肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)前脫位伴有關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損的治療選擇

許鑒 陸偉

肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前向脫位十分常見(jiàn)［1-3］，常發(fā)生于接觸性運(yùn)動(dòng)或投擲性運(yùn)動(dòng)中，造成肩關(guān)節(jié)前方盂唇組織損傷［4］，肩關(guān)節(jié)盂或肱骨頭常伴有骨性缺損發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在初次肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生后，22%患者會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)盂不同程度的骨缺損，其中88%的患者會(huì)逐漸進(jìn)展為肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)前脫位［5］。肩關(guān)節(jié)脫位反復(fù)發(fā)作后，不僅起遮擋效應(yīng)的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完整性破壞，還會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)改變，加速肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)退變的發(fā)生。既往許多學(xué)者關(guān)注于盂唇的修復(fù)、關(guān)節(jié)囊的緊縮等軟組織修復(fù)，其對(duì)于普通人群效果良好，通常骨缺損＞25%才進(jìn)行骨遮擋手術(shù)［6］。近年，相繼有一些文獻(xiàn)報(bào)道Bankart修復(fù)后中長(zhǎng)期復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)退變的病例，特別是此手術(shù)在對(duì)抗運(yùn)動(dòng)人群復(fù)發(fā)率較高。學(xué)者們對(duì)于骨缺損的關(guān)注越來(lái)越多，伴有明顯骨缺損的肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的診斷、治療手段也在不斷改進(jìn)。對(duì)前方關(guān)節(jié)囊本身病變或質(zhì)量亦愈加關(guān)注，有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)盂骨缺損13%就應(yīng)該進(jìn)行骨遮擋手術(shù)。作者認(rèn)為，對(duì)于對(duì)抗運(yùn)動(dòng)人群是否采用骨遮擋，關(guān)節(jié)盂骨缺損程度只是治療過(guò)程中需要考慮的一個(gè)因素，關(guān)節(jié)囊質(zhì)量、肱骨頭情況、肩關(guān)節(jié)柔韌度、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要求等因素均應(yīng)該綜合考慮。目前針對(duì)不同程度骨質(zhì)缺損的手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)方式的選擇缺乏一致性的觀點(diǎn)。本文擬對(duì)伴有明顯骨質(zhì)缺損的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)前向脫位的既往研究進(jìn)行總結(jié)及詳細(xì)介紹。

一、伴有明顯關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的診斷

（一）病史與體格檢查

對(duì)于肩關(guān)節(jié)盂骨缺損的診斷需要詳細(xì)準(zhǔn)確地了解病史。首次肩關(guān)節(jié)脫位一旦發(fā)生骨缺損則證明受傷時(shí)受到的軸向能量較高［6］或關(guān)節(jié)囊較緊受能量沖擊后導(dǎo)致骨性Bankart發(fā)生［7］。骨缺損發(fā)生后，一旦出現(xiàn)低能量的損傷則容易誘發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。反復(fù)脫位還會(huì)造成前方關(guān)節(jié)囊反復(fù)受到撞擊，導(dǎo)致內(nèi)部膠原纖維散亂、增加修復(fù)后的失敗率。詳細(xì)全面的體格檢查有助于診斷關(guān)節(jié)盂骨缺損。體格檢查時(shí)尤其應(yīng)注意判斷是否有腋神經(jīng)的功能受損，約48%的患者出現(xiàn)腋神經(jīng)麻痹的癥狀［8-11］?？謶衷囼?yàn)則是另外一個(gè)重要的體格檢查，一般從患者外展90°外旋0°開(kāi)始逐步向外展90°外旋90°運(yùn)動(dòng)時(shí)，恐懼試驗(yàn)常呈陽(yáng)性表現(xiàn)，那些日常生活以及夜間容易發(fā)生脫位或者出現(xiàn)恐懼的患者極有可能有關(guān)節(jié)盂的缺損。另外，年輕患者、運(yùn)動(dòng)員（尤其是接觸性運(yùn)動(dòng)或者投擲性運(yùn)動(dòng)）容易伴發(fā)肩關(guān)節(jié)盂缺損［12］。從病史與體格檢查上，可對(duì)骨缺損進(jìn)行初步的評(píng)估與判斷。

