經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用的新進(jìn)展

薛曉強(qiáng) 林國樂

作為一項集內(nèi)鏡技術(shù)、顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)特點(diǎn)“三合一”的新技術(shù)，經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）于1983年由德國的Buess等首次提出［1-2］。TEM設(shè)備的核心是一臺可持續(xù)、恒定地向腸腔內(nèi)注入二氧化碳恒壓的主機(jī)和一枚可提供最高達(dá)6倍的三維放大倍率鏡頭。因此，即使術(shù)者處理的是直腸中上段的病變，通過該套設(shè)備術(shù)者也能獲得較為舒適的操作空間和視野。此外，因其局部損傷小、手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，TEM技術(shù)不但可以作為經(jīng)選擇的早期直腸癌的根治性手術(shù)，也能為不耐受根治手術(shù)的中晚期直腸癌患者提供姑息手術(shù)的機(jī)會［3］。

一、TEM的術(shù)前評估

精準(zhǔn)的術(shù)前評估和臨床分期是直腸癌診療決策的關(guān)鍵。

除了常規(guī)的肛門指診之外，筆者還推薦把乙狀結(jié)腸鏡或直腸鏡作為一項常規(guī)的檢查項目，因為它們能較為準(zhǔn)確地顯露病灶位置、環(huán)腸腔比例、大小等特征，對于放療后難以辨別的腫瘤瘢痕，腸鏡下的取活檢病理都是很有必要的。影像學(xué)方面，直腸腔內(nèi)超聲對于浸潤程度較深的直腸癌以及局部放療后的病變，往往會過度分期［4-5］。同樣地，放化療后的直腸核磁共振有時也會存在因無法辨別瘢痕、炎性淋巴結(jié)而過度分期的現(xiàn)象。

此外，術(shù)前還需行胸腹盆增強(qiáng)CT，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

二、TEM的傳統(tǒng)適應(yīng)證

（一）TEM治療良性直腸腺瘤

最初，Buess等［2］將無蒂直腸腺瘤和T1期的低危直腸腺癌作為TEM技術(shù)的適應(yīng)證。對于良性腺瘤而言，能否全層切除關(guān)系到病灶的腫瘤學(xué)預(yù)后是否令人滿意，也正因如此，TEM技術(shù)較其他分塊切除的手術(shù)操作而言可以為患者帶來更低的局部復(fù)發(fā)率。

大樣本病例系列研究揭示了TEM在治療直腸腺瘤方面令人滿意的局部復(fù)發(fā)率。Guerrieri等［6］回顧性分析了366例直腸腺瘤手術(shù)病例，在平均84個月（1～190個月）的隨訪中，共有16名患者（4%）出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)，這16位患者中有87.5%（14人）接受了二次TEM手術(shù)，隨后無再復(fù)發(fā)報告。但目前的研究絕大多數(shù)都是回顧性的，前瞻性的隨機(jī)對照研究數(shù)量仍然較少。

Allaix等［7］研究了293位患者術(shù)后病理標(biāo)本特征與患者預(yù)后的關(guān)系，單因素分析結(jié)果顯示：腫瘤直徑?。≒=0.007）、陽性切緣（P＜0.001）與預(yù)后風(fēng)險相關(guān)；在多因素分析中，Allaix等人指出陽性切緣是局部復(fù)發(fā)的唯一獨(dú)立風(fēng)險因素（P=0.003）。McCloud等［8］指出腺瘤的大小、能否完全切除，是兩項預(yù)測切除后復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。通常來說，腫瘤占據(jù)直腸腸腔75%周徑以下的無蒂、廣基直腸腺瘤，特別是絨毛狀腺瘤，是TEM手術(shù)的最佳適應(yīng)證［9］。

然而，Arezzo等［10］的回顧性研究指出，TEM技術(shù)對于體積大的環(huán)腔生長的腺瘤（平均縱向長度7 cm，平均面積75 cm2）也是可行的。對于那些巨大的直腸腺瘤，Arezzo等人認(rèn)為TEM術(shù)后的局部復(fù)發(fā)與較小的直腸腺瘤之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗，TEM在切除直腸大腺瘤的技術(shù)壁壘之一在于如何能夠更穩(wěn)固地縫合切口，而非病灶本身的復(fù)發(fā)或者切緣不凈。加拿大學(xué)者報道，由于強(qiáng)健的直腸系膜壁存在，即使直腸切緣是缺損敞開的，創(chuàng)面也是安全的，但縫合關(guān)閉直腸壁缺損可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［11］。因此，對于較大的直腸腺瘤，推薦行經(jīng)TEM系統(tǒng)二次縫合加固或者經(jīng)肛門加固。綜上，TEM最常見適應(yīng)證為生物學(xué)特性和腫瘤學(xué)特性良好的直腸腺瘤，也可以因其在較大環(huán)腔生長的直腸腺瘤中的令人滿意的效果和相對較低的復(fù)發(fā)率而拓寬。

