《傷寒論》第282條之探析

王余揚帆張國駿

《傷寒論》中第282條云:“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。”筆者在學習普通高等教育中醫(yī)藥規(guī)劃教材《傷寒論選讀》中對第282條的釋義后，提出個人見解，望同道予以斧正：一是對原文282條冠首出現(xiàn)的“少陰病”的認識；二是對其病機中存在陰虛證候的認識；三是對本證的方藥論治的認識。

1 冠首“少陰病”之探析

《傷寒論》大多注家對此避而不談，即便有所涉及，亦避重就輕，輕筆帶過。程扶生[1]307《傷寒經(jīng)注·少陰溫散》言：“此明欲吐不吐，心煩欲寐，自利而渴為少陰證?！背淌现苯訉⒃乃F(xiàn)癥狀均歸由為少陰病，對感寒過程避而不談。金·成無己[2]《注解傷寒論》言:“欲吐不吐心煩者，表邪傳里也……此但欲寐，則知屬少陰。五六日，邪傳少陰之時，自利不渴者，寒在中焦，屬太陰。此自利而渴，為寒在下焦，屬少陰，腎虛水燥，渴欲引水自救。下焦虛寒，不能制水，小便色白也。”成氏雖點出此條原文曾有表邪傳里的過程，卻憑“但欲寐”僅此一證便斷定是少陰病，并沒有對“五六日”的傳變過程給出明確解釋。教材《傷寒論選讀》中更是從明確少陰病診斷后開始釋義，直接避開原文先后出現(xiàn)兩個“少陰病”的問題。

筆者以為，282條之冠首“少陰病”宜理解為“傷寒”。其一，張仲景《傷寒論》的條文大多有一定規(guī)律，大多在條文前先明確冠以太陽病、陽明病等分級診斷名稱，然后才有辨治經(jīng)過和現(xiàn)有脈證，最后以方表證，總結(jié)病機，指明治法，顯示一個完整的辨病、辨證、立法及施治過程[3]80。其二，參見少陰病提綱281條少陰病的明確診斷是“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，然282條中“欲吐不吐，心煩，但欲寐”，并沒有提及脈象，顯然與281條提綱之脈證不相符合，故不能就此確診為少陰病。其三，282條文中先后同時出現(xiàn)兩個“少陰病”，若將前后都解釋為確屬少陰病，不免有重復(fù)之嫌。由“自利而渴”診斷的“屬少陰”，乃寒化類少陰病的真診斷，由此可證在此之前，理應(yīng)未有“少陰病”的明確診斷。其四，《傷寒論》既論外感病，必定涉及外感病之感邪經(jīng)過，故在確診為少陰病之前的五六日，即未明確為少陰病時，“欲吐不吐，心煩，但欲寐”應(yīng)為感邪傳經(jīng)過程中出現(xiàn)的癥狀。清·尤在涇[4]即有相似觀點，“此少陰自受寒邪之證，不從陽經(jīng)傳來，欲受不可，欲卻不能，故欲吐不吐，心煩，但欲寐。至五六日自利而渴，則其邪已入少陰之臟矣”。尤氏明確指出，在診斷確屬少陰病之前，存在感邪傳變過程，僅憑借“欲吐不吐，心煩，但欲寐”，無法明確外感病的具體診斷，待出現(xiàn)“自利而渴”才可辨為少陰病。在《古本康平傷寒論》中，282條“屬少陰也”作為注解小字緊緊附于“自利而渴”之傍，說明見到“自利而渴”才使少陰病的診斷得以確診，佐證了上述觀點[5]。其五，用四要素分析第282條，冠首“少陰病”為原病證（第一要素），“欲吐不吐，心煩，但欲寐”為病史（第二要素），“自利而渴”“小便色白”為現(xiàn)病證（第三要素），由第一要素到第三要素，符合仲景對疾病發(fā)生發(fā)展過程的敘述習慣[3]82。且從《傷寒論》原著的行文規(guī)律看，以某病冠首，即論某病，然病初不能確診為某病者，才以“傷寒”（廣義）冠首，此規(guī)律可從其他原文得以窺見，如265條“傷寒脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”、185條“傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也”，278條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰”，諸類條文均已“傷寒”冠首，且以“傷寒”代指由病外感而來之意[6]。故282條冠首“少陰病”應(yīng)理解為感寒類外感病之“傷寒”，非真正的少陰病。

