創(chuàng)傷性胸肋骨骨折分型

徐永記 但揚剛 楊林江

胸廓是由胸骨和十二對肋骨及其相關(guān)的肋軟骨組成的。肋骨骨折是胸部鈍性損傷最常見的形式，肋骨多處骨折是創(chuàng)傷嚴重程度的重要指標[1]。胸廓損傷可能伴有危及生命的損傷，如主動脈破裂或氣胸[2]。因此，對于創(chuàng)傷性胸廓損傷患者，應(yīng)積極尋找其相關(guān)損傷。本文就胸廓損傷的解剖、損傷機制、分類、影像學(xué)、治療及長期并發(fā)癥等方面進行綜述。

一、 肋骨骨折

1. 肋骨的解剖學(xué)特征：肋骨按其肋軟骨前附著體不同分為真肋、假肋和浮肋骨。第1～7肋為真肋骨，每根肋骨通過其肋軟骨直接附著在胸骨上。第1肋的肋軟骨通過軟骨附著在胸骨柄上，第2～7肋軟骨與胸骨柄或者胸骨體之間形成滑膜關(guān)節(jié)。第8～10肋通常是假肋骨。假肋的肋軟骨與下一肋的肋軟骨之間形成同步軟骨，因此其與胸骨的連接是間接的。浮肋(第11、12肋骨)不附著在胸骨上，這些肋骨的軟骨止于腹部肌肉組織。

從形態(tài)學(xué)上，肋骨可以分為典型肋骨及非典型肋骨。典型的肋骨(第3～9肋)由頭、頸、體部和結(jié)節(jié)組成。第一肋骨頭部有一個小面，與T1椎體連接，鎖骨下血管上表面有兩個凹槽。第2肋骨的主要非典型特征是位于上方的“前鋸肌結(jié)節(jié)”，其中部分起源于前鋸肌。第10～12肋骨的頭部只有一個關(guān)節(jié)面。肋骨的體部是彎曲的，包含一個肋溝，肋溝內(nèi)有肋間血管和肋間神經(jīng)。此外，第11～12肋骨沒有頸部和結(jié)節(jié)。

2. 肋骨骨折的發(fā)病機制：應(yīng)力性骨折是由重復(fù)應(yīng)力引起的過度損傷。應(yīng)力性骨折可由正常骨的異常重復(fù)應(yīng)力(疲勞骨折)或異常骨的正常重復(fù)應(yīng)力(功能不全骨折)引起。疲勞性骨折通常發(fā)生在年輕活躍的個體，而功能不全性骨折常見于老年患者。疲勞性骨折是一種罕見的肋骨損傷，常見于運動員、體力勞動者或慢性咳嗽患者。疲勞性肋骨骨折通常是由于肌肉的重復(fù)拉伸力造成的，按照骨膜水腫、進展性骨髓水腫、微骨折最終完全骨折的進展。肋骨應(yīng)力性骨折一般采取保守治療。第1肋骨疲勞骨折與運動有關(guān)，包括手臂重復(fù)的運動(如棒球投手、網(wǎng)球和長曲棍球運動員的優(yōu)勢臂)[3]。骨折通常出現(xiàn)在第1肋骨的前外側(cè)，這是由于前斜角肌和前鋸肌及肋間肌的重復(fù)反作用力所致。肋骨中段的疲勞損傷通常是軀干重復(fù)動作的結(jié)果，在賽艇運動員、游泳運動員和高爾夫球手中可見。在賽艇運動員中，疲勞損傷最常見的部位是第5～9肋骨的前外側(cè)或外側(cè)，這是由于反鋸狀肌、前斜肌和外斜肌的反復(fù)收縮所致；高爾夫球手的肋骨疲勞損傷通常涉及軀干前臂側(cè)第4～6肋骨的后外側(cè)；在棒球運動員中，由于反方向的背闊肌和外斜肌力量的重復(fù)作用，可以看到浮肋的疲勞損傷。慢性咳嗽患者也可發(fā)生肋骨疲勞骨折。應(yīng)力損傷包括一系列過程，從骨膜水腫進展到骨髓水腫，最終形成離散應(yīng)力骨折[4]。MRI可以準確描述應(yīng)力損傷的進展階段。

肋骨骨折是65歲及以上人群中臨床上最常見的骨折。老年人肋骨骨折最常見的機制是站立時跌倒(脆性骨折)或從高處跌倒。絕經(jīng)后女性和老年人(≥65歲)可能會出現(xiàn)低骨量,發(fā)生肋骨骨折的風(fēng)險增加,尤其是髖關(guān)節(jié)和手腕。建議對這類患者采用針對性的骨質(zhì)疏松治療，以降低發(fā)生骨折的可能性[4]。

