成人喉氣管狹窄的診療進(jìn)展

李偉 朱江

喉氣管狹窄（Laryngotracheal stenosis LTS）是由于各種原因造成的喉氣管軟骨支架畸形、塌陷或缺損，喉氣管黏膜瘢痕形成或黏膜下組織增生導(dǎo)致呼吸困難的一種疾病[1]。雖然目前喉氣管狹窄的治療方法逐漸增多，但它仍是耳鼻咽喉科的棘手問題，及時(shí)、準(zhǔn)確地確定喉狹窄的部位、程度及性質(zhì)，根據(jù)病情正確地選擇一個(gè)適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，有助于喉氣管狹窄的治療。該文主要關(guān)注的是成人喉氣管狹窄的機(jī)制、評(píng)估方法、治療方式和結(jié)果的研究進(jìn)展。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

引起喉氣管狹窄的原因有先天性和后天獲得性之分，但對(duì)成人來說后天獲得性狹窄更為常見。后天獲得性狹窄的原因有醫(yī)源性喉氣管損傷、喉氣管外傷（常見的是喉氣管鈍挫傷和穿透性損傷）、感染、免疫等。醫(yī)源性喉氣管損傷中常見的原因有喉氣管良惡性腫瘤切除術(shù)后、喉氣管炎癥、拔管后并發(fā)癥等。其中氣管插管及氣管切開是主要因素。

Pena J等[2]回顧性分析了喉氣管狹窄的原因，在接受了喉氣管吻合術(shù)56例患者中，48例（86%）有氣管插管史，48例中有27例行過氣管切開并安置氣管導(dǎo)管。僅有8例（14%）沒有氣管插管史，但有原發(fā)于喉氣管的病變，如直接的喉挫裂傷、錯(cuò)構(gòu)瘤和淀粉樣變等。Zietek等[3]報(bào)道了36例喉氣管狹窄的患者，其中17例（47%）行了長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管，13例（36%）行了氣管切開，5例（14%）是外部因素導(dǎo)致的喉氣管挫裂傷。Gelbard等[4]做了一項(xiàng)回顧性薈萃分析，在150例喉氣管狹窄的病人中，54.7%是醫(yī)源性因素導(dǎo)致，特發(fā)性的占18.5%，免疫因素導(dǎo)致的占18.5%，外傷導(dǎo)致的占8%。

氣管套管對(duì)黏膜的持續(xù)壓迫，可使動(dòng)脈血流減少甚至中斷造成局部黏膜壞死瘢痕化而形成喉氣管狹窄[5]。型號(hào)＞7.5的氣管導(dǎo)管可明顯增加喉氣管狹窄的發(fā)生率，特別是肥胖的患者[6]。持續(xù)插管超過1周的患者有4%發(fā)生后聲門狹窄，當(dāng)插管時(shí)間超過2周時(shí)發(fā)生概率增加到14%[7]。

最近大量的研究已經(jīng)關(guān)注到了炎癥在氣道瘢痕組織發(fā)生發(fā)展中的作用。離體組織和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都揭示了促炎因子白介素通路的激活與喉氣管狹窄密切相關(guān)[8，9]，作用于這些通路可以導(dǎo)致氣道瘢痕組織的增生[10]和成纖維細(xì)胞的增殖[11]。一個(gè)可能的炎癥來源為胃食管反流，之前的研究已經(jīng)證明胃食管反流與特發(fā)性聲門下氣管狹窄有高度的相關(guān)性[12-14]。最近研究發(fā)現(xiàn)感染與特發(fā)性聲門下狹窄有關(guān)[15]。該項(xiàng)研究是利用原位雜交技術(shù)檢測(cè)了10例特發(fā)性聲門下狹窄的瘢痕組織標(biāo)本。他們?cè)谒械臉?biāo)本中均發(fā)現(xiàn)了分支桿菌特有基因產(chǎn)物的證據(jù)。該發(fā)現(xiàn)表明了菌群改變或失調(diào)是這些瘢痕形成的誘發(fā)因素。Gross等[16]分析了4例細(xì)菌性喉炎的病人，這些病人都有聲門后份狹窄或聲門下狹窄，細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性。經(jīng)過抗生素治療后，3例上氣道阻塞癥狀完全緩解，1例明顯緩解。該報(bào)道表明細(xì)菌的增殖可能在成人氣管插管喉黏膜損傷方面發(fā)揮著重要作用；插管后喉部如有細(xì)菌感染，給予足量抗生素治療，能夠使病人獲益。