（二）TEM治療經(jīng)選擇的T1期直腸癌

Doornebosch等［12］指出當(dāng)腫瘤的直徑大于或小于3 cm時，復(fù)發(fā)率的差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（分別是39%和16%；P＜0.03）。而腫瘤的直徑在2～3 cm之間與腫瘤直徑在2 cm以內(nèi)的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（依次為33%和15%；P=0.1）。

Morino等［13］回顧性研究了107例行TEM手術(shù)治療的T1期直腸癌患者，經(jīng)過平均54個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，只有黏膜下層淺層受浸潤的患者，較黏膜下層中、深層受侵的患者在局部復(fù)發(fā)率上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（分別為0%和22.7%；P＜0.05）。他們的多因素分析指出T1亞分期是預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)的一個獨(dú)立因素。

此外，Hompes等［14］還提出雖然傳統(tǒng)的根治性手術(shù)在治療直腸癌時可以更好地清掃淋巴結(jié)，但TEM患者術(shù)后的長期生活質(zhì)量更高。因此，對于高選擇的T1N0期患者，根治性全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME） 并 無 優(yōu) 勢。 但需要注意的是，盡管TEM已被嘗試著應(yīng)用于更高分期的直腸癌治療之中，其較根治性手術(shù)而言的優(yōu)勢尚未得到證實。

總結(jié)目前的研究，筆者認(rèn)為TEM在具有如下腫瘤學(xué)、形態(tài)學(xué)特征的早期直腸癌治療中，是一項推薦的治療術(shù)式：（1）腫瘤環(huán)腸腔生長小于40%～50%［15-16］；（2）腫瘤直徑小于 3 cm；（3）浸潤深度局限于黏膜下層的上1/3；（4）中、高分化腫瘤；（5）臨床分期T1N0期且無神經(jīng)脈管受累。

三、TEM適應(yīng)證的最新進(jìn)展

（一）TEM治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）

近年來，隨著結(jié)腸鏡篩查大腸癌技術(shù)的流行，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）的發(fā)生率正在逐步上升。

Kumar等［17］回顧性研究了24位接受TEM技術(shù)切除直腸NET的患者。這些患者中既有接受TEM手術(shù)作為初次手術(shù)的，也有因腸鏡無法完全切除病灶而行二次TEM手術(shù)的。所有患者的術(shù)后病理切緣都為陰性，且在長達(dá)12年的隨訪中，無一復(fù)發(fā)。

北京協(xié)和醫(yī)院也回顧了59例行TEM的NET病例（38例為初次手術(shù)，21例為補(bǔ)救性手術(shù)），所有病例都達(dá)到了R0切除。在平均長達(dá)3年的隨訪后，并未發(fā)現(xiàn)任何一例復(fù)發(fā)［18］。這也是目前國際上能找到的例數(shù)最多的將TEM應(yīng)用于NET的研究報道。

NET復(fù)發(fā)的危險因素包括：異形外觀、體積巨大、淋巴結(jié)侵犯等。目前對于外觀典型、直徑小于2 cm的NET，即使腸鏡下切除不徹底，也可以行補(bǔ)救性TEM手術(shù)，但對于存在高危因素的NET，TEM在其中應(yīng)用的可行性仍有待驗證。

（二）TEM治療胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）

GIST是一種罕見的發(fā)生于消化道的間葉細(xì)胞來源的腫瘤，直徑大于2 cm的GIST患者推薦接受外科手術(shù)治療。由于GIST患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況十分罕見，常規(guī)的根治性手術(shù)似乎有些治療過度。

盡管結(jié)合伊馬替尼降級減瘤和TEM手術(shù)技術(shù)的綜合療法目前只有個別的報道［19-20］，大宗的臨床試驗并未開展，這種方法為GIST的治療提供了一種新的思路。由于避免了大范圍根治性的切除手術(shù)，患者經(jīng)受的手術(shù)打擊更小、術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥也更少、術(shù)后生活質(zhì)量也更高。本院回顧性分析了伊馬替尼結(jié)合TEM手術(shù)患者的預(yù)后情況并得出此方法是充分可行的結(jié)論，且不會增加圍術(shù)期或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相對風(fēng)險［21］。

（三）TEM應(yīng)用于直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺的修補(bǔ)

瘺是肛腸科和其他科室常見的一種并發(fā)癥或者原發(fā)病，通常多由醫(yī)源性的操作或者先天性的缺陷引起，對于那些醫(yī)源性的瘺，修補(bǔ)手術(shù)絕大部分都是經(jīng)括約肌間或者經(jīng)會陰的修補(bǔ)，對患者的生理解剖損傷較大。

