舒琦瑾教授肺癌證治述要

程志舒琦瑾

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

由于人口老齡化等諸多因素的影響，惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率均呈上升態(tài)勢(shì)，目前仍然是危害全球人類(lèi)生命健康和社會(huì)發(fā)展的重要疾病之一[1]。隨著中醫(yī)藥腫瘤研究的不斷深入，綜合治療和個(gè)體化治療已經(jīng)成為腫瘤治療的主要趨勢(shì)，其中整體觀念、辨證論治、三因制宜等中醫(yī)特色的治療觀念在腫瘤治療過(guò)程中得到了充分的體現(xiàn)[2]。舒琦瑾教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科主任中醫(yī)師，師承國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)吳良村教授。舒師從醫(yī)二十余載，長(zhǎng)期從事腫瘤臨床診治與科研，對(duì)腫瘤尤其是肺癌的診治頗具心得。筆者有幸侍診側(cè)旁，耳濡目染，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)舒師治療肺癌經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

肺癌大致歸屬于中醫(yī)“肺積”“息賁”的范疇。古代醫(yī)家認(rèn)為外邪入侵，留滯經(jīng)絡(luò)就會(huì)導(dǎo)致瘤病發(fā)生?！鹅`樞·九針論》曰：“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也?！笔鎺熣J(rèn)為，肺癌的病因關(guān)乎六淫邪氣，隱藏、潛伏的“四時(shí)邪氣”在其積累到一定程度時(shí)，伏邪自發(fā)；內(nèi)有六郁滯而不暢，內(nèi)傷為病，多由于氣、血、痰、火、濕、食六郁發(fā)生，阻滯于中焦，繼而全身氣機(jī)不暢，氣血不和，積聚而生。本虛標(biāo)實(shí)是肺癌的病機(jī)共識(shí)，本虛主要責(zé)之肺脾，主因?yàn)闅怅巸商?，且貫穿于肺癌的始終，為肺癌發(fā)病之根本。

1.1 本虛 肺癌本虛以氣陰兩虛為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為嬌臟，位居華蓋，喜潤(rùn)惡燥。肺臟嬌嫩易損，病邪很容易入肺。肺癌發(fā)生由于伏氣日久，就外感發(fā)病而言，肺在天為燥，在地為金，肺金易傷燥劫陰；而邪氣深伏日久大都有化熱傾向，伏氣致病以熱為多，熱病最易劫奪肺陰?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷于暑，秋為痎瘧；秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥；冬傷于寒，春必溫病?！闭f(shuō)明伏藏下來(lái)的四時(shí)邪氣不一定都是溫邪，卻能轉(zhuǎn)化為溫邪。所以外感時(shí)邪，肺陰虛最為常見(jiàn)。而內(nèi)傷為病，多由于氣、血、痰、火、濕、食六郁發(fā)生，郁者滯而不通，氣機(jī)不暢，傳化失常，升降失司，陽(yáng)氣怫郁。正如朱丹溪[3]所言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生。一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁?！笔鎺熞詾椋l(fā)于伏氣，化為溫病；或內(nèi)傷于郁結(jié)，郁而化火，皆可以損傷肺陰。肺在臟屬陰，陰液是肺氣生成的重要源泉，也是維持人體生理活動(dòng)的重要物質(zhì)。當(dāng)陰液不足、排泄過(guò)多或輸布、運(yùn)行障礙時(shí)，抗病能力下降，則會(huì)導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。

肺陰不足，肺氣久虛，影響氣的生成，而致全身氣虛，所謂“子盜母氣”；而脾亦無(wú)法獨(dú)善其身，肺失宣降，水津停聚，最終影響脾的水液運(yùn)化功能。《素問(wèn)·五藏生成》言：“諸氣者皆屬于肺?！狈螢闅庵鳎e于胸中之氣，具有統(tǒng)攝全身生理功能的作用，此肺臟受損，則人一身之氣受損，必然延及于脾。《醫(yī)學(xué)入門(mén)·積聚門(mén)》載：“五積六聚皆屬脾?！盵4]皆由于脾氣無(wú)力，聚而成積。又脾胃居中，脾氣宜升，胃氣宜降，脾為氣血生化之源，若氣虛不行，則中焦無(wú)力。中焦為氣機(jī)升降樞紐，一身之氣賴于臟腑、環(huán)于周身，則肺宣降不利，通而不暢或阻于局部，則積而聚之。土生金，土旺則金安，脾主運(yùn)化，散津于肺，肺的功能依靠脾的健運(yùn)，脾土不行，肺本虛更甚。只有一身之氣充足，全身臟腑功能正常，才能不受癌邪侵犯。

