名中醫(yī)于凱成教授治療CHF合并利尿劑抵抗醫(yī)案二則

劉 宇，鄭大為，韋 倩*

（1．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

“慢性心力衰竭”（Chronic Cardiac Failure，簡(jiǎn)稱CHF）[1]是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的詞匯，在古代文獻(xiàn)中未有提及，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)屬于中醫(yī)“心衰”范疇。對(duì)“心衰”一詞，古代文獻(xiàn)中的記載主要集中出現(xiàn)在《脈經(jīng)》，《備急千金要方-心臟門》，《圣濟(jì)總錄-心臟門》三部著作，與其類似的中醫(yī)病名有痰飲、水飲、水腫、喘證等?！袄騽┑挚埂笔情L(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑后造成機(jī)體對(duì)利尿劑不敏感的一種狀態(tài)，古代無相對(duì)應(yīng)中醫(yī)病名。眾所周知，CHF的治療利尿劑是基礎(chǔ)，但是CHF晚期合并利尿劑抵抗的患者不占少數(shù)，恰因?yàn)槔騽┑氖Ф鴮?dǎo)致患者反復(fù)住院，針對(duì)這一類患者，于凱成教授總結(jié)各醫(yī)家論點(diǎn)并結(jié)合個(gè)人多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從病因病機(jī)上深入研究，認(rèn)為心力衰竭日久出現(xiàn)心腎不交，腎臟陰陽俱虛，腎臟失司而致水液內(nèi)停，其病因病機(jī)與行為、飲食、情志因素、水氣內(nèi)停、血瘀均有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本為心腎陰陽俱虛（以陽虛為主），標(biāo)可雜加血瘀、痰濁、氣滯。于老自擬“心水消”方養(yǎng)陰固腎、溫陽利水，針對(duì)CHF患者晚期合并利尿劑抵抗性少尿療效頗佳，現(xiàn)總結(jié)醫(yī)案兩則以分享臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 醫(yī)案一

王某，男，73歲。冠心病病史30余年。近10余天來出現(xiàn)胸悶、氣短，西醫(yī)常規(guī)治療無效，故尋求中醫(yī)藥治療。現(xiàn)自覺胸悶，喘促，不能平臥，心悸，氣短，活動(dòng)后則喘促、氣短加重明顯。后背冰冷不溫，小便少，一晝夜200 mL，大便秘結(jié)1周1行，雙下凹陷性肢水腫按之沒指。舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔白厚膩，脈沉。查體口唇顏面紫紺，觸診肝大位于右鎖骨中線5 cm，質(zhì)地硬。心率113次/分。診斷為心衰病（冠心病，心衰二度），辨證屬心陽虛衰，水飲凌心，血脈瘀阻。治當(dāng)益氣溫陽，化瘀利水。處方：黃芪30 g，生曬參15 g（另煎兌服），炙桑皮15 g，葶藶子20 g（包煎），麥冬30 g，制附子15 g（先煎），白術(shù)25 g，赤芍15 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，白茅根50 g，紅花20 g，丹參20 g，當(dāng)歸30 g，懷膝20 g，豬苓25 g，益母草30 g，大黃10 g，郁李仁15 g，大棗10枚。水煎服，日1劑，早晚分服，14劑。二診：喘促，氣短，心悸明顯減輕，夜間可平臥，大便通暢2日1行，一晝夜尿量1200 mL。舌質(zhì)紫有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉。上方去大黃，加車前子20 g（包煎）。水煎服，日1劑，早晚分服，21劑。三診：水腫明顯減輕，心悸氣短進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，晝夜尿量1700 mL。上方繼服21劑。前后服藥共54劑，喘促、氣短等諸癥消失，停藥后以溫陽益心飲加味制散劑鞏固調(diào)理，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

