單純腰椎峽部裂的治療進(jìn)展

陳峰 滕樂(lè)群 秦永超 胡建華*

（1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院骨科，北京 100037；3.北京豐臺(tái)醫(yī)院骨科，北京 100071）

腰椎峽部裂是指腰椎的上下關(guān)節(jié)突與橫突移行區(qū)骨質(zhì)不連續(xù)或骨質(zhì)缺損，也稱(chēng)為峽部不連或椎弓崩裂。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腰椎峽部裂在成人中的發(fā)病率為5%～7%[1]，青少年下腰痛患者中約有50%為腰椎峽部裂所致[2]。85%～95%的腰椎滑脫發(fā)生在L5椎體，而L4椎體僅占5%～15%，自然病程下有40%～66%的雙側(cè)腰椎峽部裂患者最終發(fā)展為腰椎滑脫，單側(cè)腰椎峽部裂患者一般不會(huì)出現(xiàn)腰椎滑脫[3]。因此，按病變特征可以分為腰椎峽部裂伴滑脫和單純腰椎峽部裂，本文對(duì)腰椎峽部裂，尤其是單純腰椎峽部裂的治療進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

1 治療方式的選擇

1.1 雙側(cè)腰椎峽部裂伴滑脫

雙側(cè)腰椎峽部裂是否進(jìn)展為滑脫及滑脫程度是決定其治療方式的重要因素。2016北美脊柱外科學(xué)會(huì)（North American Spine Society,NASS）指南中指出，對(duì)于存在腰椎峽部裂且已經(jīng)出現(xiàn)腰椎滑脫的患者，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)支持手術(shù)治療相對(duì)于保守治療具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[3]；但在臨床工作中，很多患者的心理壓力和生理癥狀使其趨向于選擇積極的手術(shù)干預(yù)；有限的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究結(jié)果也表明，對(duì)于有腰椎峽部裂的腰椎滑脫，手術(shù)治療在功能和疼痛緩解方面均優(yōu)于保守處理（運(yùn)動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練等）[4]。

1.2 單純雙側(cè)腰椎峽部裂

有相當(dāng)一部分患者，尤其是年輕患者，以腰部疼痛為主訴或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腰椎峽部裂，而不伴有或僅有輕度腰椎滑脫，且通常在影像學(xué)、癥狀及體征上沒(méi)有神經(jīng)受壓的證據(jù)，稱(chēng)為單純雙側(cè)腰椎峽部裂，針對(duì)這部分患者的治療方案，目前尚無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)或指南指導(dǎo)。

單純雙側(cè)腰椎峽部裂的治療也可以分為保守治療和手術(shù)治療兩種，前者包括支具、限制活動(dòng)、非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）對(duì)癥鎮(zhèn)痛、理療等方式；后者主要包括對(duì)于峽部裂的直接修復(fù)和椎間融合術(shù)。Morita等[5]根據(jù)影像學(xué)特征將單純腰椎峽部裂分為早期、進(jìn)展期、終末期三個(gè)階段：早期腰椎峽部裂定義為病灶處線(xiàn)狀骨吸收缺損；進(jìn)展期定義為有較大骨缺損并可見(jiàn)小碎片；終末期定義為峽部斷端可見(jiàn)骨硬化性改變。據(jù)此將185例腰椎峽部裂患者分為三組，均行保守治療，病情緩解率分別為73.0%、38.5%以及0%，Sakai等[6]和Fujii等[7]的研究均得出相似的結(jié)論，即腰椎峽部裂的分期越晚，保守治療效果越差。即使經(jīng)過(guò)保守治療，仍有10%～20%患者的腰痛癥狀無(wú)明顯緩解甚至較前加重，Lee等[8]發(fā)現(xiàn)腰椎峽部裂不伴或僅伴有輕度腰椎滑脫患者在保守治療后大部分的癥狀恢復(fù)良好，但影像學(xué)檢查示僅18%的患者達(dá)到峽部斷端骨性融合，而峽部不連最終很可能繼續(xù)進(jìn)展為腰椎滑脫。目前臨床上較為接受的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)保守治療無(wú)效、在影像學(xué)上峽部裂處于終末期的患者應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。