3. 肋骨骨折分類：分為“完全性”或“不完全性”、“移位性”或“非移位性”骨折。不完全性骨折累及肋骨內(nèi)皮層或肋骨外皮層，完全性骨折則表現(xiàn)為內(nèi)皮層和外皮層肋骨斷裂。肋骨比其他長骨更具彈性，使其容易發(fā)生一種稱為“屈曲骨折”的不完全骨折?？蹘Ю吖枪钦蹏栏穸x為內(nèi)肋皮質(zhì)的彎曲或扭結(jié)，而不伴有外肋皮質(zhì)的破壞。反向扣帶骨折表現(xiàn)為相同的形態(tài)，但累及外肋皮質(zhì)，而不累及內(nèi)肋皮質(zhì)。在沒有明顯斷裂線的情況下，內(nèi)外肋皮質(zhì)也會發(fā)生彎曲。心肺復(fù)蘇過程中可能會發(fā)生扣帶肋骨骨折。心肺復(fù)蘇后的肋骨骨折主要累及鎖骨中線的第2～6或第7肋骨[5]。

節(jié)段性肋骨骨折是一種至少由兩條完整的骨折線組成的骨折。它可能是移位性或非移位性骨折，通常與高能創(chuàng)傷有關(guān)。連枷胸是指多根多處肋骨骨折后，局部胸壁失去了肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即在吸氣時軟化的胸壁向內(nèi)收縮，呼氣時向外膨脹。連枷胸節(jié)段骨折涉及三根或三根以上的肋骨。連枷胸是鈍性胸部創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的獨立預(yù)測指標，其死亡率為5%～36%。相關(guān)的胸內(nèi)和胸外損傷以及相關(guān)并發(fā)癥(如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征和敗血癥)風(fēng)險的增加，可能會導(dǎo)致患者預(yù)后不良[6]。其中一些患者可能需要延長機械通氣和胸壁外固定的時間。

4. 肋骨骨折的影像學(xué)檢查：胸部正位片通常足以評估輕微創(chuàng)傷后的肋骨骨折患者。胸部正位片對肋骨骨折的檢測靈敏度較低。然而，在臨床工作中，胸壁疼痛患者行肋骨X線片并不少見，一般用來排除肋骨骨折。肋骨點片或其他影像學(xué)檢查——如計算機斷層掃描(CT)或超聲波也可以用來診斷肋骨骨折[7]。胸部CT掃描通常是高能鈍性胸部外傷患者的首選。對于肋骨骨折的手術(shù)評估，建議采用肋骨三維重建。

5. 肋骨骨折的治療：通常采用保守治療。孤立的肋骨骨折發(fā)病率和病死率相對較低。肋骨骨折的手術(shù)固定可以在以下情況下進行：連枷胸、胸部畸形、減輕疼痛和避免殘疾、癥狀性骨不連[8]。肋骨骨折可以使用多種固定裝置來固定。目前最常用的肋骨固定方法是采用鎖定鋼板裝置，鋼板放置在肋骨的外皮層[8]。鎖定板的制造形式多種多樣，可以是預(yù)成型或可塑的，由永久或可吸收材料制成。一個獨特的鎖定板是U形，U形板沿肋骨的上側(cè)面放置，并通過肋骨的中部放置鎖定螺釘來固定[9]。術(shù)后并發(fā)癥包括肋骨固定板移位、肋間神經(jīng)疼痛、感染、血腫或持續(xù)性積液。

6. 肋骨骨折的并發(fā)癥：從輕微的不適到可能危及生命，如主動脈破裂或氣胸。根據(jù)產(chǎn)生骨折所需的創(chuàng)傷程度和相關(guān)損傷可將肋骨分為3個部分。第1～4根肋骨的骨折通常需要高能損傷。血管損傷通常局限于胸主動脈和鎖骨下動脈，尤其是在第1肋骨骨折的情況下。孤立性第1肋骨骨折血管損傷發(fā)生率為3%，而合并多根肋骨骨折的第1肋骨骨折血管損傷發(fā)生率為24%[10]。第5～9肋骨骨折最常見的并發(fā)癥為肺、胸膜及胸膜外并發(fā)癥(如肺挫傷、肺撕裂、胸腔積血、氣胸及胸膜外血腫)。浮肋骨折最常合并肝、脾、腎損傷。肋骨骨折，尤其是發(fā)生在實質(zhì)性胸壁損傷的情況下，可能與長期發(fā)病率有關(guān)。肋骨骨折的慢性并發(fā)癥包括感染、胸壁畸形、骨不連、慢性疼痛、咔嚓聲、主觀呼吸困難、長期殘疾、生活質(zhì)量低下。

