《中醫(yī)四診操作規(guī)范 第2部分：聞診》國家標(biāo)準(zhǔn)解讀

孟驪沖 劉建和 李杰 郭瑾 王梓儀 廉坤 胡志希

〔摘要〕 2021年11月26日，國家市場監(jiān)督管理總局和國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會聯(lián)合發(fā)布GB/T 40665.2—2021《中醫(yī)四診操作規(guī)范 第2部分：聞診》標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過專業(yè)領(lǐng)域多位專家決策，多輪研討和論證，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)朱文鋒教授牽頭，北京中醫(yī)藥大學(xué)、福建中醫(yī)藥大學(xué)、云南中醫(yī)藥大學(xué)的專家參與，制定《中醫(yī)四診操作規(guī)范 第2部分：聞診》國家標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)描述聞診的定義、基本要求、聞診內(nèi)容、14項(xiàng)與聽聲音有關(guān)的判斷要求，4項(xiàng)與嗅氣味有關(guān)的判斷要求及聞診操作注意事項(xiàng)?？偨Y(jié)聞診所涉及的主要內(nèi)容，系統(tǒng)回顧聞診的定義，基本要求，聽聲音、嗅氣味的指標(biāo)判斷和操作注意事項(xiàng)。通過內(nèi)容解讀，為臨床醫(yī)師聞診疾病、中醫(yī)學(xué)生聞診學(xué)習(xí)提供規(guī)范與指導(dǎo)。

〔關(guān)鍵詞〕 聞診；聲音；氣味；中醫(yī)四診；標(biāo)準(zhǔn)研究；標(biāo)準(zhǔn)解讀

〔中圖分類號〕R241.2? ? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.01.021

Interpretation of the national standard on Operation Specifications

for Four Diagnostic Methods in Chinese Medicine-Part 2：

Listening and Smelling

MENG Lichong1， LIU Jianhe2， LI Jie1， GUO Jin1， WANG Ziyi1， LIAN Kun1， HU Zhixi1*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Hospital of Hunan

University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 The Chinese standard GB/T 40665.2—2021 Operation Specifications for Four Diagnostic Methods in Chinese Medicine-Part 2： Listening and Smelling was jointly issued by the State Administration for Market Regulation and the National Standardization Administration on November 26th， 2021. Led by Professor ZHU Wenfeng from Hunan University of Chinese Medicine and with the participation of experts from Beijing University of Chinese Medicine， Fujian University of Chinese Medicine， and Yunnan University of Chinese Medicine， the standard has been formulated based upon the decision-making， several rounds of discussion and validation by multiple experts in the field. It provides a detailed description of the definitions， basic requirements， and contents of the diagnostic methods of listening and smelling， fourteen judgment requirements related to listening and four related to smelling， as well as the operational precautions. Based on this， this paper summarizes the main contents of listening and smelling and systematically reviews their definitions， basic requirements， judgment indicators， and operational precautions. It aims to provide norms and guidance both for clinicians to diagnose diseases and for Chinese medicine students to learn the diagnostic methods of listening and smelling.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 listening and smelling; sound; odor; four diagnostic methods in Chinese medicine; standard research; standard interpretation

中醫(yī)診法是診斷疾病、收集病情資料的基本方法和手段，主要包括望、聞、問、切“四診”。四診法既是中醫(yī)臨床信息收集過程的重要環(huán)節(jié)，也是中醫(yī)臨床辨證論治的重要依據(jù)。因此，對四診操作程序及方法進(jìn)行規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，是加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流、提高中醫(yī)診療水平、推動(dòng)中醫(yī)學(xué)科建設(shè)的基本任務(wù)[1]。2021年11月26日，國家市場監(jiān)督管理總局和國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會聯(lián)合頒布了GB/T 40665《中醫(yī)四診操作規(guī)范》[2-5]。