2 圍手術(shù)期的評(píng)估

2.1 內(nèi)鏡的評(píng)估

成人喉氣管狹窄病情多樣，術(shù)前必須做好精確的評(píng)估才能給每個(gè)患者選擇最佳的手術(shù)方式。不幸的是大多數(shù)文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)只有聲門下狹窄的處理，而沒有給出喉部重要部位的信息，如：聲帶動(dòng)度、瘢痕有無累及聲門和聲門上結(jié)構(gòu)、其他部位氣管有無損傷（瘢痕或軟化）、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）相關(guān)的氣道阻塞、吞咽困難、嚴(yán)重的胃食管返流、嗜酸性粒細(xì)胞食管炎、先天性畸形等，這些重要信息往往影響著手術(shù)效果。為此，歐洲喉科學(xué)會(huì)發(fā)布了一份專家共識(shí)[17]，采取五步內(nèi)窺鏡氣道評(píng)估系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告系統(tǒng)，可更好的區(qū)分喉氣管狹窄是初期瘢痕還是成熟瘢痕、一個(gè)平面狹窄還是多個(gè)平面狹窄、有無嚴(yán)重合并癥等。這個(gè)評(píng)估報(bào)告系統(tǒng)將各種信息綜合在一起，可以幫助病人選擇個(gè)體化的手術(shù)方式和評(píng)估治療效果。五步內(nèi)窺鏡氣道評(píng)估系統(tǒng)包括：清醒時(shí)間接喉鏡檢查或經(jīng)鼻纖維喉鏡檢查，睡眠時(shí)經(jīng)鼻纖維喉鏡檢查，0度經(jīng)口硬質(zhì)喉氣管鏡檢查，懸吊纖維喉鏡檢查，支氣管食管鏡檢查。

為了更精確地計(jì)劃手術(shù)，特別是在實(shí)施切除吻合手術(shù)前，精確地確定狹窄的位置、狹窄的程度和狹窄的長(zhǎng)度是必不可少的。狹窄程度的測(cè)量可以借助內(nèi)窺鏡、不同型號(hào)的氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行測(cè)量。Myer-Cotton氣道分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[18]運(yùn)用最廣，Ⅰ級(jí)：氣道狹窄≤50%，Ⅱ級(jí)：氣道狹窄51%～70%，Ⅲ級(jí)：氣道狹窄71%～99%，Ⅳ級(jí)：完全閉塞。內(nèi)窺鏡下很容易區(qū)分嚴(yán)重的Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)氣道狹窄，不需要借助任何設(shè)備，但Ⅰ、Ⅱ和輕度的Ⅲ級(jí)就很難精確測(cè)量。Myer和Cotton建議可借助不同型號(hào)的氣管內(nèi)導(dǎo)管來測(cè)量這些狹窄[19]。

對(duì)各種程度的喉氣道狹窄，在實(shí)施喉氣管重建術(shù)前，這個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可以很好的預(yù)判術(shù)后拔管率。分級(jí)越低，術(shù)后拔管率或延遲拔管率就越高。部分環(huán)狀軟骨切除手術(shù)（PCRTS）主要運(yùn)用于嚴(yán)重的聲門下狹窄（嚴(yán)重的Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)狹窄），臨床研究發(fā)現(xiàn)，該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與PCRTS的拔管率不符，特別是那些狹窄累及聲門或有合并癥的病人。為此，針對(duì)嚴(yán)重的聲門下狹窄，Monnier等[20]提出了一種新的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。將嚴(yán)重的聲門下狹窄的病人分為四類：只有聲門下狹窄、聲門下狹窄+有合并癥、聲門下狹窄+累及聲門、聲門下狹窄+有合并癥+累及聲門，每類病人根據(jù)狹窄程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)簡(jiǎn)單，能更好地判斷預(yù)后。

