肩肘外科新進展（續(xù)）

張曉萌 陳建海

二、肩袖損傷

關(guān)于非手術(shù)治療癥狀性肩袖撕裂自然病史的信息提高了我們適當選擇患者進行手術(shù)和非手術(shù)治療的能力。慢性全層肩袖撕裂的治療仍存在爭議。這些撕裂的本質(zhì)是退行性變，盡管它們有可能隨著時間的推移而擴大，進一步造成殘疾，并產(chǎn)生無法修復的不可逆變化，如果它們保持穩(wěn)定可能不需要干預。

Moosmayer等［19］評估了采用非手術(shù)治療全層癥狀性肩袖撕裂時解剖學變化的長期發(fā)展以及對功能的影響。49例非手術(shù)治療的全層、小到中等癥狀性撕裂在確診平均8.8年后接受了超聲和結(jié)果測量。前后撕裂尺寸平均增加了8.3 mm，并且在幾乎50%的撕裂中肌肉萎縮和脂肪變性發(fā)生進展。撕裂尺寸增加超過2 cm和肌肉萎縮顯著進展的患者Constant評分明顯更差。Boorman等［20］重新評估了一組之前調(diào)查過的慢性、癥狀性、全層肩袖撕裂患者，這些患者接受了非手術(shù)治療并且在3個月內(nèi)無癥狀。至少5年內(nèi)，75%的患者保持無癥狀。無癥狀組的Constant評分與接受手術(shù)修復的初始隊列在5年時相當。這兩項研究的結(jié)果表明，盡管具有較大撕裂進展或發(fā)生萎縮的患者可能會有更差的臨床結(jié)果，但非手術(shù)治療可以在更長時間的隨訪中獲得臨床成功。雖然目前尚不清楚手術(shù)修復是否會改變自然病史，但識別有撕裂進展和萎縮風險的個體對于我們優(yōu)化治療策略至關(guān)重要。

在肩袖撕裂病例中，肌肉脂肪變性仍然是一個問題，因為已經(jīng)認識到肌肉脂肪變性是撕裂無法修復的相關(guān)因素，以及如果可以修復，則肩袖修復后的愈合將更差。Hebert-Davies等［21］報道了無癥狀退行性全層肩袖撕裂的肌肉脂肪變性隨時間推移的進展。該研究延續(xù)了華盛頓大學關(guān)于非手術(shù)治療無癥狀全層肩袖撕裂自然病史的縱向數(shù)據(jù)。在基線狀態(tài)下，較大的撕裂有較大的脂肪變性。伴隨脂肪變性的撕裂在隨訪期間更容易擴大，并且脂肪變性在擴大的撕裂中會更頻繁地進展。從撕裂增大到脂肪變性進展的中位時間為1年。因此，似乎肌肉退變隨著撕裂尺寸的增加而快速進展，并且在非手術(shù)治療的患者中需進行密切監(jiān)測。這些數(shù)據(jù)不僅涉及撕裂擴大高風險的治療適應證，還涉及在發(fā)生萎縮變化之前可以進行非手術(shù)治療的時間窗。

Godenèche等［22］報道了 182例孤立性岡上肌撕裂患者接受了修復手術(shù)，并且評估了10年時的愈合率和功能預后。在肩部脂肪浸潤的第0、1和2階段，肩袖再撕裂率分別為10%、22%和31%。多變量分析證實，愈合率和最終Constant評分與1階段及以上的脂肪浸潤呈獨立負相關(guān)。上述數(shù)據(jù)支持避免早期進行性脂肪變性的重要性，并且需要在治療決策中予以考慮。

雖然之前的研究沒有使用早期術(shù)后磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）進行比較，但先前認為肩袖修復后肌肉萎縮和脂肪浸潤的改善是有限的，即使在修復后肩袖已愈合的情況下也是如此。Hamano等［23］使用MRI評估了94例關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復術(shù)后2周、1年和2年的患者。作者確定，與術(shù)后2周相比，術(shù)后1年和2年時肌肉萎縮（使用占有率測量）和脂肪浸潤均顯著改善。與沒有改善的患者相比，占有率改善的患者具有更好的活動度、肌力和Constant評分。這些數(shù)據(jù)表明，肩袖修復手術(shù)后的肌肉質(zhì)量會有一些改善，如果的確有改善，則會產(chǎn)生更好的功能和結(jié)果。了解慢性肩袖撕裂背景下肌肉萎縮和肩袖肌肉脂肪變性的生物學可能為治療干預措施提供未來目標，來增強肩袖修復后肌肉的恢復。