“聞而知之謂之圣”，聞診在中醫(yī)診斷學(xué)中有著特殊的地位和重要的作用[6]。然而，聞診在四診中往往被忽視，許多醫(yī)師在臨床中不注重聞診，沒有專注地聽聲音、嗅氣味，不能真正做到四診合參，影響病情資料的采集，導(dǎo)致病情資料不全面、不完整?！吨嗅t(yī)四診操作規(guī)范》國家標(biāo)準(zhǔn)由湖南中醫(yī)藥大學(xué)朱文鋒教授牽頭，北京中醫(yī)藥大學(xué)、福建中醫(yī)藥大學(xué)、云南中醫(yī)藥大學(xué)等單位參與共同制定。包括4個(gè)部分，其中《中醫(yī)四診操作規(guī)范 第2部分：聞診》（以下簡稱《聞診國家標(biāo)準(zhǔn)》）由湖南中醫(yī)藥大學(xué)負(fù)責(zé)編寫。標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，胡志希教授在中華中醫(yī)藥系列標(biāo)準(zhǔn)解讀宣貫會議、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會診斷專業(yè)委員會學(xué)術(shù)年會及多個(gè)繼續(xù)教育培訓(xùn)班，對《聞診國家標(biāo)準(zhǔn)》部分進(jìn)行宣傳和推廣?！堵勗\國家標(biāo)準(zhǔn)》參考中醫(yī)聞診最新進(jìn)展，對聞診操作程序及方法進(jìn)行歸納與凝練，對臨床醫(yī)師診治疾病的經(jīng)過和中醫(yī)學(xué)生聞診的學(xué)習(xí)具有規(guī)范和指導(dǎo)作用[3]。本文對《聞診國家標(biāo)準(zhǔn)》中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行梳理與解讀。

1 聞診概述

聞診是醫(yī)師通過聽覺和嗅覺，了解患者病體發(fā)出的各種異常聲音和氣味的一種診斷方法[1]。聽聲音是醫(yī)師通過自身的聽覺器官（耳），辨別、分析患者語聲的高低、清濁，呼吸的強(qiáng)弱、緩急變化，以及鼾聲、呵欠、譫語等異常聲音，判斷疾病寒熱虛實(shí)等的診病方法[7]。除正常生理變化和個(gè)體差異之外的聲音，均屬病變聲音[8]。嗅氣味是醫(yī)師使用嗅覺器官（鼻），判斷患者身體及其分泌物、排泄物所散發(fā)的氣味，如口鼻、汗液、尿液、患者病室等氣味。聲音和氣味都是臟腑生理活動(dòng)過程中產(chǎn)生的，故可反應(yīng)臟腑的生理功能和體內(nèi)氣血津液的盛衰[9]。

2 聞診基本要求

《聞診國家標(biāo)準(zhǔn)》中該部分分別從醫(yī)師、患者、環(huán)境三個(gè)角度進(jìn)行闡述。

2.1? 對醫(yī)師的要求

醫(yī)師自身的聽覺和嗅覺應(yīng)處于正常且敏感的狀態(tài)，有助于準(zhǔn)確采集患者異常氣味及聲音。醫(yī)師在與患者進(jìn)行溝通交流時(shí)，應(yīng)盡量使用通俗易懂的語言，語速要慢，音調(diào)適中，有目的條理清晰地進(jìn)行溝通。同時(shí)，醫(yī)師需要具備高度的同情心和責(zé)任感，態(tài)度和藹、耐心細(xì)致、富有親和力。放松的診治氛圍有助于患者身心放松、呼吸規(guī)律、主動(dòng)配合。

2.1.1? 全面仔細(xì)? 一般情況下，聞診與望診、問診、切診同步進(jìn)行。在與患者進(jìn)行言語交流或體格檢查過程中，醫(yī)師需利用自己的感覺器官（鼻或耳）來聽取患者發(fā)出的聲音，嗅患者身體散發(fā)的氣味，并做好記錄。

聽聲音的診察，要求醫(yī)師和患者保證合適的距離，以便于對聲音的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急等變化進(jìn)行準(zhǔn)確診察。嗅氣味的診察，若發(fā)現(xiàn)患者某些部位散發(fā)異常氣味，可要求患者給予適當(dāng)配合，全面仔細(xì)診查，以免出現(xiàn)漏診、誤診。

2.1.2? 聞問結(jié)合? 若發(fā)現(xiàn)患者有異常聲音或氣味時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)結(jié)合問診，通過詢問患者或陪診者以獲取全面完整的信息。望、聞、問、切是從不同角度了解病情和收集臨床資料，診察過程中四診資料可以相互參照、印證、補(bǔ)充，收集臨床資料時(shí)，往往聞診時(shí)需要問診，聞問結(jié)合有助于正確的辨證[10]。

2.2? 對患者的要求

患者在就診前盡量不要進(jìn)行噴香水等干擾聞診的操作?；颊咴诰驮\過程中，應(yīng)積極配合醫(yī)師的要求，以便進(jìn)行更加準(zhǔn)確地聞診。同時(shí)，對于某些特殊聲音和氣味的發(fā)出，患者不得進(jìn)行隱瞞，為醫(yī)師提供真實(shí)有效的信息，方便醫(yī)師做出判斷。