2.2 影像學(xué)的評(píng)估

CT掃描對(duì)氣道的外來壓迫如氣道外的囊性或?qū)嵭阅[塊的壓迫比較有用[21]。增強(qiáng)CT可以顯示血管及血管與氣道的關(guān)系，對(duì)實(shí)性腫塊的良惡性病變有一定的鑒別作用。多層螺旋CT薄層平掃掃描層面薄，密度分辨率高，可以清晰的顯示甲狀軟骨有無骨折及骨折的部位、大小、移位[22]，可以區(qū)分狹窄是瘢痕或黏膜水腫導(dǎo)致還是骨架結(jié)構(gòu)的破壞或坍塌導(dǎo)致[23，24]。如為瘢痕或黏膜水腫導(dǎo)致的狹窄，可通過內(nèi)鏡下激光或球囊擴(kuò)張等方式使病人獲益，而骨架結(jié)構(gòu)的破壞則需行開放性手術(shù)。CT三位重建為狹窄的位置、范圍和嚴(yán)重程度提供非常有用的信息。仿真內(nèi)鏡（VE）既可以通過多平面重建（MPR）技術(shù)將管腔最長(zhǎng)徑顯示出來，又可以用虛擬氣管鏡觀察腔內(nèi)情況，還可以在VE模式下將氣管沿長(zhǎng)軸截?cái)?，?duì)比觀察氣管壁的增厚情況[25]。但仿真內(nèi)鏡不能取代傳統(tǒng)的喉支氣管鏡，因?yàn)樗嬖谌缦虏蛔悖孩俨荒芊磻?yīng)黏膜顏色、病變性質(zhì)（是瘢痕還是水腫）；②不能動(dòng)態(tài)觀察聲帶和管壁運(yùn)動(dòng)，不能有效顯示聲帶麻痹和氣管軟化；③狹窄下方如有分泌物潴留可能擴(kuò)大狹窄范圍。

MRI因掃描耗時(shí)長(zhǎng)，易受呼吸、吞咽動(dòng)作影響，且金屬植入物是MRI的禁忌，故不作為檢查首選，但MRI無輻射，有良好的軟組織對(duì)比度，可準(zhǔn)確的顯示氣管腫瘤的邊界[26]。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，MRI肺通氣成像利用超極化惰性氣體（129Xe、3He）、O2增強(qiáng)質(zhì)子、氟化氣體、超極化13C、釓噴葡胺霧化吸入成像，不僅能顯現(xiàn)狹窄部位，而且還能評(píng)估患者肺功能情況，將來會(huì)成為喉氣管狹窄的診斷手段之一。

2.3 呼吸和嗓音的評(píng)估

既然喉氣管狹窄治療的目的是改善患者呼吸和發(fā)音功能，那么術(shù)前和術(shù)后的呼吸和嗓音的評(píng)估是非常有必要的。呼吸功能評(píng)估的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括喘鳴的程度（包括休息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下）、體能（爬樓梯數(shù)）、詳盡的肺功能測(cè)試（包括流量-容積曲線、最大呼氣流量和吸氣流量）。上氣道狹窄時(shí)可以呈現(xiàn)特征性的流量-容積曲線。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，流量容積循環(huán)面積與用力肺活量下的比值變化和患者氣道術(shù)前術(shù)后呼吸的改善高度相關(guān)，第一秒用力呼氣容積（FEV1）/最大呼氣流速（PEFR）＞50能夠很好地區(qū)分喉氣管狹窄和其他肺部疾病[27，28]。術(shù)前術(shù)后嗓音通常用GRBAS主觀評(píng)估方法、元音/e/和/a/的最長(zhǎng)聲時(shí)以及聲域圖來評(píng)估。一般來說呼吸和嗓音的評(píng)估對(duì)于嬰幼兒和不能配合的患者不作要求，能配合的患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)。