Kuenzler等［24］研究了多（腺苷59-二磷酸-核糖）聚合酶1（PARP-1）作為小鼠肩袖敲除（knock out，KO）模型中炎癥、細胞凋亡和肌肉變化的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子的作用。與對照組相比，多聚ADP核糖聚合酶1敲除小鼠在肩袖切斷術(shù)后12周較少發(fā)生肌肉收縮、萎縮和脂肪浸潤，凋亡和肌肉萎縮的基因表達減少。多聚ADP核糖聚合酶1敲除小鼠具有更強的肌肉再生能力，因此提示在肩袖修復時生物增強的潛在未來目標是加速肌肉恢復。在肩袖撕裂無法修復的患者中，關(guān)于最佳手術(shù)方法的爭論仍在繼續(xù)，近來對關(guān)節(jié)鏡下上方關(guān)節(jié)囊的重建興趣很大。Denard等［25］報道了使用同種異體真皮移植物進行關(guān)節(jié)鏡下上方關(guān)節(jié)囊重建治療的59例患者的短期結(jié)果，與之前使用闊筋膜移植報道的研究結(jié)果相反。雖然觀察到疼痛和功能評分顯著改善，但55%的移植物表現(xiàn)出不完全愈合；移植物完全愈合患者的結(jié)果更優(yōu)。

最后，在肩袖手術(shù)的環(huán)境中已評估了增加價值的方法，而不僅僅是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。通過降低成本來增加價值是主要方法之一，特別是對于已經(jīng)在功能結(jié)果方面有很大改進的治療方法。Huang等［26］進行了一項成本效用分析，比較單排重建和雙排重建。盡管雙排固定成本更高，但通過質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life years，QALYs） 測量它更為有效。使用每QALY獲得50 000美元的支付意愿門檻，雙排固定比單排固定更具成本效益。

三、碰撞/接觸運動員的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

運動員接觸或碰撞運動員患者肩部不穩(wěn)定的治療具有挑戰(zhàn)性。由于肩關(guān)節(jié)外傷復發(fā)的可能性很高，與非碰撞運動員的手術(shù)成功相比，這些運動員手術(shù)穩(wěn)定的成功率可能會降低。手術(shù)技術(shù)的選擇需要基于許多因素，包括患者年齡、肩關(guān)節(jié)脫位的次數(shù)以及骨性損傷的存在和程度。對于這組患者，各種手術(shù)技術(shù)的成功可能是不同的。Nakagawa等［27］評估了一組接受關(guān)節(jié)鏡下復發(fā)性前方不穩(wěn)定修復手術(shù)的86名碰撞/接觸運動員（93例肩關(guān)節(jié)）。24%的肩關(guān)節(jié)發(fā)生再脫位。28例沒有關(guān)節(jié)盂缺損的肩關(guān)節(jié)脫位復發(fā)率為7%，但16例有關(guān)節(jié)盂缺損但沒有骨折的肩關(guān)節(jié)脫位復發(fā)率為44%。在合并有骨折的患者中，如果骨折愈合，缺損≤5%，則復發(fā)率為8%，但是如果缺損>5%，復發(fā)率為38%。碰撞/接觸運動員關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性的修復在關(guān)節(jié)盂解剖正?；蜿P(guān)節(jié)盂骨折可愈合的病例中似乎可以產(chǎn)生可靠的結(jié)果，而合并大量骨缺損的那些患者具有高的失敗率。在一項前瞻性多中心研究中，Dickens等［28］對接觸運動員肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與非手術(shù)治療的比較進行了評價。在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況發(fā)生后，39名運動員接受了治療并在隨后的賽季中接受了隨訪。與接受手術(shù)治療的90%運動員相比，只有40%（4/10）接受非手術(shù)治療的運動員能夠重返賽場而無肩關(guān)節(jié)脫位復發(fā)。在接受肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定手術(shù)治療的患者中，單次不穩(wěn)定事件后穩(wěn)定的運動員（90%）和多個賽季內(nèi)不穩(wěn)定事件后穩(wěn)定的運動員之間重返賽場率沒有差異。最后，Privitera等［29］評估了73例接觸和撞擊運動員Latarjet術(shù)后平均隨訪52個月的結(jié)果。8%的患者經(jīng)歷了至少1次的術(shù)后脫位，14%的患者經(jīng)歷了不穩(wěn)定感而沒有脫位。雖然美國肩肘外科協(xié)會評分（American shoulder and elbow surgeons' form，ASES）平均分為 93 分，但只有49%的運動員恢復到術(shù)前運動水平，14%的患者在同一運動中減少了活動，12%的患者更換了運動項目。骨質(zhì)流失與恢復運動無關(guān)，但2次及以上的穩(wěn)定手術(shù)與更低的原有運動回歸率有關(guān)。Latarjet手術(shù)可以幫助穩(wěn)定接觸運動員的肩關(guān)節(jié)，但應該清楚地了解，運動員在手術(shù)后很可能無法在同一運動中恢復到同一水平。

