楊丹紅治療圍絕經(jīng)期女性盆底功能障礙性疾病經(jīng)驗淺析

浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction,FPFD）是指由于盆底支持結(jié)構(gòu)損傷及退化引起各種盆腔器官功能異常的一組疾病。臨床上常導(dǎo)致尿道、陰道、腸道3個方面的癥狀發(fā)生，如壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、糞失禁等[1]。女性至圍絕經(jīng)期，由于雌激素減少、盆底結(jié)構(gòu)退行性改變，常易誘發(fā)盆底功能障礙性疾病[2]。西醫(yī)常采用凱格爾鍛煉和電刺激療法[3]，但因見效慢，病人難以堅持，依從性差進而影響療效。

楊丹紅教授為全國第三批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，曾任浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院針灸教研室副主任、浙江省中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院針灸科副主任，從事中醫(yī)針灸臨床工作三十余年,對針藥結(jié)合治療婦科病癥學驗頗豐。婦科病證往往病程長、病因錯綜復(fù)雜、交結(jié)多變，對這類疑難雜癥，楊師舉輕若重，思辨分明。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺。經(jīng)多年臨床實踐探索，楊師對針灸治療圍絕經(jīng)期女性盆底功能障礙性疾病有獨到之法，并取得良好療效。茲略述導(dǎo)師治療圍絕經(jīng)期女性盆底功能障礙性疾病經(jīng)驗，以飧同道。

1 注重辨病與辨證相結(jié)合

圍絕經(jīng)期女性盆底功能障礙性疾病是一組疾病，在傳統(tǒng)醫(yī)學中并沒有一個統(tǒng)一的病名，楊師認為本病可歸屬于中醫(yī)學“遺溺”“陰挺”“遺矢”等范疇，癥候多端、表現(xiàn)各異，故臨床應(yīng)以整體觀為原則，注重辨病與辨證相結(jié)合。圍絕經(jīng)期盆底諸癥的早期基礎(chǔ)病因是由于孕、產(chǎn)所致，宋代醫(yī)家陳言[4]在《三因極一病證方論》陰脫證治中說：“婦人趣產(chǎn)，勞力努咽太過，致陰下脫，若脫肛狀，及陰下挺出，逼迫腫痛，舉重房勞，皆能發(fā)作，清水續(xù)續(xù)，小便淋露。”指的便是女子因生產(chǎn)時過度用力而導(dǎo)致盆底諸癥。女子或素體虛弱，中氣不足；或產(chǎn)后過勞，耗氣傷中；或產(chǎn)育過多，腎氣虧耗，致產(chǎn)后胞絡(luò)受損難復(fù)，及至七七之年，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，腎氣漸虧，沖任不固，帶脈失約，無力系胞，出現(xiàn)“陰挺”；精血不足，下焦失于溫煦固攝，故致“遺溺”“遺矢”。故楊師認為本病的病因病機主要責之于腎，沖任虛衰、腎虛不固為其根本，腎氣不固、脾虛氣陷、肝失疏泄則為主要臨癥類型。腎居下焦，主封藏，與膀胱相表里，若腎氣不足，則氣化失司，不能固攝，膀胱失約，出現(xiàn)“遺溺”，且腎系胞絡(luò)，腎氣虛則不納氣，升舉無力，致“陰挺”“脫肛”。女子歲至七七，腎氣漸虧，腎陽失于溫煦固攝之職，而愈發(fā)加重上述癥狀。脾腎互為資生，女性圍絕經(jīng)期腎氣虛衰則脾氣不充，亦可致中氣下陷、升舉無力，無力提系盆腔器官組織，亦使二陰約束失責?！端貑枴へ收撈吩疲骸扒瓣幷撸诮钪?。”宗筋相當于韌帶和肌腱功能，維系各器官組織處于正常位置。肝主宗筋，若肝血虛，則筋脈失養(yǎng)，維系胞宮無力，久之也易氣陷而致筋脈失養(yǎng)、提系無力。故圍絕經(jīng)期盆底功能障礙性疾病臨癥需病證結(jié)合、辨明臟腑、探清虛實。

