè)化分類一些，門診服務(wù)模式還可以再創(chuàng)新一些，部分科室檢查時(shí)長(zhǎng)還可以再縮短一些，每天都在向著患者舒適，靠近一些，再靠近一些。

對(duì)應(yīng)的，醫(yī)護(hù)一線工作人員壓力增大不少。

從培訓(xùn)到出診，從處方到手術(shù)，從病例書寫到護(hù)理延伸，他們不斷發(fā)現(xiàn)，工作情境與過(guò)往越來(lái)越不同：雖然在考核標(biāo)準(zhǔn)上，越來(lái)越嚴(yán)苛了；但在工作內(nèi)容上，卻越來(lái)越精簡(jiǎn)和專業(yè)化；在付出產(chǎn)出上，越來(lái)越符合自己的期待；在職業(yè)期待上，也越來(lái)越值得期冀和希望。

同時(shí)，患者就醫(yī)體驗(yàn)持續(xù)提升。

三年前，來(lái)陜醫(yī)生娃的李萍須排隊(duì)近30分鐘復(fù)印紙質(zhì)病歷，現(xiàn)在的她，懷有二胎，再來(lái)陜醫(yī)時(shí)，二維碼一掃，全部信息在手，電子病歷即時(shí)打印，支付寶順手繳費(fèi)，整個(gè)過(guò)程不超過(guò)5分鐘?！叭绻枰?，我還可以選擇直接郵寄到家”，李萍在醫(yī)院服務(wù)大廳現(xiàn)場(chǎng)告訴記者。

但李萍不知道的是，四臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)器上線背后，是半年多的時(shí)間消耗和160萬(wàn)余元的硬件、信息化改造資金投入，醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)段降龍接受記者采訪時(shí)透露。

以上三類例子不勝枚舉，“我們就是要回歸到一切以患者為中心上來(lái)?！贬t(yī)院黨委書記徐永剛方向明確，態(tài)度堅(jiān)決，領(lǐng)導(dǎo)班子大有楊虎城將軍當(dāng)年“跳上浪頭干一場(chǎng)”的激情與澎湃。

從服務(wù)中強(qiáng)化管理

但“大干一場(chǎng)”無(wú)疑需要布局和謀劃，徐永剛的思路是，始于服務(wù)，落于管理。

過(guò)去患者來(lái)院就診，首先會(huì)迷路于學(xué)科分散的各醫(yī)學(xué)專業(yè)診區(qū)，跑路耗時(shí)，滿意度差，就診效率低。

針對(duì)這一現(xiàn)狀，依托各學(xué)科專業(yè)相關(guān)性，著眼于科室規(guī)模、布局、流程等規(guī)劃，醫(yī)院研究制定了以下新的門診優(yōu)化與再造方案。

將72個(gè)臨床醫(yī)技科室按照專業(yè)劃分，進(jìn)行布局調(diào)整、學(xué)科重組、人才資源及醫(yī)療設(shè)備整合，重新組建完成兒童病院、骨科病院、呼吸病院、消化病院、神經(jīng)腦科病院，泌尿外科病院、婦產(chǎn)病院等13個(gè)專科病院和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、健康管理、急救應(yīng)急、重癥監(jiān)護(hù)、臨床試驗(yàn)等10個(gè)醫(yī)學(xué)中心。

繼而按照系統(tǒng)設(shè)立病院門診，如將消化科、肝膽科、普外科集中設(shè)立于消化病院門診等；將部分醫(yī)技檢查設(shè)在相應(yīng)的病院門診內(nèi)，如在婦科病院門診內(nèi)設(shè)立婦科涂片檢查室；心血管病院門診內(nèi)設(shè)立心臟B超；產(chǎn)科病院門診內(nèi)設(shè)立產(chǎn)科B超；等等。

以疾病為診治鏈，大專科多病區(qū)，分工明確而又相互協(xié)作的?？撇≡耗Ｊ绞顷冡t(yī)獨(dú)有的管理特色?！昂锰幨强梢灾苯臃?wù)患者，更長(zhǎng)遠(yuǎn)看，它構(gòu)建起的是大型綜合醫(yī)院學(xué)科發(fā)展新模式?！?/p>