1.2 標(biāo)實(shí) 肺癌之標(biāo)實(shí)以熱毒為甚，熱毒是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一?！夺t(yī)宗金鑒》云：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻塞氣血凝?！盵5]蓋因陰液不足，或六郁化火，久郁熱熾，爍腐肺葉，最終出現(xiàn)熱毒郁結(jié)，化生癌毒。何立麗[6]總結(jié)了孫桂芝教授治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)，孫教授認(rèn)為肺癌本質(zhì)屬于熱毒。舒師以為，肺癌病機(jī)以熱毒為害，其本質(zhì)主要在于肺臟失于陰液濡養(yǎng)，或宗氣不利，邪毒自外而侵或自內(nèi)而生，蘊(yùn)而化熱，最終導(dǎo)致氣血津液凝結(jié)而成肺積。腫瘤患者多易出現(xiàn)燥熱、口干等癥狀，長(zhǎng)期蘊(yùn)積，化熱傷陰，在肺系疾病表現(xiàn)尤其明顯。

2 治則治法

2.1 養(yǎng)陰益肺，治癌基本 肺陰虧虛貫穿肺癌發(fā)病始終，為肺癌發(fā)病之根本。肺在五臟屬陰，燥火屬陽(yáng)，腫瘤本虛明顯，養(yǎng)陰解毒在肺癌治療中作用尤為重要。即使肺陰不虛，也應(yīng)該固護(hù)肺陰，著眼于根本，防患于未然。

舒師認(rèn)為，治療時(shí)養(yǎng)陰不應(yīng)滋生痰濕，故以新加沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方，滋陰養(yǎng)肺而不戀邪，清熱化痰而不傷正。該方為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)吳良村教授據(jù)《溫病條辨·卷一》中沙參麥冬湯[7]化裁而來(lái)，原方沙參、麥冬清養(yǎng)肺胃，玉竹、花粉生津解渴，生扁豆、生甘草益氣培中、甘緩和胃，配以桑葉清宣燥熱、生津潤(rùn)燥。舒師認(rèn)為，江南多雨濕潤(rùn)，患者易感濕邪，致使氣機(jī)不暢，陰液不布，故在該方中去清宣除燥之品，改為薏苡仁、豬苓、茯苓等化濕藥，養(yǎng)陰不生濕，標(biāo)本兼顧。一項(xiàng)關(guān)于沙參麥冬湯治療非小細(xì)胞腫瘤的Meta分析提示，沙參麥冬湯具有抗炎、抗腫瘤和促進(jìn)免疫等藥理作用；北沙參、麥冬可以促進(jìn)人體激素分泌，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞的吞噬功能和NK細(xì)胞活性，從而抑制腫瘤的發(fā)生[8]。舒師臨證時(shí)常建議患者多食用涼潤(rùn)之品，其性與肺相合，肺臟可安。

養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，舒師認(rèn)為肺癌治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，對(duì)于陰虛蘊(yùn)熱成毒者，輔以清熱解毒散結(jié)之法，酌加白花蛇舌草、蛇六谷清熱解毒，夏枯草、連翹散結(jié)解毒[9]；對(duì)于濕熱蘊(yùn)結(jié)者，舒師化裁三仁湯，在臨床應(yīng)用中，可改善肺癌患者胸悶的癥狀，收效明顯[10]。

2.2 益氣健脾，培土生金 舒師承于經(jīng)驗(yàn)，以為脾胃為后天之本，不重脾胃，則礙脾生濕，反為其害，助生癌痞，且無(wú)益正氣起復(fù)，而健脾和中利于暢達(dá)中焦，和則邪滯可祛。

