姜德友教授治療慢性心力衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150000

慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是多種病因所致心臟疾病的終末階段和最主要的死亡原因，臨床表現(xiàn)為心肌的收縮力下降，心排血量不足，并嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。由于我國人口老齡化的加劇，以及高血壓、冠心病、糖尿病等發(fā)病率的上升，慢性心衰的發(fā)病率和死亡率均持續(xù)增長[1]。隨著認(rèn)識的不斷加深，目前在慢性心力衰竭治療中，除了采用標(biāo)準(zhǔn)“金三角”治療概念外，國內(nèi)外專家強(qiáng)調(diào)個體化治療，而針對疾病的不同階段進(jìn)行診斷治療亦是中醫(yī)治療慢性心力衰竭的特色[2]。姜德友教授精研經(jīng)典，學(xué)驗(yàn)俱豐，對慢性心力衰竭的病因病機(jī)、辨證思路和理法方藥都有諸多獨(dú)到見解。筆者有幸跟隨姜德友教授侍診左右，收獲良多，現(xiàn)將姜德友教授診治慢性心力衰竭臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

1 辨治思路

1.1 辨病因病機(jī) 姜教授認(rèn)為慢性心力衰竭的發(fā)病不外乎內(nèi)外相因，本虛標(biāo)實(shí)。外受風(fēng)寒濕邪，內(nèi)侵于心，阻礙氣血運(yùn)行，影響心臟功能，屬標(biāo)實(shí)；過度勞累，或年老體衰，臟腑氣血陰陽虧虛，心之氣血不足，屬本虛；又如飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，內(nèi)生痰飲，日久化熱，阻滯氣血，屬本虛標(biāo)實(shí)。姜教授認(rèn)為發(fā)病初期以心氣虛為主，隨著疾病的發(fā)展變化，或氣虛及陽，或氣虛及陰，或氣陰兩虛，陰損及陽最終陰陽兩虛，日久可累及肺脾腎，導(dǎo)致心肺不足、心脾兩虛、心腎虧虛等證。邪實(shí)發(fā)于本虛之上，導(dǎo)致水飲、痰濁和瘀血內(nèi)生，影響體內(nèi)水液和血液循行，形成水飲內(nèi)停、痰濁蘊(yùn)肺、水血互結(jié)、痰瘀互結(jié)等證。水飲、痰濁和瘀血既是病理產(chǎn)物也是致病因素，同為陰邪，導(dǎo)致陽氣耗損，繼而更使氣化無力，疾病日久，病情纏綿難愈，使多臟腑正氣衰敗，致喘脫重證，甚至死亡。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)持續(xù)過度激活等是導(dǎo)致心室重塑進(jìn)而衰竭的病理生理基礎(chǔ)[3]。其主要的發(fā)生機(jī)制是由原發(fā)性心肌損害和心臟長期容量和（或）壓力負(fù)荷過重導(dǎo)致心肌功能異常，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要。這與中醫(yī)認(rèn)為慢性心衰本虛標(biāo)實(shí)的病因病機(jī)相符，發(fā)病可由心臟自身疾病發(fā)展而來，也可因它臟疾病損及心臟所致。

1.2 辨證分型論治 姜教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將慢性心力衰竭分為心氣虛證，氣陰兩虛、心血瘀阻證，氣虛血瘀證，心腎陽虛證，陽氣虧虛、血瘀水停證這5型，并分別辨治[4]。

1.2.1 心氣虛證 《難經(jīng)》云：“氣者，人之根本也?！睔馐菢?gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一，心為“五臟六腑之大主”，主血脈，而全身血液在脈管內(nèi)能夠正常的運(yùn)行，有賴于心氣的推動，只有心氣的充沛，才能統(tǒng)帥血液貫于周身。姜教授認(rèn)為慢性心衰的發(fā)病與患者久病體虛有關(guān)，患者久病，日久導(dǎo)致心氣虧虛，心陽不振，鼓動無力，心力乏竭無力推動血液運(yùn)行，血行不暢，故患者常表現(xiàn)為乏力、氣短、心悸、胸悶，舌質(zhì)淡，苔薄白。