TEM手術(shù)應(yīng)用于瘺修補(bǔ)的大樣本研究報道尚不充分，絕大多數(shù)的修補(bǔ)手術(shù)都是以病例報告的形式公布。北京協(xié)和醫(yī)院治療直腸陰道瘺的經(jīng)驗認(rèn)為：硬化的瘺口瘢痕和瘺口周圍潰瘍組織是直腸陰道瘺復(fù)發(fā)的主要因素［22］，借助TEM技術(shù)，術(shù)者可以使用針型電刀精準(zhǔn)地切除病變硬化組織，并保存盡可能多的新鮮正常組織，同時，剔除硬化組織還可以達(dá)到縫合緣兩側(cè)減張的目的，使得腔內(nèi)縫合更加牢固可靠。

Kanehira等［23］回顧性報道了一項用TEM技術(shù)為10例患者治療直腸膀胱瘺的研究，總體修補(bǔ)成功率達(dá)70%。更多的學(xué)者認(rèn)為較易處理的瘢痕組織是能實行TEM技術(shù)修補(bǔ)瘺口的關(guān)鍵，而非取決于患者病情的復(fù)雜程度或者直腸與何種器官相通［24-26］。

（四）TEM平臺的經(jīng)肛門全直腸系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）

TaTME于2010年一經(jīng)Sylla等［27］提出，就以其革命性的“自下而上”的路徑和令人滿意的預(yù)后，得到了全世界的關(guān)注。此項技術(shù)旨在解決傳統(tǒng)TME手術(shù)中一些困擾術(shù)者已久的難題，例如：如何準(zhǔn)確定位腫瘤遠(yuǎn)端切緣；如何在狹窄的男性骨盆里經(jīng)行手術(shù)操作；如何游離中下段直腸等。

Ma等［28］在一份涵蓋573名患者的薈萃分析中指出，TaTME不但與傳統(tǒng)腹腔鏡TME就淋巴結(jié)清掃、遠(yuǎn)端切緣陽性率、遠(yuǎn)端切除范圍上并無差異，而且可以獲得更高的完全直腸系膜切除率（OR=1.75，95% CI=1.02～3.01；P=0.04）；更長的環(huán)周切緣以及更低的環(huán)周切緣陽性率；更低的總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（OR=0.65，95% CI=0.45～0.95；P=0.03）；而兩種術(shù)式就住院時間、術(shù)中并發(fā)癥、再次入院幾率上差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。其他一些研究則指出術(shù)中出血、手術(shù)時間、再次入院幾率在兩種手術(shù)方法中相近或在TaTME組中更少一些［29-30］。

根據(jù)TaTME手術(shù)使用的器械平臺的不同，它可以被大致分為經(jīng)肛門內(nèi)鏡下微創(chuàng)平臺（TEM平臺）輔助的TaTME（TEM-TME）或者經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)平臺（TAMIS平臺）輔助的TaTME（TAMISTME）。目前，兩種平臺的對比和優(yōu)劣尚未有正式的報道。前者完全利用TEM平臺獨(dú)有的優(yōu)勢——清晰地放大視野和恒定的腔內(nèi)氣壓。Rouanet等［31］報道了在30例因晚期腫瘤或腫瘤復(fù)發(fā)而接受TEM-TME術(shù)的病例分析，26位患者（87%）達(dá)到了R0切除，在平均長達(dá)21個月的隨訪中，僅有4位患者確診局部復(fù)發(fā)，30位患者的整體一年生存率為96.6%（95% CI=78.0%～99.5%）。

到目前為止，TaTME實際上還是一項新技術(shù)，它的學(xué)習(xí)曲線相對來說更長，且遠(yuǎn)期預(yù)后仍有待檢驗，無論是TEM平臺還是TAMIS平臺，相關(guān)的大型臨床試驗仍然稀少。世界范圍內(nèi)對于TaTME應(yīng)用于晚期直腸癌的共識尚未得出，因此，我們期待可以看到更多的關(guān)于這方面的研究，包括TEM平臺與TAMIS平臺之間的對比等。不過，對于精通TEM手術(shù)操作的醫(yī)生來說，TEM平臺似乎可以將醫(yī)生和患者的利益同時最大化。

（五）新輔助放化療結(jié)合TEM手術(shù)

術(shù)前新輔助放化療后結(jié)合TEM手術(shù)對于中晚期直腸癌方面的研究雖然剛剛起步，但是卻在國際上有不少報道。

Lezoche等［32］的一項隨機(jī)對照研究將T2N0M0直腸癌患者在術(shù)前新輔助放化療后隨機(jī)分為兩組，分別接受根治性手術(shù)（TME術(shù)）或者TEM手術(shù)。兩組的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、無病生存期的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Callender等［33］研究了41名T3期的直腸癌患者，他們在新輔助放化療后接受TEM手術(shù)，結(jié)果表明TEM手術(shù)組在復(fù)發(fā)率方面和TME手術(shù)組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（分別為7.6%和10.6%；P=0.52）。值得注意的是，鑒于新輔助結(jié)合TEM組的平均年齡較新輔助結(jié)合TME組的更年長，且前者中有四分之一的患者不適宜做根治性手術(shù)，兩組的無病生存期和總體生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