2 醫(yī)案二

李某，女，50歲。胸悶氣短，唇甲紫紺，周身水腫，雙下肢腫尤甚3年，加重半年?，F(xiàn)患者精神萎靡不振，少氣懶言，心悸，胸悶，氣短反復(fù)發(fā)作，動(dòng)則尤甚，漸行漸重，現(xiàn)周身水腫，雙下肢尤甚，全身畏寒喜暖，腰以下為甚，寐差，納少，小便量少，全天尿量300 mL左右，大便尚可。1996年患風(fēng)心病，2005年肺心病，糖尿病，右心衰癥狀出現(xiàn)，2009年發(fā)生全心衰，至今間斷住院和門診治療，長(zhǎng)期間斷口服華法林，魯南欣康、雙克、螺內(nèi)酯、西地蘭等擴(kuò)冠改善心臟供血藥物。舌質(zhì)偏暗，舌淡紅少苔，根部稍膩，脈沉細(xì)無力?？诖?，面頰，甲床紫紺。診為心衰病，辨證屬心腎陽氣虛衰，水飲凌心，治當(dāng)益氣溫陽，行氣活血利水，兼養(yǎng)陰安神定悸。方藥：黃芪30 g，生曬參15 g（另煎兌服），炙桑皮15 g，葶藶子20 g（包煎），麥冬30 g，檀香10 g，茯苓30 g，五味子10 g，澤瀉30 g，丹參15 g，炒白術(shù)30 g，木瓜30 g，大腹皮30 g，木香10 g，砂仁10 g（后下），高良姜10 g，炙黃芪80 g，炙甘草15 g，龍眼肉10 g，車前子30 g（包煎），絲瓜絡(luò)10 g，降香5 g。水煎服，日1劑，早晚分服，14劑。水煎服，日1劑，早晚分服，7劑。二診：下肢水腫明顯消退，胸悶，心悸等諸癥亦明顯緩解，精神爽快，語聲有力，仍有未寒，納食增加，小便量增加。脈象較前有力。處方：上方去絲瓜絡(luò)，加枸杞子15 g。水煎服，日1劑，早晚分服，5劑?；颊叻幒蟛∏榉€(wěn)定，隨訪1年，心悸胸悶氣短等癥發(fā)作少見，水腫消退，小便量可，畏寒癥狀也得到緩解。

3 按 語

于老從業(yè)58年，特別看重對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，尤其崇尚《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)常說的一句諺語“人生乃一小天地”就源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，意思是人體為一有機(jī)整體，每個(gè)器官都有其各自的屬性及功能，各司其職，但又密不可分，相輔相成，相互制約，共同運(yùn)作完成基本的生命活動(dòng)。故于老提出“心病五臟相關(guān)論”，即心臟一器官功能失調(diào)，并不只由本身引起，亦可以為其他臟腑功能失調(diào)所致?；颊咂㈥柼撍ィ柼搫t生內(nèi)寒，寒則凝泣，失于溫煦，故出現(xiàn)“心悸，氣短，后背冰冷不溫”，“精神萎靡不振，少氣懶言”；腎陽虛衰，故出現(xiàn)“全身畏寒喜暖，腰以下為甚”；心主火在上，腎主水在下，心火下潛溫煦腎陽，使腎水不寒，腎水上濟(jì)于心，使心火不亢，各司其命?；颊咝年柼撍ゲ荒苤萍s腎水，故出現(xiàn)“喘促，不能臥，水腫，尿少”。法當(dāng)益氣溫陽，化瘀利水。方中黃芪補(bǔ)氣行氣，溫中健脾，助氣行血，氣血通暢則瘀、水自行。現(xiàn)代研究表明[2]，黃芪具有類似洋地黃類的強(qiáng)心作用，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟排血量，在缺氧狀態(tài)下對(duì)心肌起到保護(hù)作用，同時(shí)還有提高免疫力的作用；生曬參味甘，大補(bǔ)元?dú)?，可?duì)患者后背冰冷不溫，畏寒喜暖，活動(dòng)后氣短進(jìn)行改善；炙桑皮主要作用為瀉肺平喘，利水消腫，與葶藶子通用增強(qiáng)利尿效果，同時(shí)葶藶子還具有抗血小板聚集的作用；《本草分經(jīng)》中稱麥冬：“潤(rùn)肺清心、瀉熱生津、化痰止嘔、治嗽行水”。在利水同時(shí)滋養(yǎng)腎陰；方中五味藥相互配合，行氣不傷氣，利水不傷陰，應(yīng)用臨床起到了較好療效。腎為后天之本，五臟陰陽之根，腎藏精，心藏血，精血相互化生，心腎交相呼應(yīng)，慢性心力衰竭病程較長(zhǎng)，到后期易耗傷腎陰，腎虛則心腎俱虛。故于老用藥后期多應(yīng)用補(bǔ)腎藥以調(diào)理機(jī)體陰陽平衡，如枸杞子，五味子，杜仲，牛膝等。即“多一份腎陽，便多一分生機(jī)?！爆F(xiàn)代藥理表明補(bǔ)腎滋陰藥具有降低尿中兒茶酚胺釋放，改善心臟微循環(huán)障礙的作用，并能提高機(jī)體免疫力，對(duì)疾病遠(yuǎn)期預(yù)后具有較好療效。