烏梅丸臨證思考

杭州市中醫(yī)院 杭州 310007

烏梅丸是《傷寒論》厥陰病篇的主方，長期以來僅僅作為治療膽道蛔蟲癥的主方應(yīng)用于臨床。筆者讀書期間，關(guān)于烏梅丸，老師也只是簡略講解，臨床上應(yīng)用更少。近年來受“龍砂醫(yī)學(xué)流派”“吳述傷寒雜病論研究”等學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)，隨著對厥陰病病機(jī)認(rèn)識的深入，筆者將烏梅丸廣泛應(yīng)用于臨床，取得較好的療效，現(xiàn)分析總結(jié)導(dǎo)師張衛(wèi)華老師和筆者自己的部分醫(yī)案如下，以期為烏梅丸的臨床應(yīng)用開拓新的思路。

1 病案舉隅

1.1 血壓晝夜變異大，心悸氣短案 杜某，男，69歲，2017年11月20日初診?；颊?0年前有鼻咽癌放療病史，另有高血壓病病史5年，口服降壓藥控制血壓。3周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽少量，胸悶，在社區(qū)醫(yī)院服感冒藥，未見改善，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，遂收住入院。突出表現(xiàn)為每天午后發(fā)作性氣上沖胸、憋悶欲死，伴隨血壓波動明顯，晝夜變異大，臨近中午血壓升高，最高230/120mmHg；低壓主要出現(xiàn)在后半夜，最低60/40mmHg，高壓及低壓時(shí)均伴有咽部發(fā)緊、氣急胸悶。每日上午精神相對較好，午后開始出現(xiàn)胸悶，陣發(fā)性心悸，氣上沖胸，有瀕死感，夜間氣短不足以息，舌干紅無苔（放療后一直無舌苔），脈左關(guān)弦而無力，伴隨胃納減退，逐漸出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食即吐。既往無打鼾情況，發(fā)病后打鼾情況日益嚴(yán)重。入院后患者肺部CT、全腹部CT、冠脈CT造影、頭顱MR、心臟彩色多普勒、腎上腺B超等輔助檢查，以及甲狀腺功能及皮質(zhì)醇激素，抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA） 等實(shí)驗(yàn)室檢查均無陽性結(jié)果，且能排除情緒干擾因素。因診斷不明確，僅作對癥處理，白天口服降壓藥，同時(shí)以擴(kuò)血管藥靜脈微泵維持使用，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物劑量，夜間予升壓補(bǔ)液處理。經(jīng)心血管及內(nèi)分泌等多科會診，仍不能明確診斷。一周內(nèi)患者一般情況急劇惡化，臥床不起。查視患者形體消瘦，面色青黃，自訴常年四肢冰冷，胃納一般。分析患者表現(xiàn)，與《傷寒論》中“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食……”的論述相符?；颊吣昀?，肝腎虧虛，復(fù)因外感風(fēng)寒，外寒郁遏厥陰相火，相火郁積到一定程度，“郁極乃發(fā)”[1]，則出現(xiàn)氣上沖胸、憋悶欲死的癥狀，且時(shí)發(fā)時(shí)止。遂停用靜脈及口服西藥，每日500mL葡萄糖注射液靜脈滴注補(bǔ)液（患者自主進(jìn)食每日不足50g），以吳茱萸涌泉穴貼敷引火下行，中藥湯劑烏梅丸化裁。處方：烏梅 30g，細(xì)辛 6g，肉桂 10g，干姜 10g，黃連6g，黃柏 6g，當(dāng)歸 15g，附子 10g，花椒 6g，黨參 15g。3天后患者癥狀明顯改善，1周后血壓穩(wěn)定在白天150～170/80～90mmHg，夜間 60～90/50～60mmHg，患者訴乏力，余無不適癥狀，能正常進(jìn)食，打鼾情況逐漸消失。后期心血管科會診，鑒于患者血壓波動比較大，建議血壓升高明顯時(shí)可臨時(shí)給予短效降壓藥口服治療。予出院，門診繼續(xù)調(diào)補(bǔ)肝腎治療1個(gè)月。2018年3月患者再次出現(xiàn)胸悶氣短、夜間打鼾情況，癥狀輕于去年，繼以原方烏梅丸加減治療后癥狀消失。