四、鎖骨骨折

關(guān)于鎖骨中段骨折的最佳治療方法仍有爭議。手術(shù)固定可以顯著提高某些患者的愈合率，其中骨折不愈合的危險因素包括骨折顯著移位和高齡。目前尚不清楚手術(shù)和非手術(shù)治療是否對骨折愈合的患者具有相同的功能。也不清楚非手術(shù)治療后鎖骨畸形愈合的患者是否會出現(xiàn)臨床上的顯著后果。最近的兩項研究試圖進一步解決這些問題。Tamaoki等［30］進行了一項前瞻性隨機試驗，對比“八”字繃帶和前方接骨板在治療有移位的鎖骨終端骨折。兩組患者的臂、肩和手殘疾（DASH）評分、使用VAS測量的疼痛程度、恢復到先前活動的時間或?qū)ν庥^結(jié)果的不滿意度沒有差異。非手術(shù)治療患者中有15%（7/47）出現(xiàn)骨不連；這明顯大于手術(shù)組的發(fā)生率。Ahrens等［31］也進行了一項隨機對照試驗，報道了與Tamaoki等類似的結(jié)果，術(shù)后9個月的結(jié)果評分（DASH評分和Constant評分）相等，非手術(shù)組的不愈合風險增加。Ahrens等的確發(fā)現(xiàn)與非手術(shù)組相比，手術(shù)組在第6周和第3個月的DASH評分和Constant評分更好，盡管這些差異在術(shù)后9個月時不再存在?？偟膩碚f，目前的證據(jù)表明，鎖骨中段骨折固定對于顯著移位的骨折來說降低了骨不連的風險，但手術(shù)與否對骨折愈合的最終功能結(jié)果沒有臨床影響。Goudie等［32］在一項針對急性有移位的鎖骨中段骨折行切開復位內(nèi)固定和非手術(shù)治療的多中心隨機對照研究中納入了一組患者。非手術(shù)治療組在術(shù)后1年內(nèi)愈合的患者接受了雙側(cè)鎖骨三維CT檢查。測量愈合骨折的短縮并與結(jié)果相關(guān)聯(lián)。平均短縮為11.3 mm或8%，而且當短縮被界定為1cm或2 cm時，DASH評分或Constant評分沒有顯著差異。在這些發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，短縮≤2 cm似乎不會影響已愈合的鎖骨中段骨折的結(jié)果，并且只要鎖骨愈合，殘余畸形對最終功能結(jié)果沒有顯著影響。

五、循證骨科

本雜志的編輯人員回顧了大量最近發(fā)表的與肌肉骨骼系統(tǒng)相關(guān)的研究，這些研究的證據(jù)等級更高。除外已經(jīng)在更新中引用的文獻，還確定了其他4篇具有更高證據(jù)等級的文獻，這些文獻與肩肘外科相關(guān)。在標準文獻目錄后，這些標題的列表被附加到該綜述。我們?yōu)槊恳黄墨I提供了簡評，以幫助您在這個亞專業(yè)領(lǐng)域以循證醫(yī)學的方式指導您進一步閱讀。