2.3? 對環(huán)境的要求

要?jiǎng)?chuàng)造良好的聞診環(huán)境。聞診應(yīng)當(dāng)在單獨(dú)的診室中進(jìn)行，檢查診室是否通風(fēng)透氣、空氣是否清新、有無異常氣味污染，要盡量避免人多擁擠嘈雜、空氣不流通的情況，室內(nèi)的溫度、濕度、氣壓等以不影響聞診操作為宜[11]。

3 聞診的主要內(nèi)容

3.1? 聽聲音

“氣動(dòng)則有聲，聲異臟器疾”，是聽聲音的原理，聲音的發(fā)出，是氣的運(yùn)動(dòng)通過空腔、管道、器官產(chǎn)生振動(dòng)而形成的，是臟腑功能活動(dòng)正常的表現(xiàn)。當(dāng)臟腑功能失調(diào)時(shí)，聲音也會隨之變化。

3.1.1? 發(fā)聲異常? 聽病變聲音，主要聽辨患者的語聲、鼻鼾、呻吟、驚呼、太息、呵欠等異常聲響，通過患者聲音的變化，分析正氣的盛衰、邪氣的性質(zhì)及病情的輕重[12]。在臨床診病過程中，醫(yī)師需要辨別發(fā)聲的存在與否、聲調(diào)高亢或低沉、聲音的清晰度和是否嘶啞等。

3.1.2? 語言異常? 對于語言的聽辨，若意識清晰的患者，需要判斷其言語表述和回應(yīng)能力是否正常，口齒是否清晰流暢，還要聽辨發(fā)聲的強(qiáng)弱、有力無力，以及是否沉默寡言等。對于意識模糊的患者，應(yīng)判斷其是否具備語言能力、音調(diào)高低以及語言表達(dá)的邏輯性等。

3.1.3? 呼吸異常? 出氣曰呼，吸氣曰吸，一呼一吸，交替進(jìn)行，古稱一息。呼吸與肺腎諸臟、宗氣相關(guān)，故了解呼吸的變化有助于推測五臟及宗氣的虛實(shí)盛衰。聞呼吸是聽呼吸聲的快慢清濁、氣息的強(qiáng)弱粗細(xì)等情況。

3.1.4? 咳嗽異常? 咳嗽是肺氣向上沖擊喉間，氣道受到刺激而發(fā)出的一種聲響。通常，“咳”為有聲無痰，“嗽”為有痰無聲。臨床上可以根據(jù)咳嗽的聲音，咳痰的顏色、質(zhì)地和痰量等變化，以及咳嗽發(fā)作的時(shí)間、病史及兼癥等，鑒別病證的寒熱虛實(shí)性質(zhì)。

3.1.5? 噴嚏異常? 噴嚏指因鼻中發(fā)癢，氣噴于鼻而發(fā)出的聲響。聞診過程中，應(yīng)注意噴嚏的次數(shù)及兼癥。正常人因異物、異味刺激而打噴嚏，為生理現(xiàn)象，不作病態(tài)。

3.1.6? 嘔吐異常? 嘔吐指胃內(nèi)容物上逆，由口中吐出的癥狀，是胃失和降、胃氣上逆的表現(xiàn)。有聲有物為嘔，有物無聲為吐，有聲無物為干嘔。在臨床實(shí)踐當(dāng)中，醫(yī)師需聽辨了解患者嘔聲的強(qiáng)弱及嘔聲頻率。

3.1.7? 呃逆異常? 呃逆即打嗝，指氣從胃中上逆，喉間發(fā)出聲短而頻，呃呃作響的沖擊聲。在臨床實(shí)踐當(dāng)中，醫(yī)師需聽辨了解患者呃聲的強(qiáng)弱及頻率。

3.1.8? 噯氣異常? 噯氣，指氣從胃中上逆出咽喉所發(fā)出的聲音。臨床根據(jù)噯聲的高低強(qiáng)弱和氣味的不同，可判斷虛實(shí)寒熱。臨床中，應(yīng)注意聽辨噯聲大小，聲調(diào)低弱與高亢，噯聲頻率稠密與稀疏。