以臨床病院或醫(yī)學(xué)中心建設(shè)為重點(diǎn)，逐步培養(yǎng)出具有一定影響力、一定數(shù)量的高、精、尖學(xué)科帶頭人和基礎(chǔ)素質(zhì)較高的中青年技術(shù)骨干隊(duì)伍，和一批具有影響力或引領(lǐng)區(qū)域方向的三級(jí)臨床亞專業(yè)，通過(guò)院內(nèi)評(píng)估，對(duì)有發(fā)展?jié)摿Φ膶W(xué)科給予重點(diǎn)扶持，力爭(zhēng)創(chuàng)建5～7個(gè)國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？疲粚?shí)建設(shè)西部區(qū)域醫(yī)療中心的學(xué)科基礎(chǔ)——這是陜醫(yī)立命“患者服務(wù)”供給側(cè)改革、服務(wù)醫(yī)院管理的思路之一。

徐永剛陜西省人民醫(yī)院黨委書記

從管理中體現(xiàn)服務(wù)

從“求醫(yī)問(wèn)藥”回歸“就醫(yī)”，這是陜醫(yī)從醫(yī)院管理出發(fā)，服務(wù)“患者服務(wù)”供給側(cè)改革立命的思路之二。

嚴(yán)控藥占比，積極探索藥學(xué)轉(zhuǎn)型，近年來(lái)，陜醫(yī)不斷隨國(guó)家醫(yī)藥政策調(diào)整而發(fā)力藥事管控。

自國(guó)家公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比逐步達(dá)到30%的目標(biāo)后，陜醫(yī)醫(yī)務(wù)處與藥學(xué)部梳理全院近兩年用藥數(shù)據(jù)，為所有臨床科室重新分別制定了適合各自專業(yè)特點(diǎn)的藥占比考核指標(biāo)。

其中，為提高醫(yī)院基本藥物使用比例，醫(yī)院同時(shí)為各臨床科室制定了基本藥物使用考核指標(biāo)。并先后出臺(tái)了關(guān)于限定門診處方藥品使用范圍、規(guī)范出院帶藥、控制班后急診醫(yī)囑處方調(diào)配和住院病人退藥管理等多項(xiàng)規(guī)定。

同步，醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部每季度對(duì)醫(yī)師進(jìn)行《處方管理辦法》、麻醉藥品及抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，考試合格后醫(yī)務(wù)處分別授予醫(yī)師不同的處方權(quán)限，并在醫(yī)院相關(guān)部門留簽字樣。

對(duì)應(yīng)的，規(guī)范考核方面，醫(yī)院定期開(kāi)展合理用藥評(píng)價(jià)，分析各科室藥物使用情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰；每月針對(duì)全院使用排名前10位的藥品和單品種月使用金額波動(dòng)幅度大于30%的藥品及在臨床醫(yī)囑處方審核中發(fā)現(xiàn)的典型不合理用藥開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)；每月發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治點(diǎn)評(píng)月報(bào)》《處方點(diǎn)評(píng)月報(bào)》《合理用藥績(jī)效考核月報(bào)》三份月報(bào)；落實(shí)《臨床藥師工作制度》，積極參與臨床藥物治療方案的合理選擇、危重病例討論，以及院內(nèi)重大搶救工作，等等。

通過(guò)近一年努力，目前醫(yī)院藥占比一年內(nèi)降幅超10%，已達(dá)到國(guó)家規(guī)定目標(biāo)，醫(yī)院副院長(zhǎng)王歧山表示。

患者用藥安全得到保障，就醫(yī)獲得感大幅提升，藥事管理加強(qiáng)和“患者服務(wù)”供給側(cè)改革越來(lái)越呈現(xiàn)正比關(guān)系。

鎖定質(zhì)量不放松

服務(wù)是產(chǎn)出，管理是手段，但管理和服務(wù)的起點(diǎn)在哪里？以質(zhì)量作指標(biāo)。服務(wù)好不好，質(zhì)量先達(dá)標(biāo)，管理順不順，質(zhì)量先保障。