2 此條為少陰寒化證

凡外邪侵襲少陰，或他經(jīng)失治誤治，損傷心腎陰陽，出現(xiàn)以脈微細、但欲寐為基本脈證特點的病證，即為少陰病[7]。少陰為病，心腎不足，陰陽兩虛，有其偏陰虛偏陽虛之別。以陽虛為主者 ，表現(xiàn)為寒化證；以陰虛為主者，表現(xiàn)為熱化證。寒化證與熱化證是少陰病的主要證型。

“小便色白者，下焦虛有寒，不能制水，故令色白”是示其機理。小便色白，即是小便清長之意。因腎陽陽虛，膀胱氣化不足，津液不得回收，而令小便量多色淺。《素問·至真要大論》云：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！绷碛幸蚰I陽虛水濕下滲所致的“自利”之癥，說明282條是少陰陽衰寒盛的少陰寒化證無疑。

3 “虛”則實指“陰虛”

對于此“虛”，大多注家及教材《傷寒論選讀》將其解釋為“陽虛”，以程扶生為代表。程氏[1]308《傷寒經(jīng)注》言：“自利而渴，有似傳經(jīng)熱邪，若小便黃赤，即是熱證，若小便色白，是下焦虛寒，不能克制寒水之氣?！背淌险J為“自利而渴”屬少陰，此“虛”具體是陰虛或是陽虛當從小便之色辨之，因“小便色白”，故知程氏辨其為“陽虛”。王慶國[8]《傷寒論選讀》，則責其“飲水自救”總由腎陽虛衰不能承津液上承所致，故指其為“陽虛”。就此，筆者提出以下觀點，以求正于賢達。

口渴之癥分陰陽。陽虛之口渴，應(yīng)責之臟腑功能不得溫煦，氣化失常，津液無法上承所致，此口渴，即使引大量的水，亦無法解渴；陰虛之口渴，應(yīng)責之陰津不足，不得濡養(yǎng)，此口渴飲水便得緩解?！白岳?，屬少陰，虛故飲水自救”，說明此口渴在飲水后得以緩解。由上可知，此“虛”必定不能為陽虛。少陰之為病，陰陽皆虛，病在少陰，陰氣本已不足，其與太陰病之中焦虛寒、濕氣彌漫顯然不同，參見277條“自利不渴者，屬太陰”，與本條“自利而渴”前后對照呼應(yīng)。“虛故引水自救”，此虛為少陰陰氣衰少，又經(jīng)下利所傷，津液虧虛，故以口渴飲水，自救腎燥，因而“虛故引水自救”中的“虛”應(yīng)為陰虛。

在病變發(fā)展過程中，陰陽的偏衰始終處于動態(tài)變化之中，下利的過程中，陰津耗傷，心腎陰陽進一步耗損，但體內(nèi)的陰陽平衡狀態(tài)還沒出現(xiàn)由量變到質(zhì)變的變化，雖然存在陰虛的癥狀，但282條之總體仍是少陰寒化證。

4 方藥之探析

對于本證的治療，筆者認為可據(jù)324條“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”初步判定，可對該證給予少陰寒化證的通治方劑——四逆湯。病入少陰，亡陽迅速。脈由微細轉(zhuǎn)沉，存在進一步亡陽趨勢，標志少陰寒化證的發(fā)生，宜速用四逆湯回陽救逆。然臨證多有變證，筆者認為四逆湯雖是少陰寒化證的通治方，但此條文更宜使用白通加豬膽汁湯。

