顧錫鎮(zhèn)教授辨證治療失眠經(jīng)驗研究

張若怡顧錫鎮(zhèn)

1.南通市中醫(yī)院 江蘇，南通 226001 2.江蘇省中醫(yī)院

隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，失眠已經(jīng)逐漸成為神經(jīng)內科門診的常見疾病。焦慮、抑郁等情緒狀態(tài)的持續(xù)與失眠互成因果，互相加重病情[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學對于失眠的治療以苯二氮卓類及新型非苯二氮卓類藥物為主，對于有情緒障礙的患者常輔以抗焦慮、抗抑郁藥物，此類藥物不良反應較為明顯，且在實際臨床應用中藥物依賴及停藥反跳的情況較為普遍。中醫(yī)藥治療失眠具有獨特的療效，且具有不良反應小、無明顯藥物依賴及停藥反跳等特點。顧錫鎮(zhèn)教授是江蘇省中醫(yī)院腦病中心主任中醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學碩士生導師，從事中醫(yī)腦病臨床工作30余年，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授。顧師對于失眠的診治有著豐富的臨床經(jīng)驗，療效甚佳。筆者有幸跟師隨診，聆聽教誨，受益匪淺，今將顧師治療失眠的經(jīng)驗作一總結。

1 病因病機

失眠的主要臨床表現(xiàn)為寐而不酣、時寐時醒，或醒后難以再寐，嚴重者徹夜難眠、輾轉反側，屬祖國醫(yī)學“不寐”范疇，其基本病機為陽盛陰衰、陰陽失交。不寐病因多為情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調、久病體虛等，顧師認為現(xiàn)代社會患者多因情志不遂為誘因，以肝郁為首變，因個體差異次生肝火、痰熱、瘀熱等變證；而虛證多因患者憂思傷脾而致心脾兩虛。顧師認為本病病位在腦竅，與肝、脾、心關系密切。肝主疏泄，調暢氣機，若情志不遂，惱怒傷肝，則肝失疏泄，氣機郁滯，清陽不升，濁陰難降，陰陽失交，發(fā)為不寐。肝郁日久，郁木生火，則上擾心神；肝郁乘脾，克傷中焦，脾虛生痰，痰困化熱，則內擾心神；肝郁氣滯，氣滯則血行不暢，日久血窒成瘀，與熱搏結，瘀熱內結，則心神難安?？傊幻卤孀C分虛實兩端，實證以肝氣郁結證、肝郁化火證、痰熱內擾證及瘀熱證為主；虛證以心脾兩虛證為主。

2 辨治經(jīng)驗

顧師認為失眠的治療應該以西醫(yī)辨病結合中醫(yī)辨證為主，強調辨證準確對于治療的重要性。臨證之時，需辨明虛實?？梢栽诒孀C的基礎上，開發(fā)中藥使用的新方式，如藥枕、泡腳（熏藥）等，對于不寐病的治療常能起到良好的輔助效果。

2.1 肝氣郁結證 表現(xiàn)為入睡困難或早醒，素有情志不舒，或有脅肋部疼痛，大便溏結不調，食后腹痛，痛即泄瀉，瀉后痛減，舌淡紅苔白，脈弦。治療以疏肝解郁、重鎮(zhèn)安神為主，方用柴胡疏肝散加龍骨牡蠣散加減。柴胡疏肝散中多加入合歡花、合歡皮以疏肝解郁、養(yǎng)血安神。臨床有合歡皮導致肝損害的報道，因此用量應控制在15g左右，而且不宜長期、大量服用，在臨床應用中應注意定期檢查肝功能以備不虞。此外，治療此類失眠應注意重鎮(zhèn)藥物的使用，并結合現(xiàn)代藥理學研究結果進行組合配對，如龍骨加牡蠣可鎮(zhèn)靜安神，天麻加青礞石可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性等，一般至少使用三種重鎮(zhèn)安神藥物如煅/生龍骨、煅/生牡蠣、青礞石等。龍骨與牡蠣為一藥對，徐靈胎謂龍骨得純陽之氣而生，張錫純謂牡蠣乃海中水氣而成。鄭欽安謂龍骨是一陽藥，牡蠣是一陰藥，二者共同起交合陰陽之功。此二藥用量宜偏大，一般30g起用，最多可用至120g左右。此外，顧師認為生龍牡和煅龍牡的區(qū)別在于煅龍牡有收斂固澀作用，對于一些白帶較多的女性較為合適。而對于納差飲食不佳的患者，可加用生麥芽30g，一則可以消食化積，二則可以疏肝理氣。