舒師在臨床治療肺癌氣虛證時(shí)，?；盟木訙越∑⒁鏆?。四君子湯源于宋代《太平惠民和劑局方》[11]，由人參、白術(shù)、茯苓和炙甘草組成，脾虛胃弱為其主證。研究表明，四君子湯能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利于食物消化與吸收[12]。另有研究顯示，四君子湯加減可抑制巨噬細(xì)胞向M2型分化，減少小鼠腫瘤細(xì)胞的原位生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[13]。而在臨床實(shí)踐中，舒師常易人參為黃芪，因人參性溫，助補(bǔ)陽(yáng)氣，補(bǔ)氣之余，不利于肺陰，且價(jià)格昂貴，如《湯液本草》載：“人參味既甘溫，調(diào)中益氣，即補(bǔ)肺之陽(yáng)，泄肺之陰也，若便言補(bǔ)肺，而不論陰陽(yáng)寒熱，氣不足則誤矣?！盵14]研究證實(shí)，黃芪活性成分主要包括多糖、皂苷和黃酮等，能夠通過(guò)影響血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子/基質(zhì)金屬蛋白酶（vascular endothelial growth factor/matrix metalloproteinase，VEGF/MMP）等信號(hào)通路的傳導(dǎo)，起到抑制血管生成和抗腫瘤的作用[15]。方中白術(shù)苦溫，為臣藥，助君藥燥濕健脾；茯苓甘淡，滲濕健脾，為佐藥；炙甘草甘平，和中益氣，為使藥。舒師在臨床指導(dǎo)患者食療時(shí)，主張宜食而得當(dāng)，而不能過(guò)分補(bǔ)益，否則會(huì)礙脾生濕，也在于此理。

2.3 清熱解毒，消痞抗癌 舒師認(rèn)為，腫瘤患者病之日久，化生內(nèi)熱，在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致熱毒蘊(yùn)結(jié)。患者在臨床常常表現(xiàn)出一些熱性癥候，如：口干口苦、咳帶黃痰、陣陣發(fā)熱、心煩等。臨證時(shí)治以清熱解毒驅(qū)邪，可達(dá)“邪去正自安”之意。

舒師在臨床治療熱毒蘊(yùn)結(jié)的肺癌患者時(shí)，在辨證的基礎(chǔ)上注重結(jié)合現(xiàn)代臨床研究結(jié)果，形成以清熱解毒藥對(duì)為要，輔以南方紅豆杉抗腫瘤的獨(dú)特治療方案。舒師認(rèn)為，對(duì)于熱毒蘊(yùn)結(jié)型肺癌患者，清熱解毒藥不僅可改善患者臨床癥狀，同時(shí)可助消痞散結(jié)，有利于改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。舒師常用半邊蓮配半枝蓮、貓爪草配山慈菇等藥對(duì)[9]。半邊蓮能夠清熱解毒、利水消腫；半枝蓮清熱解毒、消腫，兩藥相合，其作用倍增，尤其適用于夾有痰濕的患者。貓爪草，其味甘，性微辛涼，歸肝、胃、肺經(jīng)，有小毒，功善清熱解毒、消腫散結(jié)；山慈菇主治癰腫瘡瘺、瘰疬結(jié)核，現(xiàn)代藥理研究表明，其含有秋水仙堿等多種生物堿，是抗癌的有效物質(zhì)[16]。兩藥相合，清熱解毒、消痞抗癌功用顯著。南方紅豆杉屬淺根植物，性味苦、平，有小毒，歸心經(jīng)，具有清熱解毒、消腫散結(jié)的功效。研究發(fā)現(xiàn)，南方紅豆杉水提物能明顯降低A549細(xì)胞表皮生長(zhǎng)因子受體（epithelial growth factor receptor，EGFR）磷酸化殘基pEGFR（Y1068）的表達(dá)水平，調(diào)控下游信號(hào)的傳導(dǎo)[17]。還有研究證實(shí)，南方紅豆杉的水提物可能通過(guò)下調(diào)EGFR/MAPK信號(hào)通路，從而抑制A549移植瘤的生長(zhǎng)[18]。肺癌病情復(fù)雜，在臨床治療時(shí)僅用單味藥往往不能兼顧其各種癥狀，在辨證與辨病基礎(chǔ)上，應(yīng)用藥對(duì)治療肺癌更符合臨床實(shí)際要求。