2 保守治療

主要包括支具、限制活動(dòng)、NASIDs藥物對(duì)癥鎮(zhèn)痛、理療等方式。Wiltse等[9]和Blanda等[10]分別對(duì)17例和62例診斷為單純腰椎峽部裂的青少年患者行保守治療，成功率可達(dá)70%～84%。Sairyo等[11]報(bào)道，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煟?4%～94%的腰椎峽部裂缺損可以在3.2～5.4個(gè)月后得到骨性愈合。對(duì)于單純腰椎峽部裂，尤其是年輕患者，可以首選保守治療，對(duì)保守治療超過(guò)6個(gè)月仍無(wú)明顯緩解甚至進(jìn)行性進(jìn)展的患者，建議采取包括手術(shù)在內(nèi)的積極治療方法。除了傳統(tǒng)的藥物、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，新的理療方式也開(kāi)始應(yīng)用于腰椎峽部裂的治療，其中包括低強(qiáng)度脈沖超聲（low-intensity pulsed ultrasound,LIPUS），即通過(guò)30～60 mW/cm2能量的超聲對(duì)病椎相應(yīng)的體表部位進(jìn)行脈沖式照射[12]。Arima等[13]研究發(fā)現(xiàn)，僅接受藥物、支具等保守治療的腰椎峽部裂的骨性愈合率為10%，而通過(guò)每日20 min的LIPUS照射可將骨性愈合率提升至67%，平均愈合時(shí)間從保守治療的5.7個(gè)月縮短至2.7個(gè)月，可見(jiàn)該方法的臨床治療前景。

3 手術(shù)治療

單純腰椎峽部裂的手術(shù)治療方式包括節(jié)段間融合和節(jié)段內(nèi)峽部裂修復(fù)。前者指將病椎與下位椎體進(jìn)行植骨融合，以恢復(fù)椎體間的穩(wěn)定性，防止椎體滑脫的發(fā)生、進(jìn)展；后者指在峽部裂隙內(nèi)植骨，并在節(jié)段內(nèi)進(jìn)行固定使峽部斷端骨性融合，以達(dá)到直接修復(fù)的目的。對(duì)于單純腰椎峽部裂的患者，應(yīng)該使用何種治療方式尚存爭(zhēng)議。很難直接通過(guò)疼痛評(píng)分、手術(shù)部位影像特征等單一統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較出何種手術(shù)方式占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[14]。但融合術(shù)對(duì)椎體固定效果確切，有效防止病椎進(jìn)一步滑脫，同時(shí)也喪失了脊柱的活動(dòng)度，加速鄰近節(jié)段椎體、椎間盤(pán)的退變；而單純節(jié)段內(nèi)修復(fù)被認(rèn)為最大程度保留了解剖結(jié)構(gòu)，隨著近年來(lái)的術(shù)式改進(jìn)和材料發(fā)展，文獻(xiàn)報(bào)道腰椎峽部裂直接修復(fù)手術(shù)的融合率不斷提高，部分結(jié)果甚至優(yōu)于融合手術(shù)[15]，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，直接修復(fù)可以減小鄰近節(jié)段的椎間盤(pán)壓力負(fù)荷，防止鄰近結(jié)構(gòu)的退變[16]，因此直接修復(fù)手術(shù)被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師所重視。直接修復(fù)手術(shù)對(duì)病變節(jié)段內(nèi)的固定方法主要可以分為單拉力螺釘固定、橫突-棘突鋼絲固定以及釘-鉤固定結(jié)構(gòu)。

3.1 單拉力螺釘固定（Buck法）

通過(guò)拉力螺釘直接經(jīng)椎板打入峽部缺損處進(jìn)行修復(fù)，是最早、最經(jīng)典的腰椎峽部裂單純修復(fù)術(shù)式，約78%～90%的患者可以取得滿(mǎn)意療效[17,18]。但某些患者的腰椎峽部細(xì)小無(wú)法選擇適宜直徑的螺釘、峽部植骨量不足導(dǎo)致骨性愈合困難等是該手術(shù)方法的限制。

3.2 橫突-棘突鋼絲固定（Scott法）

是將拉力線(xiàn)固定于橫突和棘突之間，以雙側(cè)橫突和棘突為支點(diǎn)達(dá)到加壓固定的目的。手術(shù)過(guò)程中需要解剖暴露橫突，對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)的破壞大、出血量多，而雙側(cè)橫突受力不均導(dǎo)致橫突骨折、鋼絲松動(dòng)等并發(fā)癥，容易導(dǎo)致術(shù)后骨折端不愈合。Fan等[19]通過(guò)研究模型發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橫突-棘突鋼絲固定后脊柱前屈后伸運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性不如其他固定方法理想。但近年來(lái)的臨床研究證明該術(shù)式可以取得滿(mǎn)意療效，其中單純腰椎雙側(cè)峽部裂患者的癥狀緩解率可達(dá)78.6%，87%的患者術(shù)后可以達(dá)到雙側(cè)或單側(cè)骨性愈合[20]。