按：患者望診面青體瘦，四肢細(xì)長，屬典型的木型人體征。有鼻咽癌放療病史，長期進(jìn)食半流質(zhì)，常年四肢冰冷提示肝腎不足、脾胃虛弱，癥狀加重時(shí)氣上沖胸、晝夜變異率大符合厥陰風(fēng)木的發(fā)病特點(diǎn)。次年春季再發(fā)，提示春季肝木升發(fā)太過，體陰不足，相火不能潛藏，木火上沖之相，故以原方烏梅丸清上溫下、緩肝調(diào)中治療，屢屢獲效。咽喉解：患者每次癥狀加重均伴有吞咽困難、打鼾，經(jīng)治療氣短癥狀改善后打鼾癥狀同步消失。肺功能提示大氣道阻塞，肺部CT未見氣管異常，考慮存在喉麻痹，可能與既往鼻咽癌放療病史相關(guān)。黃元御[2]在《四圣心源》中有“咽喉者，陰陽升降之路……地氣不升則喉病，喉病者，氣塞而食通；天氣不降則咽病，咽病者，氣通而食塞”的論述，或可以解釋。近賢秦伯未先生[3]描述“奔豚有兩種……肝臟氣火上逆，癥狀較為危急，氣從少腹少沖咽喉，使人窒息欲死”，筆者認(rèn)為該患者可診斷為“奔豚氣”。

1.2 哮喘-慢性阻塞性肺病重疊（asthma-chronic obstructive pulmonary overlap,ACO）案 梁某，男，82歲，2016年10月20初診。主訴：反復(fù)咳嗽喘息30余年，活動后氣急10年，加重2年。西醫(yī)診斷為ACO。近兩年來癥狀發(fā)作頻繁，多次住院，平時(shí)規(guī)范使用“布地奈德福莫特羅粉吸入劑（320μg/9μg），一次一吸，一日兩次；噻托溴銨粉吸入劑18μg，一次一吸，一日一次”吸入，并間斷口服“復(fù)方甲氧那明膠囊、孟魯司特鈉”等藥物，癥狀能部分緩解，但仍持續(xù)咳嗽，氣喘，遂轉(zhuǎn)來我處中醫(yī)治療。查視患者，形體適中，因“帕金森病”手部震顫，排便困難，大便不干，口干略口苦，胸邪脹滿，活動后氣急，有時(shí)可聞及喉間哮鳴音，鼻塞流清涕，有時(shí)打噴嚏后咳嗽能緩解，舌質(zhì)紅，舌下靜脈迂曲，苔白，脈右寸緊兩關(guān)弦滑。考慮太陽、少陽、太陰合病，夾雜痰濁、瘀血，予以麻杏石甘湯、柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸加減治療2個(gè)月后癥狀明顯改善，但仍有咳嗽。

2016年12月10日再診，患者自訴咳嗽以晚上平臥后最劇烈，喉部有氣上沖逆感，伴下肢涼，手震顫，兩關(guān)雖弦而以左關(guān)為弱，考慮厥陰病，予以烏梅丸化裁。處方：烏梅45g，細(xì)辛10g，肉桂10g，干姜10g，黃連 3g，黃柏 10g，當(dāng)歸 12g，附子 15g，花椒 3g，黨參15g，赤芍 15g，川芎 15g，郁金 10g，熟地 30g，川牛膝15g。2周后癥狀完全消失。治療后約1年咳嗽未再發(fā)，近偶有咳嗽氣喘發(fā)作，均以中藥治療收功。有時(shí)上熱下寒癥不明顯，僅表現(xiàn)為氣上沖逆，處方中加烏梅15～30g亦能取效。