陜醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)班子一致將醫(yī)療質(zhì)量與患者安全作為醫(yī)院所有工作基本恒定點(diǎn)。醫(yī)院管理中醫(yī)療質(zhì)量安全管理更是無(wú)所不在。

從點(diǎn)突破，每季度一次的“科主任查房觀摩評(píng)價(jià)”和“全院死亡病案大討論”，是醫(yī)院保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的特色項(xiàng)目，段降龍指出。

“每次科主任觀摩評(píng)價(jià)，由醫(yī)療主管副院長(zhǎng)親自帶隊(duì)，避開(kāi)科主任查房時(shí)間，下到病房查房，并進(jìn)行評(píng)價(jià)、積分，加強(qiáng)中層干部基礎(chǔ)管理?！?/p>

全院死亡病案大討論從2015年開(kāi)始堅(jiān)持至今，每季度一次，在國(guó)家要求死亡病例一周內(nèi)進(jìn)行科室內(nèi)病例討論的基礎(chǔ)上，另外從醫(yī)務(wù)管理層面篩選情況異常死亡案例，從用藥、護(hù)理、病案等方面，進(jìn)行全流程、全負(fù)責(zé)科室的跨管理流程式全院大點(diǎn)評(píng)，從而不斷加深醫(yī)院全員對(duì)診療指南的認(rèn)識(shí)和理解，注意用藥規(guī)范和特殊病情處理。

此外，醫(yī)院還對(duì)手術(shù)、急診、重癥監(jiān)護(hù)病房、輸血、介入、新生兒科等重點(diǎn)部門醫(yī)療質(zhì)量安全，和醫(yī)院感染重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重點(diǎn)管理。

如手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理，加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告審批制度。

同時(shí)，定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、病歷、院內(nèi)感染管理等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施并備案。

從面上覆蓋，管理與業(yè)務(wù)層面雙三級(jí)體系并驅(qū)支撐，王歧山介紹。

行政管理方面，實(shí)行醫(yī)院——臨床管理部——科室三級(jí)管理體系。根據(jù)醫(yī)院布局特點(diǎn)，劃分四個(gè)片區(qū)，成立四個(gè)臨床管理部，分別由醫(yī)療、護(hù)理、后勤等人員組成二級(jí)管理機(jī)構(gòu)，將管理前置，服務(wù)前移，聚焦臨床一線，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)各科室的黨團(tuán)婦工、質(zhì)量安全、病區(qū)環(huán)境等整體工作。

業(yè)務(wù)管理層面，實(shí)行醫(yī)院——病院——病區(qū)三級(jí)管理體系，創(chuàng)新病區(qū)規(guī)范化管理模式。多部門協(xié)作共建護(hù)士、醫(yī)生、保安員、保潔員、聯(lián)絡(luò)員“五位一體”的規(guī)范化病區(qū)管理制度，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、督查、反饋、評(píng)比獎(jiǎng)懲、經(jīng)驗(yàn)交流、調(diào)研評(píng)價(jià)等，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

陜西省人民醫(yī)院

2017年度醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，患者住院死亡率0.80%，新生兒患者住院死亡率0.45%；內(nèi)科危重癥病人占比34.24%，外科三、四級(jí)手術(shù)65.59%的情況下，手術(shù)患者(含操作)住院死亡率0.63%，手術(shù)患者(手術(shù)室)術(shù)后病死率0.28%，重返手術(shù)室發(fā)生率0.24%；全院病案甲級(jí)率95%，出院患者抗菌藥物使用率43.84%，抗菌藥物使用強(qiáng)度39.2DDDs/100人·天。

向未來(lái)醫(yī)院邁進(jìn)

過(guò)去已經(jīng)鋪墊，陜醫(yī)未來(lái)將去向何方？打造“綜合優(yōu)勢(shì)明顯，?？铺厣怀?，國(guó)內(nèi)知名綜合型醫(yī)院”，是陜醫(yī)人共同奮斗的方向，徐永剛告訴記者。而循著這樣的指引，陜醫(yī)人也在多方發(fā)力。