原文282條“自利而渴，此屬少陰”，其下利病機總由腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，寒濕下滲。其飲水解渴，說明已出現(xiàn)陰虛證候。倘若此不能及時制止，連續(xù)下利，必致大量陰液丟失，甚則陰不斂陽，出現(xiàn)面赤、口渴等虛陽上浮之證。病在少陰，陰陽俱衰，陰陽的偏衰始終處在動態(tài)變化之中，為避免虛陽上越的發(fā)生，故舍四逆湯中緩斂之甘草以增姜、附子破陰散寒溫經(jīng)回陽之力，加辛滑性熱之蔥白宣通陽氣、溫脾止利，變四逆湯為少陰寒化下利證的第一方——白通湯。若未能及時止利，致陰液大傷，脈道不充，陰陽兩虛更甚，陰陽不得順接，發(fā)生厥逆，陰津欲竭，情況甚危，單以回陽只能更傷其陰，變本加厲，故仲景在白通湯基礎(chǔ)上加人尿和豬膽汁構(gòu)成白通加豬膽汁湯，既能用其咸寒以益陰，又防陰陽格局[9]。

若原本以陽虛為主，在下利過程中陰津損傷嚴重，量變構(gòu)成質(zhì)變，寒化證轉(zhuǎn)向熱化證，發(fā)展為陰虛水熱互結(jié)，出現(xiàn)“渴，心煩不得眠”等以陰虛為主的病證，當以育陰清熱利水劑之豬苓湯救之[4]。由上可知，原文282條在出現(xiàn)自利并明確少陰病寒化證的診斷后，最宜急以白通湯加豬膽汁湯，以最強力度防生變證。

5 結(jié)論

綜上所述，一者，《傷寒論》282條冠首之“少陰病”非真正少陰病，應(yīng)將其當作“傷寒”理解，乃符合仲圣行文習慣，且提示該病由外感而來；二者，渴有陰陽之分，陽虛之口渴是氣化不能上承津液而致，不能為喝水所緩解，能夠飲水自救的口渴必定屬于津燥之渴，病在少陰，陰本不足，又經(jīng)下利更傷陰液，津液虧虛，故以口渴飲水，自救腎燥，故282條“虛故引水自救”中指的“虛”當系陰虛；三者，原文雖存在“渴”之陰虛證候，然“少陰病形悉具”，腎陽虛衰、寒濕下滲而見下利，膀胱氣化失常而見小便清長，故整體而言仍是少陰寒化證；四者，在治療方面，原文雖未有論述，聯(lián)系前后條文，仍可給出處方：對于已經(jīng)出現(xiàn)少陰寒化之下利的癥狀，單以四逆湯回陽救逆，易出現(xiàn)止利之力不及的結(jié)局，此時大傷陰液，欲陰竭陽脫，甚至在救陰不及之時可能向少陰熱化證轉(zhuǎn)化，變證繁多，筆者認為，在少陰下利之初，當急處以白通加豬膽汁湯，以及時止利，防變壞證。

6 結(jié)語

少陰病是《傷寒論》六經(jīng)病之中的危重癥，《傷寒論》282條論述了一種少陰病寒化證的動態(tài)發(fā)展過程，初由外感寒邪，或因未出現(xiàn)明確診斷的證候而失治，或因多種原因未給予治療，經(jīng)過五六日，進而確診為少陰病，這提示疾病是發(fā)展的，應(yīng)及時給予診治以控制病情，若忽略患者體質(zhì)而不加干涉，則可能形成危證；通過結(jié)合其他相關(guān)條文，可知282條補充完善了少陰寒化證的病機與癥狀，也提示少陰病寒化證的危重性，已累及腎陰腎陽，應(yīng)處以救陰回陽之方，不可有片刻等閑；四逆湯雖是回陽救逆第一方，然此處當以白通加豬膽汁湯為宜，救逆的同時不可忽略此處陰陽兩不足的內(nèi)在因素，處以白通加豬膽汁湯，止利益陰回陽救逆，以最強力度防止發(fā)生變證；原文雖未給出治法，顯然仲圣之意雖止未盡，是以詳述于它處，這提示學者，學習《傷寒論》不僅需要熟悉原文，更須有機地聯(lián)系前后條文。