2.4 病人一般狀況的評(píng)估

仔細(xì)的全身體格檢查是非常必要的。對(duì)嬰幼兒和兒童來說，還應(yīng)包括整體外貌、體重、發(fā)育情況、有無頜面部畸形、精神心理及呼吸吞咽的協(xié)調(diào)性等，這些都要詳細(xì)記錄。在大多數(shù)情況下，病人評(píng)估需要多名?？漆t(yī)生協(xié)作，包括兒科、胸科、心血管科、神經(jīng)科及遺傳科等。專科醫(yī)生可以為病人提供更加詳細(xì)的評(píng)估，治療合并癥，幫助確定手術(shù)方式。

術(shù)前檢查的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：①肺功能檢查，包括容積流量曲線、最大呼氣和吸氣流量和肺部CT掃描；②心電圖、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)和超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)需行冠脈造影；③充分的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征，呼吸和吞咽的協(xié)調(diào)性，頭部和脊柱的外傷，肌病和重癥肌無力等；④有無胃食管反流，如有口服治療胃食管反流的藥物史，應(yīng)行24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)；胃鏡或食管鏡檢查排除嗜酸性食管炎；⑤血清學(xué)檢查，如抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（包括cANCA和pANCA），排除免疫疾病和肉芽腫性疾病。

3 手術(shù)方式的選擇和治療效果

喉氣管狹窄治療方式主要有三類：內(nèi)鏡手術(shù)、喉氣管切除吻合術(shù)、喉氣管重建術(shù)包括用各種骨或軟骨進(jìn)行組織修復(fù)。內(nèi)鏡手術(shù)包括內(nèi)鏡擴(kuò)張術(shù)和瘢痕切除術(shù)。擴(kuò)張的設(shè)備包括一系列連續(xù)型號(hào)固定內(nèi)徑的擴(kuò)張子、氣管導(dǎo)管以及可擴(kuò)張的球囊導(dǎo)管等；瘢痕切除的設(shè)備有激光、微型吸切鉆和射頻刀等。內(nèi)鏡手術(shù)不需要切開皮膚，相對(duì)無痛，并且短期內(nèi)可以明顯緩解患者癥狀。但復(fù)發(fā)率較高。以往數(shù)據(jù)顯示隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，再狹窄的發(fā)生率為40%～70%[29-31]。Yamamoto等[32]對(duì)成人獲得性聲門下氣管狹窄的文獻(xiàn)實(shí)施了Meta分析，合并后的數(shù)據(jù)顯示內(nèi)鏡手術(shù)的成功率波動(dòng)于40%～82%之間，這里的成功界定為內(nèi)鏡手術(shù)后不再需要進(jìn)一步治療。成功率波動(dòng)明顯主要與狹窄長(zhǎng)度有關(guān)，狹窄小于1cm的手術(shù)成功率為79%，大于1cm的手術(shù)成功率僅為47%，因此，作者認(rèn)為內(nèi)鏡手術(shù)最好運(yùn)用于狹窄長(zhǎng)度小于1cm并且喉軟骨支架沒有破壞的患者。作者還認(rèn)為失敗的內(nèi)鏡手術(shù)可加重?fù)p傷或使損傷范圍擴(kuò)大，如果1～2次內(nèi)鏡手術(shù)失敗后最好選擇開放性手術(shù)，特別是對(duì)于狹窄長(zhǎng)度大于1cm的病例。內(nèi)鏡擴(kuò)張術(shù)被認(rèn)為是一種安全可靠的手術(shù)，目前在門診病人中運(yùn)用的越來越多，并且沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥。Hsu等[33]研究了53例喉氣管狹窄病人（均為聲門下狹窄和氣管狹窄），接受了114次擴(kuò)張手術(shù)，93次擴(kuò)張?jiān)陂T診進(jìn)行，21次擴(kuò)張住院進(jìn)行，研究發(fā)現(xiàn)，住院手術(shù)和門診手術(shù)的并發(fā)癥是一樣的低，均沒有死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。內(nèi)鏡擴(kuò)張術(shù)也可以明顯改善患者嗓音質(zhì)量[34，35]，但如果有多個(gè)平面狹窄或狹窄部位距聲門小于2cm[36]時(shí)，效果相對(duì)較差。