二、 肋軟骨損傷

鈍性胸外傷或運動可能會造成肋軟骨及其附件的損傷。肋軟骨骨折在高能鈍性胸外傷中較為常見。在碰撞運動(如曲棍球和橄欖球)中，由于直接打擊而造成肋軟骨骨折；而涉及扭轉(zhuǎn)動作(如摔跤)的運動可能會使運動員發(fā)生肋骨關(guān)節(jié)分離，這種分離通常發(fā)生在相對固定的第1肋骨和第2肋骨的水平[11]。

肋軟骨及其附件的損傷通常包括發(fā)生在第1肋骨和第2肋骨。在高能創(chuàng)傷下，常伴多處肋骨或連續(xù)骨折發(fā)生，受累患者合并胸內(nèi)、肝損傷的風(fēng)險較高。在影像學(xué)上通常難以發(fā)現(xiàn)肋軟骨骨折，除非肋軟骨高度鈣化或骨化[12]。這些骨折在急性情況下常被忽略，患者可能在創(chuàng)傷后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)胸骨旁疼痛或胸骨旁腫塊。肋軟骨損傷及相關(guān)的軟組織損傷可通過CT、MRI或超聲診斷。在CT上，非移位性肋軟骨骨折是一條低衰減的骨折線，移位性骨折是軟骨表面或骨折碎片的重疊。冠狀面重建CT圖像對肋軟骨骨折的診斷尤為有用。在MRI上，肋軟骨骨折在冠狀面流體敏感序列上表現(xiàn)最好，視野較集中，典型表現(xiàn)為周圍水腫的線性高信號強度線；在超聲檢查中，正常肋軟骨骨折通常被認為是一種低回聲帶狀結(jié)構(gòu)，由平行的薄回聲線分隔，代表軟骨和鄰近軟組織之間的界面。彩色多普勒顯示正常肋軟骨水平無血管增生[13]。肋軟骨骨折表現(xiàn)為低回聲軟骨及其回聲邊緣的局灶性不連續(xù)，移位程度不同。隨機骨損傷通常采取保守治療。運動員損傷后一般限制參加體育活動3周以上，恢復(fù)體育活動時需使用防護墊。

三、 胸骨骨折

胸骨是胸廓的前中央部分，由柄、體、劍突三部分組成。柄，是胸骨最寬的部分，它與鎖骨和第1肋骨相連，并通過胸骨柄關(guān)節(jié)與胸骨體相連。成人胸骨柄關(guān)節(jié)是典型的纖維軟骨關(guān)節(jié)。在30%的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維軟骨盤可能被部分或完全吸收，并被滑膜組織所取代。側(cè)面，胸骨柄關(guān)節(jié)與第2肋骨相連。在遠端，胸骨與第2～7肋軟骨在外側(cè)相連，遠端與劍突相連。劍胸骨關(guān)節(jié)在年輕個體中是軟骨性的，但在成人期趨于骨化。劍突是胸骨最小也是最易變的部分。

胸骨骨折在交通事故中比較常見，也可見于應(yīng)激性和病理性胸骨骨折。胸骨骨折可移位或不移位。胸骨骨折可能是孤立的，也可能合并其他損傷。孤立性胸骨骨折預(yù)后良好。移位或不穩(wěn)定的胸骨骨折，可能合并其他類型的胸壁損傷，以及心臟、肺、胸膜、腹部、顱腦、脊柱和肢體損傷[14]。胸部側(cè)位片可明確有無胸骨骨折。

大多數(shù)胸骨骨折的治療是保守的。手術(shù)適應(yīng)證包括不愈合、嚴重疼痛、呼吸功能不全、畸形、移位骨折(閉合復(fù)位無法糾正)和胸骨不穩(wěn)定，手術(shù)固定通常采用布線或鋼板[15]。

四、 胸骨柄關(guān)節(jié)損傷

胸骨柄關(guān)節(jié)的破壞可能與關(guān)節(jié)脫位或半脫位有關(guān)。根據(jù)損傷機制的不同，胸骨柄脫位可以分為兩種類型。Ⅰ型損傷是一種胸骨后脫位，通常發(fā)生于直接撞擊損傷。Ⅱ型損傷是一種胸骨前脫位，發(fā)生于間接屈曲性損傷。胸骨柄脫位可行保守治療或手術(shù)治療。保守治療可導(dǎo)致強直、胸壁畸形及呼吸功能受損[16]。目前對于這種罕見損傷的手術(shù)適應(yīng)證尚未明確。

五、 結(jié)論

肋骨骨折是胸部鈍性損傷最常見的形式。肋骨多處骨折是創(chuàng)傷嚴重程度的重要指標，隨著肋骨骨折數(shù)量的增加，尤其是老年人，肋骨骨折的發(fā)病率和死亡率不斷上升。在急性情況下，正確認識胸廓損傷的類型、范圍和嚴重程度，有助于準確地描述伴隨的損傷。