（二）骨缺損的影像學(xué)評(píng)估

肩關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)前后位片常常用于診斷，除了正位片外，還有 Didiee、West Point及 Bernegeau位置攝片也有助于診斷［13-15］。CT影像十分有助于診斷關(guān)節(jié)盂的缺損，不過(guò)二維CT不易進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，三維CT是目前評(píng)估關(guān)節(jié)盂缺損的金標(biāo)準(zhǔn)［16］。通過(guò)CT圖像計(jì)算骨缺損的方法較多，Sugaya等［17］學(xué)者基于三維CT圖像描述了一種測(cè)量方法，首先采集兩側(cè)三維CT圖像，在正常關(guān)節(jié)盂面上從3點(diǎn)至9點(diǎn)的方向做一水平直徑畫(huà)圓，圓應(yīng)該覆蓋關(guān)節(jié)盂最下緣，通過(guò)軟件計(jì)算出關(guān)節(jié)盂的面積。同樣的方法測(cè)量患側(cè)面積。兩者相減便可得到缺損的比例。此方法的缺點(diǎn)是需要專業(yè)的軟件去計(jì)算。Griffith等［18］描述了另外一種方法，即使用盂面的最大寬度與對(duì)側(cè)正常的寬度進(jìn)行比較。Chuang等［19］描述了一種相似的方法，即肩盂指數(shù)，具體是使用缺損關(guān)節(jié)盂的直徑與正常的對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)盂的直徑相比。Barchilon等［20］提出了一種基于軌跡的方法，在以患側(cè)關(guān)節(jié)盂En-face面的下2/3作圓，圓心與缺損邊緣的距離為d，圓的半徑為R，根據(jù)d/R的比值可計(jì)算出缺損程度。Baudi等［21］描述了一種方法稱之為“PICO”方法，此方法不需要使用三維重建模型，也不需要特殊計(jì)算軟件。它所利用的是CT重建后的多幅圖像，通過(guò)在正常關(guān)節(jié)盂二維矢狀位關(guān)節(jié)盂影像，從3點(diǎn)至9點(diǎn)方向的水平直徑畫(huà)圓后計(jì)算面積，然后將圓移至患側(cè)便可對(duì)比出患側(cè)關(guān)節(jié)盂的缺損區(qū)域。目前眾多學(xué)者研究對(duì)比了各種計(jì)算方法的精確度，并認(rèn)為PICO方法是目前最精確的方法［21］。

三維CT還可進(jìn)一步評(píng)估肱骨頭損傷與關(guān)節(jié)盂骨缺損的關(guān)系。首先，復(fù)習(xí)肩胛盂軌跡這個(gè)概念，Giacomo等［22］學(xué)者提出的肱骨頭損傷與關(guān)節(jié)盂骨缺損的關(guān)系，來(lái)判斷肱骨頭是位于關(guān)節(jié)盂的軌道上（on track）還是離開(kāi)了軌道（off track）。盂肱關(guān)節(jié)處于外展外旋位時(shí)，如果Hill-Sachs損傷延伸超過(guò)肩胛盂缺損的前側(cè)，肱骨頭失去了肩胛盂前緣的骨性支持，此時(shí)稱為軌跡外Off-track Hill-Sachs損傷；如果Hill-Sachs損傷沒(méi)有超過(guò)肩胛盂缺損前緣，稱為軌跡內(nèi) On-track Hill-Sachs損傷［23］。此時(shí)肩胛盂軌跡所提供骨性穩(wěn)定仍然存在。通過(guò)三維CT可充分評(píng)估肱骨頭的缺損范圍，這些對(duì)于明顯關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損合并有Hill-Sachs損傷的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)前向不穩(wěn)診斷十分有幫助。

目前也有學(xué)者利用MRI重建出來(lái)的圖像來(lái)進(jìn)行關(guān)節(jié)盂骨缺損的評(píng)估，它的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有輻射且可以評(píng)估一些合并的軟組織病變，缺點(diǎn)主要是精度不夠，因此使用MRI評(píng)估骨缺損應(yīng)用較少［24-25］。