就肛門功能保存方面的效果也令人滿意。一些學(xué)者深入回顧總結(jié)了新輔助放化療后行TEM手術(shù)患者的直腸肛門功能后指出，TEM術(shù)一年以后患者的肛門直腸括約肌功能、排空功能并未受到很大的影響。故而在經(jīng)過嚴(yán)格挑選的手術(shù)患者中，TEM手術(shù)較根治性手術(shù)有更大的優(yōu)勢［34-36］。

然而，不能忽略的是，在近似臨床完全緩解的患者中（腫瘤直徑＜3 cm，ycT1N0～ycT2N0），一旦TEM術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或者未能完全切除，二次手術(shù)的R1切除率會大大增高［37］。因此，當(dāng)面對具有不良病理特征的腫瘤時，應(yīng)當(dāng)毫不猶豫地實行根治性手術(shù)。

四、總結(jié)

TEM技術(shù)于1983年被提出，實踐證明它不但是一項充滿發(fā)展?jié)摿Φ募夹g(shù)，而且還可以作為其他治療技術(shù)的基礎(chǔ)平臺。對于TEM技術(shù)，2016年中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學(xué)組專門制定了相關(guān)專家共識，較為完善地總結(jié)了目前TEM的主要適應(yīng)證［38］：（1）直腸腺瘤，尤其適用于廣基或無蒂直腸腺瘤；（2）良好組織病理學(xué)特征的早期直腸癌（病變占腸周＜30%、直徑＜3 cm、腫瘤活動、高～中分化、cT1N0、無脈管或神經(jīng)浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)）；（3）經(jīng)結(jié)腸鏡切除局部惡變息肉（底部／周邊切緣陽性或無法評估）的擴(kuò)大切除；（4）適合局部切除的其他直腸腫瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1-G2、胃腸間質(zhì)瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等）或直腸周圍的其他良性腫瘤；（5）直腸的良性狹窄或吻合口狹窄；（6）直腸低位前切除術(shù)后吻合瘺的修補(bǔ)術(shù)；（7）直腸出血的診斷；（8）直腸及其周圍病變的活組織檢查；（9）直腸陰道瘺或肛瘺內(nèi)口的黏膜瓣易位修補(bǔ)；（10）直腸異物的處理。

筆者認(rèn)為雖然TEM應(yīng)用于良性直腸腺瘤的適應(yīng)證相對比較成熟，但是在大型環(huán)周生長的直腸腺瘤上的應(yīng)用卻尚未得到外科醫(yī)生的重視。而就直腸癌治療方面，TEM技術(shù)不能僅僅局限于應(yīng)用于高選擇的中低危T1患者身上。對于術(shù)前行新輔助放化療治療的患者，他們能否接受TEM手術(shù)治療也需要更多的探究。日前，以巴西學(xué)者Habr-Gama為代表的一系列學(xué)者，甚至對直腸癌放化療后近似完全緩解患者是否需要行根治性手術(shù)提出了不同的意見，他們提出自己的臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)以及符合標(biāo)準(zhǔn)患者的等待與觀察策略（wait and watch approach）［39］，此方法因?qū)颊叩囊缽男砸筝^高（如每月一次的腸鏡檢查），目前，在我國實施難度較大。對于這類患者，行TEM手術(shù)既能做到了病理活檢，又有可能達(dá)到根治，還保留了患者的直腸肛門功能，是一個較理想的折中方案。

理論上來說，任何高選擇性的經(jīng)肛門手術(shù)都可以應(yīng)用TEM的平臺完成，無論是一經(jīng)發(fā)現(xiàn)的良性腫物還是經(jīng)其他治療控制后的惡性占位，目前甚至還有關(guān)于TEM在切除盆腔膿腫的報道［40］。盡管目前缺乏大量的前瞻性研究證據(jù)，TEM手術(shù)在GIST、NET、直腸瘺等上的應(yīng)用仍然是前景明朗的，筆者認(rèn)為TEM必然會為臨床醫(yī)生處理上述問題提供新的思路。TEM作為TaTME的輔助平臺，是經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）和微創(chuàng)外科手術(shù)的有機(jī)結(jié)合。全球范圍內(nèi)更多的關(guān)于這方面的研究正在如火如荼地進(jìn)行，筆者期待著在不久的將來可以看到更多的關(guān)于TEM技術(shù)的創(chuàng)新、有效的新應(yīng)用。