在一項多中心隨機對照試驗中，生活質(zhì)量評價量表（SF）-36評分的患者接受了非手術(shù)或手術(shù)鉤板固定治療急性（≤28 d）、完全（Rockwood III，IV或V級）肩鎖關(guān)節(jié)分離，并進行了比較。非手術(shù)治療組在3個月時具有更好的身體機能評分，但是治療結(jié)果顯示在2年時表現(xiàn)出相同的身體機能。作者得出結(jié)論，與非手術(shù)治療相比，鉤板固定不會改善整體健康狀態(tài)。非手術(shù)治療最初可考慮用于多種肩鎖關(guān)節(jié)分離，臨床改善成功的可能性很高，為非手術(shù)治療失敗的患者保留了手術(shù)治療的機會。［Mah JM, Canadian Orthopaedic Trauma Society （COTS）.General health status after nonoperative versus operative treatment for acute,complete acromioclavicular joint dislocation: results of a multicenter randomized clinical trial.J Orthop Trauma, 2017, 31（9）:485-490］

一項前瞻性隨機試驗比較了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復時使用縫合錨釘或擠壓螺釘技術(shù)進行肱二頭肌肌腱固定術(shù)的臨床和解剖學結(jié)果。在多變量分析中，擠壓螺釘固定和體力要求更高的工作水平與解剖學失敗顯著相關(guān)。這些技術(shù)在臨床結(jié)果方面沒有顯著差異。與完全修復的患者相比，失敗組的肱二頭肌長頭評分和大力水手畸形明顯更差。該研究強調(diào)了使用擠壓螺釘技術(shù)會增加解剖學失敗的風險，并且由于這些技術(shù)之間具有可比較的臨床結(jié)果，強烈考慮縫合錨釘修復用于肌腱固定術(shù)。［Park JS, Kim SH, Jung HJ, et al.A prospective randomized study comparing the interference screw and suture anchor techniques for biceps tenodesis.Am J Sports Med,2017, 45（2）:440-448］

一級和二級研究的系統(tǒng)評價和薈萃分析比較了全層肩袖撕裂的手術(shù)和非手術(shù)治療。在1年后的Constant評分（差異為5.64分）和VAS評分（差異為21.08分）均發(fā)現(xiàn)顯著的手術(shù)優(yōu)勢差異。雖然意義重大，但差異未能達到臨床重要性。這項研究強調(diào)，一般來說，非手術(shù)治療可以產(chǎn)生的短期結(jié)果類似于全層肩袖撕裂手術(shù)治療的結(jié)果。需要更長時間的隨訪來確定這些差異在臨床上是否仍然不重要。此外，需要對特定患者群體（包括年輕患者和體力勞動者）進一步評估，以確定整個群體的發(fā)現(xiàn)是否在高需求的亞組中也有反映。［Piper CC, Hughes AJ, Ma Y, et al.Operative versus nonoperative treatment for the management of full-thickness rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis.J Shoulder Elbow Surg, 2018, 27（3）: 572-576］

這項前瞻性隨機試驗比較了關(guān)節(jié)鏡下使用單排錨釘固定技術(shù)和經(jīng)骨縫合修復行肩袖修復術(shù)的臨床和影像學結(jié)果。雖然不同類型修復方法在愈合率方面沒有差異，但在術(shù)后前3周內(nèi)與縫合錨釘修復相比，經(jīng)骨縫合修復與疼痛顯著減輕相關(guān)。術(shù)后3年以上的各組最終臨床結(jié)果相同。全經(jīng)骨縫合修復可減少對錨釘?shù)男枨?，從而可能降低成本，同時減少肩袖修復術(shù)后的早期疼痛。［Randelli P, Stoppani CA, Zaolino C, et al.Advantages of arthroscopic rotator cuff repair with a transosseous suture technique: a prospective randomized controlled trial.Am J Sports Med, 2017, 45（9）:2000-2009］