二、治療

（一）非手術(shù)治療

對(duì)于老年人且關(guān)節(jié)功能需求低以及關(guān)節(jié)盂骨缺損面積小的患者［26］，可適當(dāng)采取保守治療，主要手段包括理療和肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的訓(xùn)練。對(duì)于首次脫位后保守治療的固定方式是值得關(guān)注的，它在一定程度上影響后期的復(fù)發(fā)脫位。一直以來(lái)，肩關(guān)節(jié)吊帶固定6周是治療肩關(guān)節(jié)首次脫位的常規(guī)方法。近年來(lái)，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，初次脫位后30°外旋位固定有利于關(guān)節(jié)盂復(fù)位、盂唇的愈合，明顯降低復(fù)發(fā)率［27-29］。然而什么是最佳的固定位置、固定最佳時(shí)間，仍有待研究證實(shí)。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)治療的手段較多，包括Bankart損傷修復(fù)、Remplissage填塞手術(shù)、帶聯(lián)合腱喙突轉(zhuǎn)位骨遮擋手術(shù)（Latarjet手術(shù)）以及髂骨、異體骨移植填充關(guān)節(jié)盂手術(shù)。對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的把握十分重要，這在一定程度上可影響術(shù)后的療效以及復(fù)發(fā)率。骨缺損的程度大小直接決定手術(shù)方式的選擇。

1.20%～25%關(guān)節(jié)盂骨缺損時(shí)手術(shù)方式的選擇：骨質(zhì)缺損是單純肩關(guān)節(jié)盂盂唇損傷修復(fù)后復(fù)發(fā)的潛在因素［30］。Burkhart和 Beer等［6］報(bào)道對(duì)于具有巨大骨缺損的肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，單純修復(fù)肩關(guān)節(jié)盂唇是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，他們推薦使用Latarjet手術(shù)來(lái)進(jìn)行關(guān)節(jié)盂的骨質(zhì)加強(qiáng)。Provencher等［31］學(xué)者提出大于20%～25%關(guān)節(jié)盂骨缺損需要行骨質(zhì)加強(qiáng)來(lái)重建弧形關(guān)節(jié)盂。Boileau等［32］學(xué)者報(bào)道大于25%關(guān)節(jié)盂骨缺損僅僅行盂唇修復(fù)可能會(huì)導(dǎo)致75%患者復(fù)發(fā)。目前，眾多研究對(duì)于大于20%～25%關(guān)節(jié)盂骨缺損均支持選擇關(guān)節(jié)盂骨遮擋手術(shù)。

2.15%～20%關(guān)節(jié)盂骨缺損時(shí)手術(shù)方式的選擇：對(duì)于15%～20%關(guān)節(jié)盂骨缺損的治療方式選擇存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者報(bào)道認(rèn)為對(duì)于≤20%關(guān)節(jié)盂骨缺損的患者行關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)Bankart盂唇修復(fù)便可恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［33］。但近來(lái)Shaha等［34］學(xué)者報(bào)道認(rèn)為缺損面積≥13.5%的肩關(guān)節(jié)僅行Bankart盂唇修復(fù)后臨床效果欠佳，并建議骨遮擋手術(shù)應(yīng)擴(kuò)大其之前的應(yīng)用范圍而非僅僅局限于大于20%～25%關(guān)節(jié)盂骨缺損。一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明對(duì)于≥15%的關(guān)節(jié)盂骨缺損僅僅依靠軟組織手術(shù)不能限制盂肱關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)，即軟組織修復(fù)難以恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［35］。2018年韓國(guó)學(xué)者Jeon等［36］開(kāi)展的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，針對(duì)15%～20%關(guān)節(jié)盂骨缺損患者，使用Latarjet骨遮擋手術(shù)和Bankart盂唇修復(fù)手術(shù)均能得到滿意的療效，但Latarjet手術(shù)后患者肩脫位的復(fù)發(fā)率明顯低于Bankart盂唇修復(fù)術(shù)后患者，并且Latarjet術(shù)后患者外旋活動(dòng)度的受限明顯低于Bankart盂唇修復(fù)術(shù)后，因此他認(rèn)為對(duì)于15%～20%關(guān)節(jié)盂骨缺損行Latarjet骨遮擋手術(shù)是更可靠的選擇。然而，目前缺乏高證據(jù)等級(jí)研究針對(duì)15%～20%關(guān)節(jié)盂骨缺損患者進(jìn)行骨遮擋和Bankart盂唇修復(fù)手術(shù)進(jìn)行比較。但大量文獻(xiàn)顯示Bankart修復(fù)后長(zhǎng)期隨訪的復(fù)發(fā)率、OA發(fā)生率明顯大于 Latarjet 手術(shù)［31，36］。