喉氣管切除吻合術(shù)和重建術(shù)主要用于Ⅲ、Ⅳ級(jí)喉氣管狹窄、氣管軟化、軟骨支架的缺失、有細(xì)菌性氣管炎病史和狹窄長(zhǎng)度大于1cm的病例[37]。Yamamoto等[32]合并后的數(shù)據(jù)顯示喉氣管切除吻合術(shù)的成功率為95%，喉氣管重建術(shù)的成功率為76%。Lewis等[38]也對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)做了系統(tǒng)性回顧，文獻(xiàn)中接受手術(shù)的患者均為成人和大于13歲的青少年。結(jié)果顯示喉氣管切除吻合術(shù)與喉氣管重建術(shù)再次手術(shù)率分別為32%和38%，拔管率分別為89%和83%，兩種手術(shù)方式間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)鏡手術(shù)再次手術(shù)率為44%，拔管率為63%。喉氣管切除吻合術(shù)與喉氣管重建術(shù)的總體治療效果較內(nèi)鏡手術(shù)好。Siciliani等[39]也認(rèn)為不論是良性狹窄還是惡性腫瘤導(dǎo)致的狹窄，喉氣管切除吻合術(shù)和重建術(shù)均是一種理想的治療方式。

4 輔助性藥物治療

既然炎癥介質(zhì)是導(dǎo)致喉氣管狹窄的重要原因，抗炎治療是非常重要的。之前已有文獻(xiàn)報(bào)道了絲裂霉素C和瘢痕組織中注射糖皮質(zhì)激素可以使患者獲益[40-43]。Smith等[44]也運(yùn)用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步揭示了絲裂霉素C作為喉氣管狹窄的輔助治療手段是有效的，它可以延長(zhǎng)再狹窄的時(shí)間，但不能阻止再次狹窄，并為內(nèi)鏡手術(shù)中運(yùn)用絲裂霉素C提供了Ⅰ類證據(jù)。免疫因素導(dǎo)致的喉氣管狹窄術(shù)后需口服激素治療，但長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素副作用較大。一些作者建議術(shù)后運(yùn)用抗生素、口服糖皮質(zhì)激素和吸入性糖皮質(zhì)激素結(jié)合治療可有助于阻止再次狹窄[45，46]。還有一些研究揭示了抗反流藥物可以使特發(fā)性聲門下狹窄的患者受益[47]。最近，一些學(xué)者對(duì)新型的抗炎、免疫調(diào)節(jié)藥物進(jìn)行了研究。已經(jīng)在兔模型中發(fā)現(xiàn)低劑量的免疫調(diào)節(jié)藥物雷帕霉素可以阻止喉氣管狹窄瘢痕組織進(jìn)展[48]。另外一種藥物低劑量的甲氨蝶呤，也可延長(zhǎng)狹窄再發(fā)時(shí)間和再次手術(shù)時(shí)間[49]。

5 總結(jié)

成人喉氣管狹窄病變表現(xiàn)形式多樣，病因未能完全闡明，盡管目前有良好的內(nèi)鏡技術(shù)，可開展各種開放性手術(shù)，但炎癥，作為疾病的根本原因，仍然使許多病人未能得到明顯緩解。喉氣管狹窄可潛在危及患者生命，需要我們進(jìn)一步研究，揭露其發(fā)病的分子機(jī)理，盡可能的開發(fā)輔助用藥，延長(zhǎng)患者無病生存時(shí)間。