3.1.9? 腸鳴異常? 腸鳴是指胃腸蠕動(dòng)，轆轆作響的癥狀。生理狀態(tài)下，胃腸腐熟化物，腸自有聲，但這種聲音較為微弱且平緩，通常難以聞及。在臨床診療時(shí)，醫(yī)師重視聽辨患者腸鳴音的強(qiáng)弱及頻率[1]。必要時(shí)醫(yī)師可以使用聽診器檢查腹部，判斷是否有異常的腸鳴聲及其出現(xiàn)的頻率。

3.2? 聽診注意事項(xiàng)

3.2.1? 患者體位適當(dāng)? 在聽診時(shí)患者應(yīng)保持適當(dāng)體位，一般取坐位或臥位，根據(jù)病情和聽診檢查需要選擇體位。

3.2.2? 借助聽診器? 除患者身體發(fā)出的明顯聲音外，醫(yī)師可借助聽診器進(jìn)行聽診。聽診器具有集音作用和濾雜波的作用。醫(yī)師可通過聽患者身體臟腑聲音的特性與變化（如聲音的強(qiáng)弱、間隔時(shí)間、雜音等）來診斷有無病變。

3.2.3? 正確聽診? 患者被聽診部位要充分暴露，切忌隔衣聽診，應(yīng)避免縫隙或摩擦產(chǎn)生附加音。同時(shí)，醫(yī)師在使用聽診器時(shí)，不可用力過度，以免造成患者身體不適。

3.3? 嗅氣味

嗅氣味，主要是通過嗅知患者病體、排出物、病室等異常氣味，以了解病情、診斷疾病的方法[7]。當(dāng)人體患病時(shí)，臟腑氣血受邪氣侵?jǐn)_而發(fā)生功能失調(diào)、代謝紊亂，穢濁排除不利，腐濁之氣由是而生，故可出現(xiàn)官竅、病體、排出物、病室的氣味異常。

3.3.1? 官竅氣味? 嗅官竅氣味主要包括口氣、鼻氣、耳道之氣和男女前后二陰之氣?？跉庵缚谇粌?nèi)出現(xiàn)的異常氣味，臨床中口臭多與口腔不潔、齲齒、便秘或消化不良有關(guān)。鼻出臭氣，稱為鼻臭，多因熱邪或濕熱蘊(yùn)結(jié)所致。臨床中，在嗅辨耳道之氣和二陰之氣時(shí)應(yīng)注意與問診相互結(jié)合。

3.3.2? 病體氣味? 病體產(chǎn)生氣味，主要是由于汗液受濕熱、邪氣熏蒸而產(chǎn)生的特殊氣味，還可由于人身某處生有惡瘡，瘡瘍潰爛流出膿水而散發(fā)臭氣所致。人體患病后，汗液是邪氣外出的途徑，因感受的邪氣不同，所以病體產(chǎn)生的氣味也不一佯，臨床上可根據(jù)病體的氣味，來判斷邪氣的性質(zhì)。

3.3.3? 排出物氣味? 醫(yī)師診病過程中，除直接聞診患者排出物的異常氣味，還可以通過詢問患者或陪護(hù)者以了解痰、涕、二便等排出物的異常氣味，結(jié)合望診綜合判斷分析。

3.3.4? 病室氣味? 病室氣味是由患者身體或其分泌物、排泄物散發(fā)于室內(nèi)所形成。臨床根據(jù)其氣味特點(diǎn)可了解患者所感受的邪氣性質(zhì)和病情的輕重。醫(yī)師在診病時(shí)，應(yīng)注意嗅辨其病室是否有腐臭味、尿臊味、血腥味、爛蘋果味或尸臭味。

3.4? 嗅診注意事項(xiàng)

3.4.1? 正確嗅診? 患者所散發(fā)的氣味大多臭穢難聞，切不可因患者散發(fā)的特殊氣味避而遠(yuǎn)之。部分具有傳染性的氣味，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密防護(hù)，并在指定場所對患者單獨(dú)隔離治療，謹(jǐn)防感染。醫(yī)師與患者在嗅診時(shí)應(yīng)距離適中，不可正對患者或標(biāo)本嗅氣味，必要時(shí)可通過扇動(dòng)雙手將異味移于鼻前。

3.4.2? 嗅診不宜過久? 對患者診病初起，嗅覺最為靈敏，此時(shí)易辨別患者特殊氣味，隨著診療的繼續(xù)，嗅覺逐漸適應(yīng)氣味，故難以判斷異常氣味。