驗案：李某，女，35歲，2017年7月17日初診。主訴：入睡困難半年。患者今年年初因家事情緒不佳，近半年來入睡困難，多夢，白天疲勞感明顯，感頭部昏沉，乏力。近日鼻炎發(fā)作，鼻塞流涕，納食不佳，二便尚可，舌淡紅，苔薄白，脈細。7月4日月經(jīng)來潮，月經(jīng)不暢，量少，色暗。西醫(yī)診斷：失眠癥；中醫(yī)診斷：不寐病（肝氣郁結證）。處方擬柴胡疏肝散合龍骨牡蠣散加減，具體方藥：醋柴胡6g，生龍骨30g，生牡蠣30g，荊芥 10g，防風 10g，丹參 30g，茯神 30g，青礞石 30g，酸棗仁 30g，烏藥 10g，香附 10g，當歸 10g，川芎 10g，天麻10g。共14劑，常法煎服。

2017年8月1日二診。上方服后，入睡困難已基本消失，夢多仍存，予前方守法加減續(xù)進兩月，諸證皆消。

按：本例患者有明顯的情志因素作為誘因，情志不遂，肝失疏泄，氣機郁滯，陰陽難調，出現(xiàn)失眠，證屬肝氣郁結證。患者月經(jīng)不暢，量少，故處方中以醋柴胡、香附疏肝解郁，同時兼有調理月經(jīng)的功效；患者入睡困難，故予生龍骨、生牡蠣、青礞石、天麻潛鎮(zhèn)心神、平肝抑陽；患者月經(jīng)不調，另予烏藥溫經(jīng)暖宮，當歸、川芎、丹參行氣活血、養(yǎng)血和血。近期患者鼻炎發(fā)作，結合舌苔脈象，稍有寒象，予荊芥、防風散寒通竅。此例患者收效較快，與其病程不久、證型單純、無明顯變證不無關系。

2.2 肝郁化火證 表現(xiàn)為入睡困難或早醒，胸脅或少腹脹悶竄疼，急躁易怒，頭暈脹疼，面紅目赤，口苦，咽干，婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調，痛經(jīng)，甚則出現(xiàn)閉經(jīng)。治療以清肝瀉火、重鎮(zhèn)安神為主，方用丹梔逍遙散加減。本方中焦山梔的用量應該注意控制，患者如有大便稀溏，用量宜控制在3～6g。此外對于生梔子與焦梔子的區(qū)別，顧師認為生梔子長于入氣分，可清三焦氣分之熱；而焦梔子則入血分，善清血分之熱。肝為血臟，肝火多因肝血、肝陰不足為本，肝氣郁結為標，所以臨床中多用入血分之焦山梔清肝中血分之火。

驗案：姜某，女，40歲，2018年6月20日初診。主訴：失眠5年。5年前患者因生活不順開始出現(xiàn)入睡困難，間斷服用“安定”，停藥后失眠反復，嚴重時輾轉反側，徹夜難眠，自訴痛經(jīng)、咽干、口苦。家人訴其近幾年來脾氣漸暴躁，納食可，大便干結，兩日一行，小便調，舌紅，苔薄黃，脈弦細數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠癥；中醫(yī)診斷：不寐病（肝郁化火證）。處方擬丹梔逍遙散加減，具體方藥：丹皮10g，生梔子10g，醋柴胡6g，香附10g，煅龍骨 30g，煅牡蠣 30g，黃芩 6g，黃連 3g，郁金10g，遠志 6g，青礞石 30g，珍珠母 30g，炙甘草 3g。共14劑，常法煎服。

2018年7月4日二診。訴睡眠困難已減輕，守原方，續(xù)進一月。

2018年8月3日三診。訴入睡時間大概在半小時左右，家人訴其近半月來未發(fā)脾氣，舌淡紅，苔薄白，脈弦。予上方減黃連、黃芩，續(xù)進一月，收效停藥。

按：本案患者屬肝氣郁結，日久化火，上擾心神，而出現(xiàn)入睡困難、脾氣暴躁，選方丹梔逍遙散加減，方中丹皮、梔子、黃連、黃芩清熱瀉火，醋柴胡、香附疏肝解郁，煅龍骨、煅牡蠣收斂重鎮(zhèn)，青礞石、珍珠母重鎮(zhèn)安神，郁金、遠志清心安神，炙甘草調和諸藥。三診中基本方藥未作大的改動，三診時患者火象已退，舌苔脈象都已改善，因此去黃連、黃芩，避免過涼傷正、傷胃。前后治療兩個多月，患者的癥狀基本得到控制，且后續(xù)回訪中停藥后沒有出現(xiàn)癥情反復，這也體現(xiàn)出中醫(yī)藥在失眠治療方面具有顯著優(yōu)于西藥的特點，即停藥反跳不明顯。