按：ACO是呼吸科常見疾病，近年來隨著激素、支氣管擴(kuò)張劑的推廣使用，使得大部分患者獲益。本例患者經(jīng)規(guī)范治療但癥狀始終不能完全控制，自訴“無一日不咳嗽”，嚴(yán)重影響生活。經(jīng)六經(jīng)辨證、分經(jīng)施治，尤其是收尾階段抓住患者平臥位時(shí)氣上沖逆、咳嗽夜間加重、足冷等特點(diǎn)，考慮厥陰病，使用烏梅丸清上溫下，一擊收效。

1.3 腰痛不寐案 鄭某，女，43歲，2017年7月10日初診。主訴：夜間腰痛、難以入睡半年。病起于半年前生產(chǎn)后，自訴當(dāng)時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生以長紗布行陰道填塞止血，此后患者自覺腰痛明顯，夜間加劇，不能入睡，經(jīng)多方醫(yī)治無效，轉(zhuǎn)來門診。癥見舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)弦?？紤]厥陰病欲解時(shí)從丑至卯上，臨床各種疑難雜病，但見在下半夜，尤其是凌晨1～3點(diǎn)間出現(xiàn)相關(guān)癥狀或癥狀加重者，皆可選擇烏梅丸[4]。處方：烏梅12g，細(xì)辛 10g，桂枝 10g，干姜 10g，黃連 6g，黃柏 10g，當(dāng)歸12g，附子 12g，花椒 6g，黨參 12g，獨(dú)活 10g，杜仲 12g，熟地15g，川斷 12g，威靈仙15g，皂角刺10g，補(bǔ)骨脂12g。7劑后已能安然入睡，腰痛明顯緩解。原方再進(jìn)7劑，后期再予以獨(dú)活寄生湯合桂枝茯苓丸滋補(bǔ)肝腎、活血通痹，治療月余收功。

按：患者病起于產(chǎn)后，前醫(yī)也曾補(bǔ)肝益腎治療，效果了了。本案抓住患者腰痛以后半夜明顯，結(jié)合《傷寒論》六經(jīng)欲解時(shí)理論，以烏梅丸為主方加減，滋補(bǔ)肝腎、活血通痹，效果明顯提高。

1.4 皮膚瘙癢案 汪某，男，78歲，2017年10月18日初診。主訴：皮膚瘙癢17年。患者自退休開始出現(xiàn)皮膚瘙癢，曾在多家醫(yī)院皮膚科就診，自訴多項(xiàng)檢查結(jié)果均正常，曾連續(xù)治療50余天效果不明顯，夜間瘙癢不能入睡。首診考慮患者年高病久，予以養(yǎng)血祛風(fēng)之劑。

2017年10月25日復(fù)診，患者皮膚瘙癢緩解不明顯?？紤]患者皮膚瘙癢夜間為重，應(yīng)屬厥陰病。予以烏梅丸合過敏煎加經(jīng)驗(yàn)方治療。處方：烏梅12g，細(xì)辛10g，肉桂 6g，干姜 10g，黃連 6g，黃柏 10g，當(dāng)歸 10g，附子 12g，花椒 6g，黨參 12g，防風(fēng) 6g，銀柴胡 10g，五味子10g，何首烏 15g，威靈仙15g，石菖蒲 12g，制大黃12g，胡麻仁30g?；颊叻幒罅⒏鸵娪?，一日便瘙癢立止，能安然入睡。該經(jīng)驗(yàn)方來自董宿原[5]所著的《奇效良方》，書中記載：“威靈甘草石菖蒲，苦參胡麻何首烏。藥末二錢酒一碗，渾身瘙癢一時(shí)無?！迸R床運(yùn)用此方治療頑固性皮膚瘙癢證，收效甚佳。

按：皮膚病因其病在肌表，考慮到“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特點(diǎn)，臨證治療多選擇祛風(fēng)解表之劑，效果有時(shí)并不理想。臨床上很多皮膚病存在皮膚瘙癢夜間加重的情況，需鑒別是夜間陽虛寒凝還是相火浮游所致，結(jié)合六經(jīng)欲解時(shí)等傷寒論學(xué)術(shù)思想，再聯(lián)合皮膚病專方驗(yàn)方，辨證精準(zhǔn)才能效如桴鼓。