2 辨證施治，分型取穴

楊師研讀經(jīng)典，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學盆底整體理論[5]，認為該病發(fā)病部位雖然各異，臨床表現(xiàn)不盡相同，但癥候所反應(yīng)的基本病因病機主要為腎虛為本、脾腎肝功能失常，故治療有異曲同工之妙?！拔迮K相通，移皆有次”，臨床實踐中單一臟腑病變較為少見，常見到脾腎虧虛，甚或肝脾腎三臟皆病，輕重偏頗，各有不同而已。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，楊師提出本病臨床證型可分為腎氣不固、脾虛氣陷、肝氣郁結(jié)3型。腎氣不固常以“遺溺”諸癥為重，常伴有陽虛之癥，如氣短自汗、倦怠無力、腰膝酸軟、尿后不盡，舌淡、脈細弱；脾虛氣陷常以“陰挺”“脫肛”為主癥，兼見脘腹、肛門墜脹、少氣懶言、易困易乏、舌淡苔白、脈緩弱；肝氣郁結(jié)常見“陰挺”“便秘”等癥，兼見胸脅、小腹脹痛，情志抑郁、性欲減退、便秘、舌紅，脈弦。楊師經(jīng)多年臨床探索，針對臨床諸型提出益腎固氣、健脾舉陷、疏肝理氣三大治則。臨床針穴處方，以“百會、氣海、關(guān)元、中極、維道”為基礎(chǔ)方。百會一穴為各經(jīng)脈氣匯聚之處，可調(diào)節(jié)全身氣機，具有升陽舉陷之功；氣海、關(guān)元、中極屬于任脈上的穴位，為調(diào)理沖任的要穴；維道為足少陽帶脈之會，可調(diào)理沖任、帶脈之氣血，常用于治療陰挺。腎氣不固者治療以固腎縮尿、托氣升陽為原則，配穴取腎俞、命門、足三里，腎俞、命門能補腎益氣，培元固本，且能助膀胱氣化、溫陽利水，足三里可補后天、化生氣血，諸穴共用以取益腎固本之功；脾虛氣陷者治療以補中益氣、升陽舉陷為原則，配穴取脾俞、足三里、天樞，針刺足三里、脾俞可調(diào)理脾胃、補益氣血，天樞穴屬胃經(jīng)穴，為大腸經(jīng)之募穴，循經(jīng)帶脈，可調(diào)暢氣機，諸穴合用以健脾益氣、提氣舉陷；肝氣郁結(jié)者以疏肝解郁、調(diào)暢氣機為原則，配穴取肝俞、太沖，肝俞為肝之背俞穴，可調(diào)理氣血以疏肝理氣，太沖為肝經(jīng)原穴，可調(diào)暢氣機、化滯散結(jié)，諸穴配伍，以奏疏調(diào)肝氣、濡筋提系之效。

3 古法新用，倡用提氣手法

楊師認為氣虛貫穿本病始終，氣足血盈，筋脈得以濡養(yǎng)，能穩(wěn)固內(nèi)臟處于恒定位置，升舉器官有力；反之筋脈松弛，沖任失固，帶脈失約，無力提系盆腔器官組織，形成盆腔器官脫垂等。隨著年齡增加，腎氣漸虧，使氣虛加重，導(dǎo)致氣陷，氣陷則氣虛更甚，惡性循環(huán)使該病發(fā)展不可逆轉(zhuǎn)。綜合本病病性特點，本病病程日久，則更耗氣傷血，而至陰陽氣血兩虛，陽虛易寒，久虛易瘀，久郁易熱，進而產(chǎn)生相應(yīng)的血瘀、濕熱等新的病理因素，病勢復(fù)雜，故認為應(yīng)用益氣提升法調(diào)理氣機以恢復(fù)盆底功能。提氣法是由提插、捻轉(zhuǎn)、提針等法結(jié)合的手法，始見于《針灸聚英》中的“提氣法歌”[6]。《針灸大成》中則記載了具體的操作方法：“提氣法，提針從陰微捻提，冷麻之癥一時除?！盵7]本法能疏導(dǎo)經(jīng)氣，調(diào)理氣機。楊師沿用經(jīng)典手法，并創(chuàng)新手法，在提氣手法的基礎(chǔ)上結(jié)合搓法和現(xiàn)代電針療法，自成一派。具體方法：操作時采用長針透刺，故治療本病時首用三寸長針由兩側(cè)維道穴向中極透刺，繼用搓法將針向內(nèi)捻緊，再向外抽提數(shù)次至針得氣，然后用韓式治療儀分別跨接雙側(cè)維道穴、中極穴上，采用疏密波，頻率2/100Hz，強度以患者接受為度，時間30min，隔日1次，1周3次，10次為1療程。臨床在辨證用穴基礎(chǔ)上，再結(jié)合本手法治療圍絕經(jīng)期盆底功能障礙性疾病，每獲良效。