比如醫(yī)院明星工程之一的護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)已制定200多種疾病單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、“十位一體”護(hù)士崗位管理機(jī)制并在全省推廣，創(chuàng)建49項(xiàng)“一科一特色”服務(wù)模式以及急診、手術(shù)室等4個(gè)特殊?？谱o(hù)理模式；創(chuàng)建全省首批“癌痛規(guī)范化治療示范病房”、妊娠糖尿病一日管理門診，開(kāi)展外科“七早”快速康復(fù)護(hù)理等。

2014-2017年，各病區(qū)累計(jì)開(kāi)展246項(xiàng)創(chuàng)新服務(wù)及138項(xiàng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，開(kāi)設(shè)7項(xiàng)護(hù)理會(huì)診，共解決519例疑難病例護(hù)理問(wèn)題。

此外，陜醫(yī)還以社會(huì)新需求為導(dǎo)向，全面開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)。成立回訪小組，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，對(duì)每名出院病人半年內(nèi)回訪5次。并通過(guò)家訪、聯(lián)誼會(huì)、住院預(yù)約等，將護(hù)理服務(wù)延伸至住院前和出院后，在減少并發(fā)癥及住院次數(shù)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面成效顯著，獲得中華護(hù)理學(xué)會(huì)、省科技廳立項(xiàng)資助。

再比如陜醫(yī)的藥師轉(zhuǎn)型工作，同樣走在全國(guó)前列。

每日均有臨床藥師深入臨床一線工作，直接參與臨床查房并開(kāi)展藥學(xué)查房，在臨床科室參加日常性藥物治療工作。

參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診救治工作，承擔(dān)以抗菌藥物為主的臨床治療藥物會(huì)診工作，輔助醫(yī)師制定合理的藥物治療方案。

參加臨床病例討論，提出用藥意見(jiàn)和個(gè)體化藥物治療建議。

參與死亡病例的回顧性分析，總結(jié)用藥方面的缺失與經(jīng)驗(yàn)，給今后的臨床治療提供啟示。

負(fù)責(zé)所分管科室的住院患者用藥醫(yī)囑審核，并對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。

在用藥實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題，保證藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥害事件監(jiān)測(cè)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全，與醫(yī)護(hù)合作，盡力保護(hù)患者免受或減少、減輕與用藥有關(guān)的損害。

掌握有關(guān)藥物信息，為醫(yī)護(hù)人員和患者提供及時(shí)、準(zhǔn)確、完整用藥信息及藥學(xué)咨詢服務(wù)。

負(fù)責(zé)患者的用藥教育且指導(dǎo)患者安全用藥。

為實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例建立藥歷，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù);定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)，宣傳合理用藥知識(shí)，促進(jìn)臨床合理用藥。

檢查所在臨床科室備用藥品的管理與使用情況，指導(dǎo)護(hù)士做好藥品的正確保管與貯存工作。

參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理等醫(yī)務(wù)工作，重點(diǎn)關(guān)注藥物臨床合理應(yīng)用情況以及與藥物治療相關(guān)的臨床工作，通過(guò)處方或用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、藥物治療質(zhì)量評(píng)價(jià)等工作促進(jìn)臨床合理用藥……

眼下，基于藥師轉(zhuǎn)型工作取得的系列成果，陜醫(yī)的藥師們還在探索建立臨床藥師績(jī)效考核制度，這在全國(guó)目前有經(jīng)驗(yàn)可借鑒者少之又少，藥學(xué)部副主任張鵬告訴記者。

2018年，西安市衛(wèi)生計(jì)生工作總體要求公布，明確要求加快推進(jìn)“健康西安”建設(shè)，努力維護(hù)群眾健康，全力打造“一帶一路”醫(yī)療中心，為建設(shè)具有歷史文化特色的國(guó)際化大都市奠定堅(jiān)實(shí)的健康基礎(chǔ)。

作為陜西省人民政府舉辦的最大綜合性三甲公立醫(yī)院，陜醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)信心滿滿，無(wú)論尋向過(guò)去，扎根現(xiàn)在，還是迎向未來(lái)，“大干一場(chǎng)”與“濟(jì)世柔腸”，都將是陜醫(yī)人永遠(yuǎn)的傳承！