3.小于15%關(guān)節(jié)盂骨缺損且有接觸/對(duì)抗運(yùn)動(dòng)需求時(shí)手術(shù)方式的選擇：目前針對(duì)骨缺損面積小于15%且有接觸/碰撞運(yùn)動(dòng)需求患者治療方式選擇的報(bào)道較為少見(jiàn)。日本學(xué)者Nakagawa開(kāi)展了一項(xiàng)回顧性研究，文中總結(jié)了對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)需求的患者行Bankart盂唇修復(fù)術(shù)后的效果及復(fù)發(fā)率，結(jié)果表明Bankart修復(fù)術(shù)后總體臨床效果不滿意（約20%患者術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)），而僅僅對(duì)于關(guān)節(jié)盂無(wú)骨缺損或骨性Bankart損傷有骨塊殘留且術(shù)后骨塊愈合的病例效果良好。小于5%關(guān)節(jié)盂骨缺損且有對(duì)抗運(yùn)動(dòng)需求的病例行Bankart修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。此研究表明對(duì)于大于5%關(guān)節(jié)盂骨缺損且有對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)需求的患者適合行骨遮擋手術(shù)以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［37］。2016年JBJS雜志上Privitera等［38］學(xué)者發(fā)表的一篇回顧性研究表明，Latarjet骨遮擋手術(shù)對(duì)于有接觸/碰撞運(yùn)動(dòng)需求的患者療效滿意，尤其是對(duì)于先前未曾行Bankart修復(fù)手術(shù)的患者效果更佳，患者重返接觸/碰撞運(yùn)動(dòng)概率更高。另外，亦有學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)，對(duì)于高運(yùn)動(dòng)需求的患者，骨缺損的范圍即使未達(dá)到20%也可行骨塊移植加強(qiáng)關(guān)節(jié)盂的手術(shù)，以降低運(yùn)動(dòng)復(fù)發(fā)率［30］。還有一些學(xué)者認(rèn)為，不管骨缺損范圍大小，初次行Latarjet手術(shù)，可取得良好手術(shù)效果［39-40］。然而，目前也缺乏高證據(jù)等級(jí)研究針對(duì)有接觸/碰撞運(yùn)動(dòng)需求的患者進(jìn)行不同手術(shù)方式的療效比較。

4.關(guān)節(jié)盂骨缺損合并肱骨頭Hill-Sachs損傷時(shí)手術(shù)方式的選擇：大約60%的患者肩關(guān)節(jié)脫位后會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)盂骨缺損合并肱骨頭Hill-Sachs損傷，常出現(xiàn)于接觸/碰撞運(yùn)動(dòng)員患者中［41］。2007年Yamamoto等［23］學(xué)者定義了關(guān)節(jié)盂與肱骨頭之間的接觸區(qū)域?yàn)殛P(guān)節(jié)盂軌道，并且評(píng)估了Hill-Sachs損傷與關(guān)節(jié)盂邊緣之間在有或無(wú)關(guān)節(jié)盂缺損存在情況下的耦合關(guān)系。關(guān)節(jié)盂軌道的寬度在出現(xiàn)關(guān)節(jié)盂缺損時(shí)變窄，因此在評(píng)估肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性時(shí)也需要考慮關(guān)節(jié)盂與肱骨頭接觸區(qū)域的匹配性。日本學(xué)者Itoi［42］提出：（1）如果Hill-Sachs損傷在肩胛盂軌跡內(nèi)（on-track lesion），建議采用肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因?yàn)榇藭r(shí)骨性損傷對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不構(gòu)成影響。（2）如果Hill-Sachs損傷在肩胛盂軌跡外（off-track lesion），建議治療策略根據(jù)肩胛盂骨缺損的程度而定。（3）如果肩胛盂骨缺損大（大于肩胛盂寬度的25%），建議采用Latarjet手術(shù)。（4）如果肩胛盂骨缺損?。ㄐ∮诩珉斡蹖挾鹊?5%），建議采用Bankart損傷修復(fù)加Remplissage填塞手術(shù)。Nakagawa等［41］學(xué)者開(kāi)展的一項(xiàng)回顧性研究表明，在小于20%關(guān)節(jié)盂骨缺損合并肱骨頭Hill-Sachs損傷的病例中，即便是合并較小的Hill-Sachs損傷的患者如果僅行Bankart修復(fù)手術(shù)術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)大于20%的肩脫位復(fù)發(fā)率。當(dāng)關(guān)節(jié)盂缺損面積更大時(shí)，Hill-Sachs損傷的尺寸往往也越大，兩者損傷同時(shí)出現(xiàn)時(shí)常建議使用骨遮擋或者Bankart修復(fù)聯(lián)合Remplissage手術(shù)。然而，目前針對(duì)有接觸/碰撞運(yùn)動(dòng)需求的患者進(jìn)行不同手術(shù)方式的療效比較缺乏高證據(jù)等級(jí)研究。另外，對(duì)于肩關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)囊質(zhì)量、退變、萎縮等病變與復(fù)發(fā)率的關(guān)系目前雖然有較普遍的討論，但尚沒(méi)有高等級(jí)的對(duì)照研究報(bào)道。