2 方證分析

關(guān)于厥陰病的病機(jī)，江西中醫(yī)藥大學(xué)劉英鋒等[6]認(rèn)為，“厥陰從陰陽論，為兩陰交盡，一陽初生之經(jīng)。從六氣來論，則厥陰之上，風(fēng)氣治之”，筆者深以為然。因此，厥陰為病，不僅有陰陽錯(cuò)雜之機(jī)，而且有肝風(fēng)內(nèi)動之勢，并且兩者可以互為因果。陰陽為六氣之本，六氣為陰陽之化，陰進(jìn)陽退則生寒，陽進(jìn)陰退則生熱，陰陽往復(fù)則風(fēng)氣乃成。厥陰生理表現(xiàn)為由陰出陽，陰陽協(xié)調(diào)，和風(fēng)以生。厥陰病理就表現(xiàn)為陰陽出入之機(jī)不相順接，陰陽不和，和風(fēng)轉(zhuǎn)為賊風(fēng)，乘機(jī)妄動于內(nèi)，所以陰陽錯(cuò)雜而風(fēng)動。又因?yàn)楦尾粌H主風(fēng)，而且肝本質(zhì)就生于水而生火，一身同兼相反的兩性，風(fēng)木一動則水火失調(diào)、寒熱并發(fā)。肝臟體陰而用陽，外強(qiáng)中干，風(fēng)氣鼓動則本體更加耗損，而標(biāo)用就更加亢盛，進(jìn)而易導(dǎo)致寒熱混淆、虛寒相兼，此即風(fēng)擾而錯(cuò)雜。因此，陰陽錯(cuò)雜與風(fēng)氣內(nèi)動是厥陰主證的統(tǒng)一病機(jī)[6]。

烏梅丸作為厥陰病的主方，方證為寒熱錯(cuò)雜證，確切地說是上熱中虛下寒證。君藥烏梅，味酸，性平，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)?！侗窘?jīng)疏證》有云：“梅實(shí)……主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，惡疾。”[7]臣藥黃連、黃柏助烏梅清相火上擾；當(dāng)歸甘潤微香，補(bǔ)血養(yǎng)陰，同烏梅一起養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝體。佐藥人參、桂枝溫中補(bǔ)虛；附子、細(xì)辛、干姜、蜀椒補(bǔ)肝腎虛寒，以蜜為丸，甘緩和中，為使藥。當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周認(rèn)為，烏梅丸組方體現(xiàn)了仲景“肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的理論[8]。四組藥合用治療上熱中虛下寒兼肝氣上沖之厥陰肝經(jīng)方證。筆者臨床處方時(shí)將烏梅作為厥陰肝經(jīng)引經(jīng)藥，一般用10～15g足矣，如氣上沖逆明顯，用于下氣除煩，需增加劑量，通?？捎玫?0～60g。烏梅丸口感酸澀辛苦，臨床上無成藥，處方湯劑時(shí)可多叮囑患者加蜂蜜調(diào)服，取酸甘化陰之意。

3 結(jié)語

厥陰屬兩陰交盡之時(shí)，厥陰病證候錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，或寒或熱，或虛或?qū)崳此茝?fù)雜，其實(shí)臨床上并不少見。女子七七、男子八八以后，包括一些年輕人的肝經(jīng)、心包經(jīng)等很多疾病都有厥陰病的因素[9]。臨床各種疑難雜病，但見在下半夜（丑時(shí)至卯時(shí)）出現(xiàn)相關(guān)癥狀或癥狀加重者，例如后半夜發(fā)作的哮喘、心絞痛、失眠、胃脘痛等，或者臨床癥狀變異率大、呈發(fā)作性的一類疾病，如慢性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等都有厥陰風(fēng)木發(fā)病的特點(diǎn)。辨證時(shí)應(yīng)抓住舌尖紅、左關(guān)弱、舌苔略厚膩三個(gè)要點(diǎn)，臨床符合寒熱錯(cuò)雜證，就可大膽使用烏梅丸。臨證應(yīng)用首先在于辨證準(zhǔn)確，其次烏梅丸四組藥的劑量比例可根據(jù)病情予以加減，達(dá)到清上溫下、補(bǔ)中斂肝的效果。