3 驗(yàn)案舉隅

患者柯某，男，65歲，2018年7月21日初診。主訴：右肺癌術(shù)后9個(gè)月?；颊?017年11月13日體檢肺部CT提示：左肺下葉背段占位，長(zhǎng)徑約20mm。2017年11月16日行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理：（鏡檢）附壁性浸潤(rùn)性腺癌。基因檢測(cè)：未見(jiàn)EGFR基因突變。未行放化療等治療，就診于我院門(mén)診尋求中藥治療?；颊唛L(zhǎng)期居住杭州，既往吸煙20余年，20支/天，已戒煙。自訴現(xiàn)陣發(fā)性干咳明顯，痰質(zhì)黏難咳，伴口干，晨起明顯，活動(dòng)后氣急，自覺(jué)口腔黏膩不爽，好發(fā)口腔潰瘍，余無(wú)明顯不適。刻下：舌紅苔根黃膩，脈滑數(shù)。辨證屬肺脾兩虛、濕毒蘊(yùn)阻，治以養(yǎng)陰益肺、清熱解毒，方用沙參麥冬湯合四君子湯加減化裁。藥用：北沙參 20g，浙麥冬 15g，苦杏仁 15g，桔梗 15g，生黃芪 15g，百合 12g，生黃芩 12g，半邊蓮 15g，半枝蓮15g，茯苓 15g，生米仁 15g，白豆蔻 12g，炙甘草 6g，南方紅豆杉6g（先煎）。共14劑，水煎溫服，一劑兩煎，每日2次，每次150mL或分多次少量服用。囑患者上午9～11點(diǎn)、下午3～5點(diǎn)及睡前半小時(shí)服藥為宜。

2018年8月5日二診?；颊叻幒罂诟煽诳拾Y狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯咳嗽咳痰。舌紅苔根白膩，脈細(xì)滑。上方減桔梗、黃芩，加溫山藥15g健脾益氣，患者余無(wú)明顯不適，續(xù)服。

2018年10月12日復(fù)查胸部CT提示左肺癌術(shù)后改變，其余未見(jiàn)明顯異常。

按：患者老年，既往有手術(shù)史、吸煙史，刀圭損傷，煙霧炙搏，肺陰本虛，陰液干涸則口干、干咳，口腔潰瘍好發(fā)；子盜母氣，脾氣亦傷，活動(dòng)后氣急；陰液不足，內(nèi)熱蘊(yùn)阻，口干更明顯。治療時(shí)，舒師選用沙參麥冬湯和四君子湯加減，北沙參、浙麥冬、百合滋肺養(yǎng)陰，以固干涸之肺陰；苦杏仁、生米仁、白豆蔻清化濕熱、三焦同治；生黃芪、茯苓健脾益氣滲濕；酌加半枝蓮、半邊蓮清熱利濕；南方紅豆杉清熱解毒。全方強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)益與化實(shí)相結(jié)合，養(yǎng)陰為基本，輔以健脾益氣、清熱解毒，收效顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

舒師在長(zhǎng)期臨床過(guò)程中通過(guò)辨證與辨病相結(jié)合，認(rèn)識(shí)到肺癌屬于本虛標(biāo)實(shí)，病位以肺、脾為主，本虛以肺陰虧虛為基本，虛火為患，失于濡潤(rùn)，子盜母氣，脾氣亦耗損；標(biāo)實(shí)多以熱毒為甚。立法以養(yǎng)陰潤(rùn)肺為基礎(chǔ)，結(jié)合相關(guān)研究，以沙參麥冬湯滋陰養(yǎng)液、制肺虛火，佐以四君子湯健脾益氣，同時(shí)標(biāo)本兼顧，予以清熱解毒之藥對(duì)消痞抗癌、解毒驅(qū)邪，使正氣恢復(fù)、癌痞得消，臨床上治療肺癌收效明顯。舒師辨證恰當(dāng)，立法明理通哲，用藥有規(guī)可循，在臨床上治療肺癌收效明顯。