5.關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損伴陳舊性骨塊存留時(shí)手術(shù)方式的選擇：Kitayama等［7］學(xué)者開(kāi)展的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)100例肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中有50%出現(xiàn)骨性Bankart損傷，40%關(guān)節(jié)盂缺損，10%保留有初始關(guān)節(jié)盂形態(tài)。他認(rèn)為，除了＞20%的“懸崖?tīng)睢标P(guān)節(jié)盂缺損或大型Hillsachs損傷需要采用骨遮擋或崗上肌腱填塞外，他認(rèn)為大部分骨性Bankart均可以進(jìn)行鏡下縫合，即便是小的骨塊殘留，術(shù)后經(jīng)過(guò)中長(zhǎng)期隨訪也可逐漸塑形恢復(fù)至正常關(guān)節(jié)盂的形態(tài)。不足的是其相應(yīng)結(jié)論的論證研究亦是回顧性研究，目前缺乏高證據(jù)等級(jí)研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其觀點(diǎn)。

6.Latarjet手術(shù)：（1）Latarjet歷史及步驟：Latarjet手術(shù)最初由Michael Latarjet于1954年提出，后來(lái)被改良為L(zhǎng)atarjet-Bristow手術(shù)［43］。關(guān)于Latarjet手術(shù)的介紹非常多，它至今被認(rèn)為處理伴有明顯骨缺損肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的金標(biāo)準(zhǔn)。它主要的手術(shù)步驟便是取部分喙突轉(zhuǎn)位至關(guān)節(jié)盂的缺損部位。此時(shí)的喙突是攜帶著聯(lián)合腱一起進(jìn)行轉(zhuǎn)位的。這類手術(shù)防止肩關(guān)節(jié)脫位的主要功能有三點(diǎn)：首先，關(guān)節(jié)盂與移位骨塊結(jié)合后的阻擋作用；其次，附著在移位骨塊上的聯(lián)合腱發(fā)揮的Sling（吊索）作用，在脫位動(dòng)作發(fā)生時(shí)聯(lián)合腱會(huì)有對(duì)抗脫位的力量產(chǎn)生；最后，關(guān)節(jié)囊與喙突骨塊愈合后所起的緩沖墊（bumping）作用［44-45］。Latarjet手術(shù)的主要步驟包括：首先，喙突的準(zhǔn)備（可在開(kāi)放下或者關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行）；其次，肩胛下肌的劈開(kāi)；最后，移位后喙突骨塊的固定（螺釘或帶袢鋼板）。三個(gè)步驟均十分關(guān)鍵，都直接影響了手術(shù)的療效。（2）喙突截取開(kāi)放還是鏡下：關(guān)于喙突的截取到底是開(kāi)放還是鏡下，也是一個(gè)爭(zhēng)議的話題。部分學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下取喙突耗時(shí)較長(zhǎng)且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，其效果與開(kāi)放技術(shù)無(wú)明顯區(qū)別［46］。亦有學(xué)者開(kāi)展了關(guān)節(jié)鏡下與開(kāi)放Latarjet研究的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)相比開(kāi)放技術(shù)全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet效果更佳［47-48］，且骨塊愈合率更高，骨塊吸收率低，但此研究是回顧性研究，并非高等級(jí)證據(jù)。目前文獻(xiàn)并未有針對(duì)開(kāi)放還是鏡下取喙突哪者更有優(yōu)勢(shì)的直接研究。（3）肩胛下肌劈開(kāi)方法：肩胛下肌的劈開(kāi)也是一個(gè)關(guān)注的重點(diǎn)。最常推薦的是在肩胛下肌的中下1/3進(jìn)行劈開(kāi)，聯(lián)合腱的吊索效應(yīng)張力最適合。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，常常不能在整個(gè)視野里觀察到整個(gè)肩胛下肌，30°或70°下的關(guān)節(jié)鏡視野亦會(huì)造成一定的扭曲，因此鏡下的劈開(kāi)有一定的難度，尤其是因?yàn)榍胺奖阌幸干窠?jīng)的伴行，易損傷腋神經(jīng)，一項(xiàng)尸體研究證實(shí)以肩胛下肌的上界作為標(biāo)志，往下 3.5 cm（男性）或者往下 3.0 cm（女性），便是肩胛下肌中下1/3的定位水平［49］。筆者認(rèn)為，采用雙袢法軟固定Latarjet手術(shù)時(shí)，將骨道定在4：00位置，肩胛下肌腱于4：30劈開(kāi)（或肩胛下肌腱上緣于關(guān)節(jié)盂缺損下緣之間的中點(diǎn)）就相當(dāng)于肩胛下肌腱中下1/3的位置。