1.2.2 氣陰兩虛、心血瘀阻 心主血脈，心氣能夠推動血液在脈中運(yùn)行，心氣充沛，心陰和心陽相互協(xié)調(diào)共濟(jì)，則心臟的搏動有力規(guī)律，既不過速而妄行，又不過緩而致瘀滯。若心悸、心痹日久或勞累耗傷心氣，心氣不足，心臟搏動無力致水停血瘀；氣虛日久，導(dǎo)致水不氣化，潴留于內(nèi)，陰津生成不足，形成氣陰兩虛；氣血鼓動無力則血脈瘀滯，瘀血、水飲內(nèi)停，從而出現(xiàn)心衰，故患者在主證的基礎(chǔ)上表現(xiàn)為氣短、乏力、自汗、兩顴泛紅、口燥咽干、五心煩熱等氣陰兩虛的表現(xiàn)，舌脈上通常出現(xiàn)舌質(zhì)紅，少苔，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)、代。

1.2.3 氣虛血瘀證《靈樞·經(jīng)脈》云:“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流。”明確指出氣虛血瘀的發(fā)病機(jī)理，心肺氣虛、心脈瘀阻是心衰的基本病機(jī)。姜教授強(qiáng)調(diào)氣屬陽，心氣虧虛無力推動及溫運(yùn)血脈，溫煦蒸化失司而導(dǎo)致血行不暢，日久“血瘀”形成。如王清任[5]云：“元?dú)饧刺?，心力不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！薄夺t(yī)學(xué)入門》中亦有言：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止?！盵6]因心功能下降導(dǎo)致循環(huán)瘀血，在臨證上患者常有活動后心悸氣短、面色晦暗、口唇青紫、下肢微腫等表現(xiàn)，舌質(zhì)淡紫，脈弱而澀、結(jié)或代。

1.2.4 心腎陽虛證 姜教授強(qiáng)調(diào)腎陽為一身陽氣之根本，心陽為氣血運(yùn)行、津液流注的動力。氣為陽之漸，病程日久，導(dǎo)致心陽虛衰，心陽不振，腎陽失于溫煦，日久可影響到腎，出現(xiàn)心腎同病，發(fā)展至心腎陽虛階段。其次，該病發(fā)病人群老年人居多，老年人腎氣不足，腎陽虧虛則亦影響著腎化氣行水的功能，導(dǎo)致水液代謝失常，滯留體內(nèi)，日久則泛溢肌膚出現(xiàn)水腫，故心腎陽虛證的患者經(jīng)常表現(xiàn)出心悸，面色淡白，肢冷，口唇青紫或腰膝酸軟，得溫則減，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。

1.2.5 陽氣虧虛、血瘀水停證 心居胸中，為陽中之陽，又主血脈，氣血的運(yùn)行有賴于心氣的推動作用及心陽的溫煦。而心之陽氣不僅維持心的生理功能，對五臟六腑皆有溫養(yǎng)作用，肺氣虛弱，治節(jié)無權(quán)，脾陽不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，命門火衰，氣化不利，水飲內(nèi)停，故心陽不足，累及肺脾腎等臟器，致血瘀水停。姜教授認(rèn)為陽虛無以化氣，不能帥血循行及蒸化水液，陰寒凝滯，血瘀脈內(nèi)，致血瘀、水停為患是導(dǎo)致心血瘀阻的原因?；颊呒孀C多表現(xiàn)為肢冷、畏寒、浮腫、偶有咳嗽，咳稀白痰，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)、代。