2.3 痰熱內擾證 表現(xiàn)為入睡困難，胸脘痞悶，嘔惡吐痰，驚悸不安，口苦心煩，頭痛，性情急躁，言語雜亂，反復夢魘，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或弦滑數(shù)。治療以清熱化痰、重鎮(zhèn)安神為主，方用菖蒲郁金湯及黃連溫膽湯為主加減。顧師認為天竺黃清熱化痰之效尤佳，因此在治療痰熱內擾證中多用此藥。加減用藥中，以夏枯草和姜半夏為一藥對，《冷廬醫(yī)話》引《醫(yī)學秘旨》曰：“余嘗治一人患不睡，心腎兼補之藥，遍嘗不效。診其脈，知為陰陽違和，二氣不交。以半夏夏枯草二味濃煎。蓋半夏得陰而生，夏枯草得至陽而長，是陰陽配合之妙也。”[2]姜半夏主要有兩個作用：一則清熱化痰，二則安神助眠。需要說明的是，半夏治療失眠的時候需加大劑量用至30g左右，小劑量半夏則長于化痰而沒有安神作用。痰熱證的產生除因脾胃氣虛引起痰濕內蘊外，結合失眠患者多有情緒原因，故仍需從肝論治。肝火內擾引動內蘊之痰濕，終成痰火，此類患者多有夢魘之狀，因此在治療上需清脾痰與清肝火并重，夏枯草功專清肝火，故而常用。

驗案：陳某，男，64歲，2017年1月6日初診。主訴：失眠多夢1周。患者1周前出現(xiàn)失眠，反復噩夢易醒，近日受涼有咳嗽咳痰，納食可，小便頻數(shù)，夜間明顯，每晚4～5次，大便可，舌暗，苔薄膩。西醫(yī)診斷：失眠癥；中醫(yī)診斷：不寐?。ㄌ禑醿葦_證）。處方擬菖蒲郁金湯加減，具體方藥：丹皮10g，丹參30g，茯神30g，炒酸棗仁30g，烏藥 10g，山藥30g，益智仁10g，九節(jié)菖蒲 6g，郁金 10g，遠志 6g，青礞石 30g，浙貝母 16g，黃芩6g，生甘草3g。共14劑，常法煎服。

2017年1月20日二診。上藥服后，患者咳嗽咳痰癥狀明顯好轉，噩夢減少，小便仍頻數(shù)，舌暗，苔薄。輔助檢查：胸部X線攝片：1.主動脈粥樣硬化；2.左下肺鈣化點。腹部B超：肝囊腫。處方：原方去浙貝母、黃芩，加貓爪草 20g、荔枝核15g、炙鱉甲 20g、黃柏6g。共14劑，常法煎服。

2017年2月3日三診。進藥1個月余，患者多夢易醒癥狀改善，但仍小便頻數(shù)，影響睡眠，每夜7～8次，舌暗，苔薄膩，邊有齒印。處方：原方改九節(jié)菖蒲為10g，遠志亦為10g，青礞石改為45g，貓爪草改為30g，加磁石30g。上方略增損，患者服藥4月余，睡眠情況明顯好轉，無噩夢，小便每夜1～2次。

按：此案患者心虛膽怯、痰熱內擾，而證見不寐，多噩夢，易于驚醒，故予丹皮、丹參清心除煩，茯神、遠志、九節(jié)菖蒲、青礞石化痰寧心、鎮(zhèn)驚安神，兼以酸棗仁寧心安神。加之患者老年男性，《經(jīng)》云“年四十而陰氣自半”，腎陽虛，氣化失職，腎氣不固，膀胱失約，而夜尿頻多，予烏藥、益智仁、山藥（縮泉丸）溫腎補氣固精?；颊呓沼型飧邪Y狀，加以黃芩、浙貝母清熱化痰止咳。二診患者噩夢減少，睡眠改善，外感自除，但夜尿仍頻，影響睡眠。輔助檢查結果示：左下肺鈣化灶；肝囊腫。故去浙貝母、黃芩，加黃柏、貓爪草、荔枝核、炙鱉甲清熱化痰、軟堅散結，黃柏治療部位偏下焦，清腎中虛火。三診時，患者噩夢繁多癥狀已明顯好轉，但是因老年男性，腎陽虛日久，夜尿頻未見好轉，睡眠仍受影響，觀舌苔較前厚膩，舌胖有齒印，水濕內盛，加大九節(jié)菖蒲、遠志、青礞石的劑量以加強化痰安神定志之效?；颊呃^續(xù)在門診服藥，四月后諸證皆消。

