益氣養(yǎng)陰法治療2型糖尿病腎?、羝?例

史景銘，梁家利*

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

1 病 案

郭某某，男，78歲，2018年8月16日初次就診。2型糖尿病病史13年余，血糖控制不穩(wěn)定，空腹血糖：10～11 mmol/L。2月前出現(xiàn)乏力，雙下肢沉重感，時測尿蛋白：2+，多方治療后血糖及尿蛋白控制不理想，遂就診于我院。查空腹血糖：11.38 mmol/L；糖化血紅蛋白：8.80%；尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿葡萄糖3+；尿白蛋白排泄率：尿微量白蛋白538.4 mg/L，UACR1297.47 mg/g；24小時尿蛋白定量：0.97 g/24 h。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎?、羝?。癥見：患者口干，多飲，口苦，乏力，多汗，五心煩熱，腰酸痛，雙下肢沉重、怕涼、輕度水腫，納可，入睡困難，小便頻，色黃，大便干，2～3日1行，舌質(zhì)紅微胖，苔白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：消渴腎病，證屬氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰，兼以化濁澀精。方藥如下：太子參20 g，黃芪20 g，炒白術(shù)20 g，玄參20 g，知母20 g，地黃20 g，麥冬20 g，天花粉20 g，黃連10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，龍骨20 g（先煎），牡蠣20 g（先煎）。水煎溫服，每日1劑，共14劑。2018年9月1日復(fù)診。查空腹血糖：9.1 mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白1+，尿葡萄糖2+；24小時尿蛋白定量：0.53 g/24 h。血糖及尿蛋白明顯較前好轉(zhuǎn)。乏力，腰酸痛，五心煩熱，入睡困難，大便干等癥狀亦有好轉(zhuǎn)，但多汗，小便頻數(shù)，夜尿較多癥狀緩解不明顯，納可，寐安，舌淡紅，苔薄白，脈沉。太子參20 g，黃芪30 g，炒白術(shù)20 g，玄參20 g，知母20 g，地黃20 g，麥冬20 g，天花粉20 g，黃連10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，龍骨20 g（先煎），牡蠣20 g（先煎），鹽益智30 g，桑螵蛸20 g。水煎溫服，每日1劑，共14劑。后隨診3月余，患者諸癥俱減，復(fù)查血糖：空腹血糖8～9 mmol/L，餐后2 h血糖10～12 mmol/L；糖化血紅蛋白：7.50%；尿常規(guī)：尿蛋白+-～1+，尿白蛋白排泄率：尿微量白蛋白164.80 mg/L，UACR299.03 mg/g；24小時尿蛋白定量：0.36 g/24 h。

2 討 論

糖尿病腎病是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥之一，根據(jù)最新的研究數(shù)據(jù)，我國大約有20%～40%的糖尿病患者合并有糖尿病腎病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的最主要原因[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬中醫(yī)“消渴腎病”范疇，系消渴病日久，耗傷人體氣血陰陽，《景岳全書》有云“五臟之傷，窮必及腎”，亦云“蓋其病之肇端，則或由思慮，或由郁怒，或以積勞，或以六淫、飲食，多起于心肺肝脾四臟，及其甚也，則四臟相移，必歸脾腎”，消渴病日久，傷及脾腎，脾腎為先、后天之本，生化之源，沖任之根。腎虛則封藏失職，精關(guān)不固，脾虛則失于健運，不能升清散精，使清氣不升，精微下流，則尿頻量多，混濁如膏脂，即出現(xiàn)蛋白尿[2]。

本案患者為典型的糖尿病腎病，證屬氣陰兩虛，除見中氣下陷、陰液虧虛諸癥之外，亦有口苦、心煩及多汗等濁毒內(nèi)蘊、表虛不固之表現(xiàn)，故初診治以益氣養(yǎng)陰，兼以化濁澀精。方用補中益氣湯合增液湯加減。方中黃芪味甘微溫，入脾、肺經(jīng)，補中益氣，升陽固表，《本草新編》謂：“黃芪味甘，氣微溫…專補氣…人參得黃芪，兼能補營衛(wèi)而固腠理，健脾胃而消痰食…故氣虛之人，毋論各病，俱當(dāng)兼用黃芪”，取諸參中長于生津之太子參，《本草再新》言：“治氣虛肺燥，補脾土，消水腫，化痰止渴”，兩者共為君藥。白術(shù)健脾益氣，更能助黃芪益氣實衛(wèi)，固表而止汗。玄參，生地，麥冬，取吳瑭增液湯之意，《溫病條辨》曰：“妙在寓瀉于補，以補藥之體，作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛”。知母、花粉，滋陰潤燥而止渴，上六味共為臣藥。并以少量柴胡升舉陽氣，《醫(yī)方集解》言：“柴胡以升少陽清氣”，與黃芩合用以清半表半里之熱，芩、連同用，苦寒而不過量，乃用張元素《珍珠囊》“苦能燥濕、堅陰”之意，此三味共為佐藥。更添龍骨、牡蠣以斂陰潛陽，澀精止遺。再診時，諸癥俱減，僅遺氣虛不固，精微外流之多汗、尿頻癥狀突出，故效不更方，于原方中增黃芪以助補氣固表止汗，加益智仁、桑螵蛸以益腎縮尿固精。藥證合拍，而竟收全功。