1.3 用藥思維 姜教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)不同的分型，對慢性心力衰竭運(yùn)用不同方劑加減。其中心氣虛的患者用心力加；氣陰兩虛、心血瘀阻用參景益心湯；氣虛血瘀用補(bǔ)氣通脈湯加減；心腎陽虛用補(bǔ)火湯；陽氣虧虛、血瘀水停用自擬參藶加治療[7]。因心衰患者多患有高脂血癥、高血壓病、糖尿病等常見心腦血管疾病合并癥，故姜教授臨證時在辨證論治基礎(chǔ)上，酌情添加治療相應(yīng)合并癥的中草藥以增強(qiáng)其治療作用，也對危險致病因素進(jìn)行防治[8]。患者合并高脂血癥時，在辨證施治時加入山楂、澤瀉、決明子等降血脂的藥物；合并高血壓時，通常加入羅布麻、杜仲、葛根、車前子、葶藶子等具有降壓的藥物；有房顫的患者，姜教授通常加入蟅蟲、三七等活血化瘀的藥物避免血栓形成；合并糖尿病的患者，加黃芩、黃連、西洋參、薏苡仁、白術(shù)等化濁利濕、健脾益氣的藥物。在治療心衰時，姜教授還善在各種處方中加入藏藥紅景天。紅景天具有“雪域人參”的稱號，具有養(yǎng)心、補(bǔ)肺、平喘之功?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，紅景天提取物紅景天苷具有改善心肌功能，發(fā)揮抗缺氧心肌細(xì)胞凋亡的作用。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 案例1 患者某，女，74歲，2017年11月2日初診。患者心前區(qū)憋悶、乏力、氣短、下肢水腫2月余。既往高血壓病史12年，心臟支架術(shù)后8年?，F(xiàn)患者胸悶、雙下肢水腫，氣短、乏力，活動后尤甚，面色晦暗，口干，小便少，大便正常，舌紫暗，舌下青筋稍顯，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛，心血瘀阻。治療：參景益心湯加減。處方：太子參20g，麥冬15g，五味子 15g，黃芪 30g，紅景天 20g，玉竹 15g，丹參20g，三七 10g，枸杞子 20g，葶藶子 20g，五加皮 20g，益母草30g，土鱉蟲15g。4劑，水煎服，日2次溫服。2017年11月6日二診。服用上方4劑后，諸證減輕，近日寐差，繼服上方，加夜交藤20g、酸棗仁15g、遠(yuǎn)志15g，7劑水煎服。2017年11月15日三診。諸癥繼減，刻診胸悶活動后加重，易紅景天30g，續(xù)服14劑。2017年12月1日四診，病若失。隨訪月余，未再復(fù)發(fā)。

按：患者就診時胸悶，氣短，雙下肢浮腫，口干，舌紫，脈沉細(xì)，可知為氣陰兩虛、心血瘀阻，診斷及辨證明確。因患者年老體虛，心氣不足，耗氣傷陰，氣血運(yùn)行不暢，故出現(xiàn)胸悶，氣短，乏力；氣血運(yùn)行不暢，水濕內(nèi)停，加之心陽虧虛，溫化功能失司，無以化氣行水，則水濕泛溢于肌膚，故下肢水腫；舌脈也可提示為氣陰兩虛、心血瘀阻證，故用參景益心湯加減。瘀血內(nèi)停，加活血化瘀的益母草、土鱉蟲；水飲內(nèi)停，加利尿行水的五加皮，葶藶子；因睡眠欠佳，加夜交藤、遠(yuǎn)志、酸棗仁以養(yǎng)心安神。

2.2 案例2 患者某，男，66歲，2009年10月15日初診?；颊咭騽诶酆蟪霈F(xiàn)胸悶，氣短，雙下肢浮腫半年，伴有四肢不溫，左膝關(guān)節(jié)疼痛，得溫則減，畏寒，口不干，大便稀，舌淡苔薄白，脈沉。既往心臟支架術(shù)后3年，心臟彩超提示左室增大。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭。中醫(yī)辨證：心腎陽虛證。治以補(bǔ)火湯加味。處方：制附子 15g，黃芪 50g，紅參 15g，茯苓 15g，三七粉（沖服）10g，淫羊藿 15g，紅景天 20g，枸杞子 15g，大腹皮15g，葶藶子15g。7劑，水煎服。2009年10月22日二診。諸癥減輕，仍有活動后胸悶氣短，繼服上方，加丹參15g、銀杏葉20g，7劑，水煎服。2009年11月2日三診。自述諸證皆除，效不更方，再服14劑。1年后隨訪，患者病情穩(wěn)定。