通常，劈開(kāi)肩胛下肌腱是從外往里劈開(kāi)的步驟，可以以“三姐妹”血管作為標(biāo)記參照，直接觀察、避開(kāi)腋神經(jīng)，此方法肩胛下肌腱劈開(kāi)的裂口是外大內(nèi)小，且定位有一定的盲目性。也有學(xué)者推崇在交換棒的引導(dǎo)下從里往外劈開(kāi)，這樣可以減少劈開(kāi)的范圍、定位較準(zhǔn)確［49］。肩胛下肌劈開(kāi)是一大難點(diǎn)，一定要謹(jǐn)慎處理，以不損傷腋神經(jīng)和血管為前提。（4）喙突骨塊固定方式：喙突轉(zhuǎn)位后的固定亦是大家一直關(guān)注的熱點(diǎn)，目前常用的固定方式是兩枚螺釘固定和帶袢鋼板。目前應(yīng)用較多的仍是金屬螺釘，但此固定方式也帶來(lái)了一些并發(fā)癥。譬如，金屬螺釘過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致肩胛上神經(jīng)損傷或者對(duì)岡下肌腱形成刺激；如果金屬螺釘過(guò)短，可能會(huì)造成移植骨塊的松動(dòng)或者骨不連發(fā)生。此外，移位骨塊經(jīng)螺釘固定后如果與原本的關(guān)節(jié)盂平面不匹配（如骨塊偏外、高出關(guān)節(jié)盂），或螺釘過(guò)于傾斜（尤其是骨塊部分吸收后）均可能引起骨塊或螺釘對(duì)肱骨頭的撞擊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變［50］。2012年由Boileau使用袢鋼板行關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)，不僅使關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)的骨塊定位更準(zhǔn)確、愈合率更高、而且避免了困擾人們已久的固定螺釘并發(fā)癥［51］。國(guó)內(nèi)鐘名金等［52］學(xué)者，采用改良關(guān)節(jié)鏡雙袢法Latarjet術(shù)治療嚴(yán)重骨缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，術(shù)后大部分病例喙突骨塊發(fā)生自我塑形現(xiàn)象、骨塊吸收率明顯底有所擴(kuò)大、愈合率達(dá)99%，且無(wú)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后臨床療效滿意。除此之外，一項(xiàng)生物力學(xué)研究也證實(shí)，袢鋼板與兩枚螺釘固定的生物力學(xué)強(qiáng)度相當(dāng)［53］。關(guān)于這兩種固定方式的對(duì)比、骨塊軟性固定后的塑形機(jī)制等仍有許多研究待開(kāi)展，尤其是高證據(jù)等級(jí)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究亟待完善。（5）關(guān)節(jié)囊是否修復(fù)：喙突固定后關(guān)節(jié)囊及盂唇是否修復(fù)亦是一大關(guān)注點(diǎn)，大多數(shù)病例經(jīng)過(guò)反復(fù)脫位后盂唇及關(guān)節(jié)囊質(zhì)量嚴(yán)重下降甚至消失。Zhu等［54］學(xué)者發(fā)表的一篇回顧性研究表明關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)合并關(guān)節(jié)囊重建可獲得良好的療效且術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，然而此文章并未對(duì)修復(fù)或不修復(fù)關(guān)節(jié)囊的病例進(jìn)行對(duì)比。Hovelius等［55］開(kāi)展了一項(xiàng)回顧性研究表明，Latarjet手術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)囊盂唇修復(fù)會(huì)明顯限制患者的外旋，限制程度高達(dá)21°，影響了患者對(duì)療效的滿意度。Kleiner等［56］開(kāi)展的一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明Latarjet手術(shù)可以有效恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的前下穩(wěn)定性，附加盂唇關(guān)節(jié)囊修復(fù)后并不會(huì)增加盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，然而修復(fù)后倒會(huì)限制盂肱關(guān)節(jié)的外旋程度。另外一項(xiàng)生物力學(xué)研究則表明，Latarjet手術(shù)聯(lián)合盂唇關(guān)節(jié)囊修復(fù)較單純的Latarjet手術(shù)增加了肱骨頭與喙突移植骨塊的接觸區(qū)域，可能會(huì)增加盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)性［57］。Ranalletta等［58］推薦Latarjet術(shù)后不需修復(fù)關(guān)節(jié)囊及盂唇。