4 病案舉偶

患者，女，55歲，2017年12月22號初診。主訴：不自主漏尿伴下腹墜脹1年余?，F(xiàn)病史：患者1年余前勞累后出現(xiàn)不自主漏尿，咳嗽或用力時多發(fā)，同時伴有下腹部墜脹，未予重視，1年余來反復(fù)發(fā)作。患者經(jīng)陰道分娩產(chǎn)有2女，自產(chǎn)后常感腰酸、易乏，既往月經(jīng)量少，周期規(guī)律，絕經(jīng)以來（53歲）夜尿增多，平素大便溏，每日一行，納差，寐尚可，舌淡苔白，邊有齒痕，脈沉細。婦科檢查：陰道前壁輕度膨出，宮頸距處女膜緣約2cm，壓力誘發(fā)試驗陽性，PFDI-20盆底功能障礙影響量表66.7分。中醫(yī)診斷：遺溺（脾腎兩虛）；西醫(yī)診斷：壓力性尿失禁，陰道前壁輕度膨出。治療以針灸為主，主穴：氣海、關(guān)元、中極、維道、百會，配穴：腎俞、脾俞、命門、會陽、足三里、天樞。患者仰臥位取維道穴向中極透刺，用搓法將針向內(nèi)捻緊，再向外抽提至得氣，余穴位平補平瀉后留針，以電針疏密波、頻率2/100Hz接雙側(cè)維道、中極，時間30min，后使患者俯臥位針脾俞、命門、會陽、腎俞，灸雙側(cè)腎俞各1壯，隔日1次，1周3次。

2018年1月5日就診。自訴漏尿次數(shù)較前明顯減少，下腹墜脹減輕，平素乏力、腰酸好轉(zhuǎn)。

2018年1月19日就診。訴近日僅在用力咳嗽及運動時有少量漏尿，下腹偶有墜脹感，胃納可，夜尿次數(shù)減少，至多1次。

連續(xù)治療3月，2018年3月16日就診。訴無再發(fā)不自主漏尿，無下腹部墜脹感，壓力誘發(fā)試驗陰性，陰道前壁膨出部位回升，宮頸距處女膜緣大于4cm，PFDI-20評分16.7分。后患者繼續(xù)鞏固治療1月，情況穩(wěn)定。3月后電話隨訪，訴未再次復(fù)發(fā)。

按：楊師從整體辨證的角度分析，認為該患者為脾腎兩虛之證。平素脾氣虛弱，至圍絕經(jīng)期腎氣漸虧，致腎陽失于溫煦固攝、中氣下陷無力升舉，故兼有遺溺、小腹墜脹、便溏等癥。針灸治以益腎固氣、健脾舉陷為原則，主穴選取氣海、關(guān)元、中極等任脈穴位補益元氣、調(diào)理沖任，維道調(diào)理帶脈、沖任之氣血，百會調(diào)節(jié)全身氣機?？紤]該患者素體脾虛、腎陽不足，故取脾俞、足三里、天樞健脾舉陷，腎俞、命門、會陽溫陽利水，同時灸雙側(cè)腎俞各一壯手法上予提氣法加穴位透刺，強調(diào)升提患者脾腎之氣機。同時配合電針療法加強刺激，達到升陽舉陷之功?；颊呓?jīng)治療3月后病情穩(wěn)定，且電話隨訪并未復(fù)發(fā)，遠期療效可。

5 小結(jié)

圍絕經(jīng)期女性盆底功能障礙性疾病由于盆底結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，常導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多樣，往往合并出現(xiàn)。楊丹紅教授鉆研古籍針刺之法，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，對該病的病因病機進行分析歸納，認為應(yīng)將盆底看做一個整體，雖發(fā)病部位不同，但對于遺溺、陰挺等癥的共同發(fā)生，應(yīng)從整體辨治。根據(jù)本病病因病機將其臨床證型歸納為腎氣不固、脾虛氣陷、肝氣郁結(jié)3類，認為氣虛貫穿疾病始終，注重補氣、理氣之法，故提出益腎固氣、健脾舉陷、疏肝理氣三大治則，針刺手法以提氣法為主要針刺手法，結(jié)合穴位透刺加大刺激面和刺激深度，同時配用現(xiàn)代電針療法加強刺激強度，從而達到升提、止遺的效果。楊丹紅教授治學嚴謹、善于思辨，對于圍絕經(jīng)期女性盆底功能障礙性疾病的復(fù)雜臨床表現(xiàn)認識全面，辨證精準，組方配穴合理、手法針對性強，其經(jīng)驗在臨床上行之有效，值得進行推廣。