2.4 瘀熱證 表現(xiàn)為入睡困難，時有發(fā)熱，口渴喜飲，眼眶凹陷，小便短黃，大便干結，舌紅絳苔黃或舌中可見裂紋，脈澀。治療以涼血化瘀、重鎮(zhèn)安神為主，方以犀角地黃湯加減運用。方中常用水牛角、生地、山梔子、赤芍、丹皮等，顧師認為長期失眠的患者，病程長，“久病必瘀”，故而多可以從“瘀熱”論治，瘀血不去，則寐終難安[3]，因此常配以活血化瘀之品，如桃仁、紅花、沒藥等，使氣血調和、心神得養(yǎng)，則寐可安。

驗案：張某，男，60歲，2018年5月20日初診。主訴：失眠半年?；颊呓肽陙砣胨щy，多夢早醒，手足心熱，出汗后發(fā)冷。20多年前有左側頰部外傷史，行頭顱MR未見異常，納食可，小便調，大便三四日一行，質硬，舌暗紅，苔薄白，脈澀。西醫(yī)診斷：失眠癥；中醫(yī)診斷：不寐?。鰺嶙C）。處方擬犀角地黃湯加減，具體方藥：水牛角片 15g，赤芍 30g，白芍30g，黃柏6g，百合 10g，茯神 30g，酸棗仁 20g，青礞石 30g，生甘草 3g，丹皮 10g，丹參 30g，川牛膝 10g，懷牛膝 10g，桃仁10g，紅花10g，珍珠母30g。共14劑，常法煎服。

2018年6月3日二診。患者訴服藥7劑時入睡困難有顯著緩解，服藥14劑后已能迅速入睡，但多夢早醒仍存，大便兩日一行，較前質軟，舌脈同前。處方：原方加生地黃30g，百合增至30g。共14劑，常法煎服。上方略增損，服藥兩月余，多夢早醒消失，諸證皆消。

按：本例患者證屬瘀熱內擾心神，上犯腦竅，出現(xiàn)失眠、夢多、汗多等癥狀?；颊叨嗄昵坝蓄^部外傷史，雖行頭顱MRI顯示未傷及腦實質，但在中醫(yī)認為外傷致瘀，此為患者之病根，伏于體內多年，患者年歲漸長，腎中陰氣漸虧，虛火內生，與瘀搏結，形成瘀熱，既是病理因素，又是病機證素，因此擬方犀角地黃湯加減以涼血化瘀、重鎮(zhèn)安神。方中水牛角片代犀角，芍藥、丹皮、丹參、桃仁、紅花涼血散瘀，百合、茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神，青礞石、珍珠母重鎮(zhèn)安神，黃柏、川懷牛膝引藥下行歸于腎中，生甘草調和諸藥。二診時患者入睡困難情況已大為好轉，仍有早醒夢多，此為虛證表現(xiàn)，仍需進一步補養(yǎng)心神，故加生地黃30g，百合加量，形成藥對，補養(yǎng)氣血、安神養(yǎng)心，同時加強潤腸通便，進一步改善患者的便秘。在門診守方續(xù)進兩月后已無失眠癥狀?！梆鰺帷辈C由國醫(yī)大師周仲瑛教授首次提出[4-5]，是指血瘀和血熱兩類復雜證候相互搏結，膠結和合，互為因果所致的病機證素，現(xiàn)已廣泛運用于內科疑難病癥的治療中。顧師創(chuàng)造性地將“瘀熱”病機證素引入失眠，尤其是難治性失眠的治療中，以涼血化瘀為治療根本，輔以重鎮(zhèn)安神法，收效甚佳。

2.5 心脾兩虛證 表現(xiàn)為早醒為多，心悸怔忡，失眠多夢，眩暈健忘，面色萎黃，食欲不振，腹脹便溏，神倦乏力，或皮下出血，婦女月經(jīng)量少色淡，淋漓不盡等，舌質淡嫩，脈細弱。治療以養(yǎng)心安神為主，方用百合地黃湯合甘麥大棗湯加減。百合地黃湯中，百合與地黃為一藥對，可養(yǎng)氣血、安心神。地黃分熟地、生地，如患者舌質較淡，予熟地養(yǎng)血填精，加強補益作用；如患者有便秘，予生地潤腸通便，且用量宜稍大，一般從15g開始用，最多可用至60g左右。無特殊情況下百合、地黃均從10g起用，視患者服藥后情況稍作加減，一般加至20g左右。甘麥大棗湯對于治療失眠單用效果一般，須配伍應用他藥以增強療效。此方中小麥有淮小麥和浮小麥之分，淮小麥即陳小麥，較為飽滿，偏于養(yǎng)心安神，適用于無出汗情況的患者；浮小麥即癟小麥，偏于固表止汗，對于失眠盜汗的患者浮小麥較為合適，臨床中應根據(jù)患者的癥狀加以細分運用。