7.其他骨移植手段：自體髂骨移植常被應(yīng)用于骨缺損范圍大于25%～30%的患者或Latarjet術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。眾多學(xué)者應(yīng)用髂骨移植均取得了良好的療效［59］。也有學(xué)者使用新鮮脛骨遠(yuǎn)端異體骨進(jìn)行移植的，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)面和關(guān)節(jié)盂的弧形較為相似，有研究報(bào)道用此方法臨床效果良好。亦有一部分學(xué)者使用自體骨鎖骨遠(yuǎn)端來(lái)進(jìn)行移植的，鎖骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)盂弧度較一致，初期取得了一些效果［60］。上述這些骨移植手段需要2年以上較長(zhǎng)時(shí)間的觀察，并且它們所起到的作用僅限于骨遮擋的效應(yīng)，并未有Latarjet手術(shù)中所起到的三重功效。對(duì)于骨移植在Latarjet術(shù)后翻修中的價(jià)值，業(yè)界的觀點(diǎn)是：它是一種有效的補(bǔ)救措施，但不建議術(shù)后進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。當(dāng)然，未來(lái)仍需要開(kāi)展更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。

三、總結(jié)

綜上所述，伴有關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損是肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位的重要原因。通過(guò)病史采集、體征檢查可明確初步診斷。通過(guò)三維CT重建的圖像不僅可準(zhǔn)確計(jì)算關(guān)節(jié)盂缺損、肱骨頭缺損的范圍，還可判斷肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的相對(duì)運(yùn)動(dòng)軌跡是否匹配，從而進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)的選擇。對(duì)于不同程度關(guān)節(jié)盂骨缺損面積大小以及患者的運(yùn)動(dòng)需求需要采取不同的手術(shù)方式，由于近年連續(xù)報(bào)道Bankart手術(shù)后中長(zhǎng)期復(fù)發(fā)的病例，學(xué)者們對(duì)骨遮擋手術(shù)越來(lái)越感興趣，相關(guān)研究也越來(lái)越多，且自Latarjet手術(shù)發(fā)明以來(lái)近80年間，尚未發(fā)現(xiàn)Latarjet術(shù)后與喙突-聯(lián)合腱-胸小肌相關(guān)的并發(fā)癥報(bào)道。Latarjet手術(shù)是治療伴有明顯關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)前向脫位的金標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)使關(guān)節(jié)鏡技術(shù)邁向一個(gè)新高度，雖然起初過(guò)程較為復(fù)雜，喙突截取、肩胛下肌劈開(kāi)以及固定方式的選擇均在一定程度上影響手術(shù)進(jìn)程。經(jīng)過(guò)不斷改良，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)師均可以在1 h內(nèi)完成。未來(lái)仍需開(kāi)展較多的影像學(xué)、解剖學(xué)、生物力學(xué)以及高證據(jù)等級(jí)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步提高大家的認(rèn)識(shí)。