3.4.3? 排除干擾? 醫(yī)師應(yīng)注意避免與疾病所產(chǎn)生的氣味混淆。部分氣味易排除與病變的關(guān)系，如香水、水果等氣味；部分易起干擾作用，影響醫(yī)師的判斷，此時(shí)可通過詢問患者或陪診人員了解具體情況。

4 討論

朱文鋒教授等所制定的《聞診國家標(biāo)準(zhǔn)》，對聞診的術(shù)語、異常語聲、特殊氣味的鑒別等進(jìn)行規(guī)范，可作為中醫(yī)臨床和科學(xué)研究中規(guī)范化聞診的參考，使主觀性較強(qiáng)的聞診有標(biāo)準(zhǔn)可依，為中醫(yī)診療和技能實(shí)訓(xùn)提供可靠的依據(jù)。但傳統(tǒng)中醫(yī)對疾病的聲音、氣味的改變，仍然停留在憑醫(yī)師的主觀聽覺、嗅覺而定，而醫(yī)師由于感官的個(gè)體差異、個(gè)人心理、環(huán)境等各不相同，在聞診應(yīng)用中產(chǎn)生一定的差異，導(dǎo)致聞診在臨床診病過程中逐漸被忽略，被邊緣化[13]。聞診的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化便成為亟待解決的問題。

20世紀(jì)70年代以來，國內(nèi)外許多學(xué)者著手用有關(guān)儀器和技術(shù)對聲音、氣味進(jìn)行研究。如對聲音進(jìn)行容觀定量描記觀察，了解病理聲音的變化；利用氣相色譜技術(shù)對人體口腔呼出的氣味進(jìn)行研究，使中醫(yī)四診客觀化，同時(shí)提高疾病診斷的準(zhǔn)確率，對某些疾病起到了早預(yù)防、早診斷、早治療的作用[14]。目前，對于聞診的客觀化研究，需有效整合多種學(xué)科的技術(shù)和方法，如計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、物理學(xué)等，為聞診的客觀化研究創(chuàng)造可能[15]。20世紀(jì)90年代，海軍裝備論證中心研制了數(shù)字化實(shí)時(shí)聲圖儀，該儀器可以顯示三維聲圖、分析定量等，該技術(shù)居于國內(nèi)領(lǐng)先地位[16]。江娟娟等[17]通過計(jì)算機(jī)聲學(xué)測試系統(tǒng)，為聲診對慢喉喑疾病的證型分型提供客觀指標(biāo)，為中醫(yī)辨證提供參考依據(jù)。

氣味的研究需進(jìn)行定性定量分析，同時(shí)運(yùn)用物理化學(xué)方法及高精密度、高靈敏度分析儀器。目前，主要的技術(shù)與方法有：（1）紅外光譜法；（2）直接頂空分析法；（3）氣相-液相色譜分析法；（4）便攜式口氣測量儀[8]等。20世紀(jì)90年代，出現(xiàn)模擬人工嗅覺的電子鼻，是一種由選擇性的電化學(xué)傳感器陣列以及恰當(dāng)?shù)淖R別方法構(gòu)建的設(shè)備，能夠辨認(rèn)出簡單和復(fù)雜的氣味，并獲得與人的感官評價(jià)相匹配的結(jié)果[18]。林雪娟等[19]采用陣列式氣體傳感器電子鼻對人體口腔呼氣進(jìn)行檢測，不僅能夠準(zhǔn)確識別慢性胃炎患者，還能初步評估慢性胃炎的濕熱證狀況、不同濕熱比例和幽門螺桿菌感染狀況，為中醫(yī)病證診斷和嗅診提供了新方法。杜澤園等[20]發(fā)現(xiàn)，口臭儀的檢出率和操作方法有很大優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用和推廣。中醫(yī)聞診的客觀化研究不局限于上述領(lǐng)域，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科技廣泛地融合，各種橫斷科學(xué)將不斷涌現(xiàn)，因此，對聞診的研究也將更加廣泛、深入地開展，中醫(yī)理論的內(nèi)容也將得到進(jìn)一步豐富。

聞診有著獨(dú)特的診斷方法和理論依據(jù)，與望診、問診、切診共同構(gòu)成中醫(yī)四診。通過對聞診國家標(biāo)準(zhǔn)的解讀，不僅能規(guī)范和指導(dǎo)中醫(yī)臨床人員聞診操作，還能引起醫(yī)師對聞診的重視，使聞診客觀地實(shí)現(xiàn)四診合參，提高臨床診病的準(zhǔn)確率。

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