按：患者就診時胸悶，氣短，雙下肢浮腫，四肢不溫，畏寒，得溫則減，表明患者為心腎陽虛證，姜教授用補(bǔ)火湯加減治療。因心陽不足，日久心腎同病，陽氣虧虛故出現(xiàn)畏寒，四肢不溫；因心陽虛衰日久，無以化陰，陰勝則格越陽氣于上，繼而引起心陽無法下溫腎水，腎陽不足則無以治水，水溢于外，故出現(xiàn)水腫；舌脈亦提示為心腎陽虛之證。當(dāng)臨證患者出現(xiàn)胸悶痛時可加銀杏葉、丹參等活血祛瘀之品以改善不通則痛的證候。

2.3 案例3 患者某，女，57歲，2015年3月15日初診。患者一個月前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶憋氣，伴有喘促，胸背徹痛，夜間頻繁憋醒，雙下肢中度浮腫，乏力，口干苦，大便秘結(jié)，舌紅苔黃燥，脈沉弦細(xì)。既往患者有風(fēng)心病病史20余年，心臟彩超提示:二尖瓣、三尖瓣呈中度返流。西醫(yī)診斷:風(fēng)心病并慢性心力衰竭。中醫(yī)辨證：氣虛血瘀。治療：補(bǔ)氣通脈湯加減。處方：西洋參 15g，麥冬 15g，五味子 15g，黃芪 25g，玉竹 15g，生地黃 15g，丹參 20g，三七粉（沖服）10g，蓮子 15g，紅景天 25g，枸杞子 20g，葶藶子15g，大棗 6枚，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉25g。7劑，水煎服，日1劑。2015年3月22日二診?；颊咧T癥皆減，繼服上方，加豬苓20g、澤瀉30g。7劑，水煎服。2015年3月29日三診。諸癥顯減，偶有夜間憋醒，雙下肢浮腫、乏力、寐差均明顯減輕，大便略干，日一次。繼服3月15日方，加懷牛膝15g、郁李仁10g。10劑，水煎服。2015年4月12日四診，病若失，繼服上方，以鞏固療效。隨訪1年，病情穩(wěn)定。

按：患者心慌、憋悶，喘促，伴有雙下肢浮腫，屬于心衰氣虛血瘀證型，用補(bǔ)氣通脈湯進(jìn)行化裁。因患者既往風(fēng)心病病史20余年，心臟結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生異常，心氣虧虛是心衰發(fā)病之本，發(fā)病初期多以氣虛為主，氣虛陽虛不能推動血液運(yùn)行,血行遲滯而成瘀，血瘀水飲內(nèi)停，故出現(xiàn)心慌、胸悶痛伴喘及雙下肢浮腫的臨床表現(xiàn)，治法上補(bǔ)益心氣，活血化瘀利水，調(diào)補(bǔ)陰陽。臨床患者水腫明顯時可加茯苓、豬苓、澤瀉、葶藶子、車前子等強(qiáng)心利水之品，促進(jìn)水飲的消除。

3 結(jié)語

慢性心力衰竭是由心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病所導(dǎo)致的一種臨床綜合征，在中醫(yī)里并沒有心衰的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，屬于中醫(yī)“喘證”“痰飲”“水腫”“心悸”等范疇。慢性心力衰竭患者在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床中遵循指南進(jìn)行治療，但無法真正改善患者的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)中醫(yī)理論在治療慢性心功能不全方面有很多成功經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，尤其是近年來一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，中藥可抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，延緩甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，同時具有治標(biāo)治本之功效[9]。姜教授從傳統(tǒng)中醫(yī)角度去思考，歸納慢性心力衰竭的發(fā)病總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛是指氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)指瘀血、痰濁及水飲，并根據(jù)不同的證型分別應(yīng)用心力加、參景益心湯、補(bǔ)氣通脈湯、補(bǔ)火湯、自擬參藶加進(jìn)行治療。通過運(yùn)用辨證論治的思維方法進(jìn)行治療，以達(dá)到改善患者癥狀，并從根本上改善患者的生存質(zhì)量。姜教授為慢性心力衰竭的中醫(yī)個體化治療提供了新的思維方式，完善了慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證思路和治療方法，為后世醫(yī)家治療本病提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。