3.3 釘-鉤固定結(jié)構(gòu)（Moscher螺釘、椎弓根釘-椎板鉤固定法）

Moscher等[21]首先提出了釘-鉤固定結(jié)構(gòu)，即將上端置入上關(guān)節(jié)突的螺釘與下端用于勾抓椎板的金屬鉤相連，以達(dá)到固定的目的。但是由于上關(guān)節(jié)突支點(diǎn)小，加壓不夠等缺點(diǎn)，術(shù)后融合率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，隨著材料和術(shù)式的進(jìn)步，這種釘-鉤固定結(jié)構(gòu)逐漸演變?yōu)槭紫扔刹∽荡蛉胱倒葆?，然后在椎板下緣插入椎板鉤，在峽部斷端植骨后加壓椎板鉤并與椎弓根螺釘鎖定，逐漸演變成目前臨床上所熟知的椎弓根釘-椎板鉤固定法，其成功率可達(dá)92%～100%[22]。

上述幾種單純腰椎峽部裂的直接修復(fù)方法在手術(shù)操作及手術(shù)預(yù)后上各有不同，一項(xiàng)薈萃分析對(duì)比了這幾種固定方法的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)Buck法、Scott法、Morscher法、椎弓根釘-椎板鉤固定法的術(shù)后腰椎峽部裂融合率分別為83.5%、81.6%、77.7%和90.2%，而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率依次為13.4%、22.4%、27.4%和12.8%[23]，無(wú)論是患者臨床獲益還是不良事件發(fā)生率方面，椎弓根釘-椎板鉤固定法都取得了滿(mǎn)意的成績(jī)。Ulibarri等[24]和Fan等[19]對(duì)比了多種修復(fù)方法在生物力學(xué)方面的差異，發(fā)現(xiàn)釘-鉤固定結(jié)構(gòu)對(duì)于脊柱在前屈后伸運(yùn)動(dòng)時(shí)的移位也最小，因此認(rèn)為椎弓根釘-椎板鉤固定法在單純腰椎峽部裂修復(fù)治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)。

一直以來(lái)，椎弓根釘-椎板鉤固定法對(duì)于腰椎峽部裂的單純修復(fù)手術(shù)方式的改進(jìn)注重融合率的提高和并發(fā)癥的降低，并取得了較滿(mǎn)意的結(jié)果。但是隨著醫(yī)學(xué)模式的改變和技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)師注意到，腰椎峽部裂單純修復(fù)的患者年齡較小、生長(zhǎng)發(fā)育要求等特點(diǎn)不同于一般手術(shù)患者，追求微創(chuàng)、加速康復(fù)逐漸成為該手術(shù)方式的發(fā)展方向和研究熱點(diǎn)。以往觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，Buck法僅向應(yīng)力集中的峽部缺損處置入螺釘無(wú)法獲得足夠的固定力，但是隨著材料的進(jìn)步這一問(wèn)題或許可以迎刃而解，而該方法簡(jiǎn)單、直接的手術(shù)方式使得這一經(jīng)典術(shù)式重新煥發(fā)了活力。Snyder等[25]和Wilson等[26]先后報(bào)道了經(jīng)皮微切口X線(xiàn)透視下定位峽部缺損，通過(guò)經(jīng)皮內(nèi)鏡清理峽部增生軟組織、假關(guān)節(jié)等，置入導(dǎo)針和擴(kuò)張器構(gòu)建釘?shù)?，最后?jīng)微切口置入經(jīng)峽部動(dòng)力加壓螺釘，內(nèi)鏡下植入自體或異體骨，完成Buck法峽部修復(fù)，癥狀緩解率可達(dá)94%，術(shù)后第2日即可出院。Ghobrial等[27]通過(guò)C型臂X線(xiàn)機(jī)導(dǎo)航及導(dǎo)管系統(tǒng)輔助置入峽部螺釘，并向斷端加用骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein,BMP）代替植骨術(shù)，患者術(shù)后腰痛癥狀得到顯著緩解，術(shù)后1年的峽部融合率為67%。朱曉龍等[28]通過(guò)O型臂X線(xiàn)機(jī)成像、導(dǎo)航和顯微內(nèi)窺鏡，三維引導(dǎo)經(jīng)皮峽部螺釘植入，內(nèi)鏡下植骨，術(shù)后隨訪(fǎng)峽部融合率為77.3%，平均融合時(shí)間為7.9個(gè)月。此外，還有通過(guò)CT和透視聯(lián)合引導(dǎo)峽部螺釘置入[29]、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航工作站輔助計(jì)劃釘?shù)赖燃夹g(shù)[30]，進(jìn)一步提高了螺釘選點(diǎn)的準(zhǔn)確性。由此可見(jiàn)，改良Buck法取得了較為滿(mǎn)意的臨床療效，并通過(guò)微創(chuàng)方法最大限度保留了腰部肌肉結(jié)構(gòu)，對(duì)于年輕患者、尤其是需要從事競(jìng)技運(yùn)動(dòng)的患者有巨大的優(yōu)勢(shì)。