驗案：王某，女，35歲，2016年9月14日初診。主訴：失眠8年?；颊?年前因工作不順出現(xiàn)情緒低落，入睡困難，在南京市腦科醫(yī)院診斷為“抑郁癥”，2010年開始規(guī)律服用“扎來普隆片、佐匹克隆、度洛西汀”等藥物治療，效果不佳，現(xiàn)每晚大約能睡3h，易醒，寐不酣，納食不香，大便干結，數(shù)日一行，尿頻澀痛，舌淡，苔薄白，脈細。輔助檢查：尿常規(guī)：紅細胞計數(shù)25個/μL，白細胞計數(shù) 125個/μL。西醫(yī)診斷：失眠癥；中醫(yī)診斷：不寐?。ㄐ钠商撟C）。處方擬百合地黃湯加減，具體方藥：生地黃 10g，百合10g，淮小麥30g，丹參 30g，天麻 10g，青礞石 30g，醋柴胡 6g，煅龍骨 30g，煅牡蠣 30g，黃連 3g，黃柏 6g，丹皮 10g，焦山梔 6g，生甘草 3g，茯神 30g，酸棗仁 30g，大薊 15g，小薊 15g。共14劑，常法煎服。

2016年9月28日二診。訴失眠癥狀較前有好轉，夜間可睡5h左右，復查尿常規(guī)正常，小便調，大便兩日一行，質偏干，舌脈同前。此次月經(jīng)9月26日來潮。處方：原方去黃連、黃柏、大薊、小薊，加桃仁10g、紅花10g。共14劑，常法煎服。

2016年10月12日三診。訴失眠已基本緩解，每晚可睡6～7h，抑郁狀態(tài)明顯好轉，納食香，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈和。處方：原方去桃仁、紅花，加當歸10g，續(xù)進30劑，鞏固療效，調養(yǎng)體質。

按：此案為女性患者，起因為情志不調，肝郁氣滯，病情遷延數(shù)年，逐漸耗傷心脾，結合舌脈可見氣血兩虛之證，故予生地黃（兼顧潤腸通便）、百合、淮小麥、生甘草、茯神補養(yǎng)心脾、養(yǎng)血安神，醋柴胡疏肝解郁，丹參清心活血，患者主要表現(xiàn)為睡眠深度及時間不足，早醒，予天麻、青礞石、煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，加深睡眠深度，延長睡眠時間，患者近日有尿路感染癥狀，予大、小薊配合黃連、黃柏清熱涼血止淋，而酸棗仁除了有養(yǎng)心安神助眠的作用，還可以潤腸通便。前后三診中的加減用藥中體現(xiàn)了顧師顧護女性月經(jīng)周期的特點。在多年的臨床實踐中，顧師根據(jù)夏桂成教授提出的“調周療法”[6]進行分期治療，根據(jù)月經(jīng)周期的陰陽消長、轉化的特點，因勢施治，總結了育齡期女性失眠的特點，歸納為經(jīng)前疏肝、經(jīng)期和血活血、經(jīng)后養(yǎng)血的治療法則，臨床每每加減收效。此案患者初診在經(jīng)前，予醋柴胡疏肝；二診在經(jīng)期，予桃仁、紅花活血；三診在經(jīng)后，予當歸養(yǎng)血。

3 結語

顧師認為失眠辨證實多虛少，強調本病以重鎮(zhèn)安神和養(yǎng)心安神為大法，輔以疏肝、清火、化痰、祛瘀等，臨床效果顯著，值得借鑒。顧師還創(chuàng)造性地將“瘀熱”病機及育齡期婦女“調周療法”運用到失眠治療中，對于難治性失眠及育齡期女性失眠頗有佳效。顧師指出，失眠的治療是一個漫長的過程，作為醫(yī)生要有信心治療，更要鼓勵患者堅持服藥，完整的療程對于失眠的治療至關重要。在實際臨床過程中，復診時應注意詢問患者服藥后效果，以推測辨證是否準確，如辨證準確，則需守方守法，等待量變引起質變；如辨證有差，則應及時改變思路及方藥，切不可固守。