除改良Buck法在微創(chuàng)峽部裂修復(fù)中重新受到重視，具有固定穩(wěn)定性和融合率優(yōu)勢(shì)的釘-鉤固定結(jié)構(gòu)也不斷優(yōu)化和完善。Noggle等[31]和Sairyo等[32]先后報(bào)道了椎弓根釘-椎板鉤固定法，經(jīng)3 cm正中切口通過(guò)管狀牽開(kāi)器暴露峽部，清理骨贅、假關(guān)節(jié)，再經(jīng)正中旁開(kāi)6～8 cm切口使用微創(chuàng)取骨鉆經(jīng)髂骨取骨，隨后沿同切口在透視引導(dǎo)下經(jīng)皮置入雙側(cè)椎弓根螺釘，完整連接椎板鉤-棒-椎弓根釘結(jié)構(gòu)，最后進(jìn)行植骨、縫合，隨訪(fǎng)取得80%的融合率，且住院時(shí)間更短、出血量更少。

如前所述，腰椎峽部裂直接修復(fù)旨在保留脊柱節(jié)段間的活動(dòng)性，防止鄰近椎間盤(pán)等結(jié)構(gòu)的退行性病變，但節(jié)段間融合可以獲得更確切的固定效果，因此結(jié)合兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，Xing等[33]使用一種通過(guò)經(jīng)椎弓根螺釘結(jié)構(gòu)與下位椎體形成動(dòng)力固定的方法在峽部植骨，對(duì)13例患者進(jìn)行術(shù)后2年隨訪(fǎng)，可以達(dá)到100%的骨性愈合。該方法可直接修復(fù)峽部，確切固定病椎，經(jīng)動(dòng)力固定半融合的方法保留了脊柱活動(dòng)性和椎間高度，防止遠(yuǎn)期退行性病變，Bennett等[34]通過(guò)該方法使95%的患者獲得峽部骨性愈合，這種直接修復(fù)加動(dòng)力固定的方式在單純腰椎峽部裂的治療中應(yīng)有更廣闊的前景。

椎板內(nèi)螺釘對(duì)脊髓、動(dòng)脈軟組織等損傷較小，Patel等[35]將雙側(cè)椎弓根螺釘通過(guò)一根直徑4.5 mm的C2椎板內(nèi)螺釘連接，在生物力學(xué)和臨床應(yīng)用中均取得較為滿(mǎn)意的結(jié)果。此外，Gillet和Petit[36]最早通過(guò)“V“型棒連接雙側(cè)椎弓根釘替代了椎板鉤固定方式，孫魯琨等[37]使用該術(shù)式的改進(jìn)方法，通過(guò)植入雙側(cè)椎弓根萬(wàn)向螺釘，連接折彎的“U“型鈦棒并以棘突為支點(diǎn)對(duì)雙側(cè)峽部加壓固定，均取得了較為滿(mǎn)意的融合率，Voisin等[38]使用這種方法對(duì)多節(jié)段峽部裂進(jìn)行直接修復(fù)，在疼痛緩解和峽部裂愈合方面效果滿(mǎn)意。除了對(duì)峽部裂修復(fù)術(shù)式的改進(jìn)，張志成等[39]報(bào)道97例單節(jié)段雙側(cè)腰椎峽部裂患者經(jīng)椎弓根螺釘加髂骨植骨的方法，術(shù)后1年、2年的愈合率分別為81.9%和92.3%，且術(shù)后1年取出內(nèi)固定25例，運(yùn)動(dòng)節(jié)段的平均活動(dòng)度可達(dá)5.0°±2.7°，證實(shí)了峽部裂單純修復(fù)術(shù)后取出內(nèi)固定仍可以保留腰椎活動(dòng)度。

相鄰節(jié)段的椎體、小關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)等退變結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致腰椎峽部裂修復(fù)術(shù)后癥狀不緩解的主要原因，因此推薦術(shù)前常規(guī)行局部麻醉阻滯以確定腰痛癥狀的來(lái)源，椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)退變性腰痛患者不宜直接行單純修復(fù)手術(shù)[40]。

綜上，單純雙側(cè)腰椎峽部裂的手術(shù)治療仍在發(fā)展，其中微創(chuàng)治療是術(shù)式改進(jìn)的重要方向之一，并不斷追求更高的融合率、更短的恢復(fù)時(shí)間以及更好的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。