自身免疫性腦炎抗體陰性的自身免疫性腦炎一例

張響寧，陳衛(wèi)銀*，唐英超，唐 靜，王洪繼

（1．成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2．成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

自身免疫性腦炎（AE）主要是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，病發(fā)時常常表現(xiàn)為機體對神經(jīng)元抗原成分的異常免疫反應(yīng)，進而也就會引發(fā)一系列問題的產(chǎn)生，最終影響到患者健康，尤其對患者腦部的影響極為惡劣[1]。其發(fā)病率尚不十分明確，自2010年以來，自身抗體檢測技術(shù)引入到中國某些醫(yī)療機構(gòu)，使得確診該病的患者逐年增多[2]?，F(xiàn)就1例自身免疫性腦炎抗體陰性的自身免疫性腦炎進行回顧分析，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，29歲。因“意識喪失伴記憶力減退6天”入院。入院7d前患者受涼感冒史，體溫維持在37.3～37.4℃。6d前，患者突發(fā)意識喪失，伴四肢僵直、牙關(guān)緊閉、呼之不應(yīng)，持續(xù)半分鐘左右自行轉(zhuǎn)醒，醒后伴近期記憶力下降明顯，對以往很多熟悉的事物不能回憶，和人交流答非所問、反應(yīng)遲鈍、頭暈，偶有頭部不自主擺動、牙關(guān)發(fā)作性緊咬，遂于我院就診。查體：記憶力、計算力、定向力、邏輯思維能力等高級神經(jīng)功能檢查減退，余無特殊。實驗室檢查：感染標(biāo)志物：HBeAg、HBeA、HBcAb：陽性（+）。腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞計數(shù)14×106/L，中性粒細(xì)胞51.4%，淋巴細(xì)胞48.6%。腦脊液生化：腦脊液糖4.50 mmol/L。腦脊液壓力：72 mm H2O。心電圖、心臟彩超、腹部、頸部血管、下肢動靜脈血管彩超未見明顯異常。血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、生化、DIC、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺全套、熱休克蛋白90α、腦納肽、降鈣素原、結(jié)核菌涂片、自身免疫抗體譜、糖化血紅蛋白、胸苷激酶、腫瘤標(biāo)志物、ENA譜、腦脊液墨汁染色、涂片革蘭染色鏡檢未見明顯異常。頭顱MRI：雙側(cè)海馬呈稍長T1稍長T2信號，炎癥或其它？普通常規(guī)腦電圖：中-重度異常腦電圖/腦地形圖（彌漫性慢波伴尖波及三相波，左側(cè)導(dǎo)聯(lián)明顯）?？紤]診斷病毒性腦炎，予羅恒抗病毒、奇方健改善腦代謝、胞磷膽堿鈉營養(yǎng)神經(jīng)、奧氮平改善精神癥狀、腦心清、麥普寧改善循環(huán)等治療。抗病毒治療3 d點后上述癥狀未見緩解，患者出現(xiàn)意識障礙及近期記憶力減退較前加重，伴頭部不自主擺動、牙關(guān)發(fā)作性緊咬，胡言亂語，對答不切題，口唇反復(fù)咀嚼動作，頭部、雙上肢震顫。不排除肝豆?fàn)詈俗冃?、朊蛋白病、自身免疫性腦炎可能可能。查銅藍(lán)蛋白、尿酮未見異常，腦脊液和血清自身免疫性腦炎抗體全套（（抗谷氨酸受體（NMDA型）抗體IgG、抗谷氨酸受體（AMPAI型）抗體IgG、抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1（L G I 1）抗體I g G、抗接觸蛋白關(guān)聯(lián)蛋白2（CASPR2）抗體IgG、抗GABA B受體抗體IgG））。外送血清、腦脊液14-3-3蛋白（-）。頭顱增強MRI：右側(cè)枕葉見一點狀缺血灶。雙側(cè)海馬呈稍長T1稍長T2信號，炎癥或其它？頭顱MRA、DWI、SWI未見異常。暫時排除朊蛋白病及肝豆?fàn)詈俗冃钥赡芸赡?，雖然自身免疫性腦炎抗體呈陰性，但仍不排除自身免疫性腦炎可能，患者抗病毒治療效果不佳，予甲強龍1 g沖擊治療，丙種球蛋白20 g靜滴調(diào)節(jié)免疫。甲強龍1 g沖擊治療第二天患者癥狀明顯緩解，可以對答，頭部、上肢震顫次數(shù)減少，口唇偶有咀嚼動作，能識人。繼續(xù)甲強龍1 g*2天、0.5 g*3天激素沖擊治療后患者近期記憶力減退癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能夠記起昨日發(fā)生的事情，能識人，對答切題，思維靈敏，無頭部、上肢靜止性震顫、口唇咀嚼動作，無頭昏、頭暈。查體：記憶力、定向力減退，計算力等高級神經(jīng)活動正常。復(fù)查：腦脊液壓力86 mmH2O，腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞計數(shù)2×106/L。腦脊液生化：腦脊液糖：5.22 mmol/L。頭顱增強MRI示：雙側(cè)海馬及杏仁體區(qū)域略顯豐滿，彌散略顯異常（DWI呈稍高信號，ADC呈等信號改變）。與上次比較：病灶信號有改變。最終考慮診斷：（1）病毒性腦炎；（2）自身免疫性邊緣系統(tǒng)腦炎。

2 討 論

自身免疫性腦炎泛指一類急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)無特異性，主要以癇性發(fā)作、認(rèn)知功能異常、記憶功能損傷及精神行為異常為特點，疾病進展迅速的神經(jīng)科急癥之一。這與該患者發(fā)病前突發(fā)意識喪失，伴四肢僵直、牙關(guān)緊閉、呼之不應(yīng)的癇性發(fā)作，以及短時間內(nèi)快速進展的記憶力減退、頭部及四肢靜止性震顫等癥狀類似。但需與肝豆?fàn)詈俗冃约半玫鞍撞∠噼b別。肝豆?fàn)詈俗冃允且环N以原發(fā)性銅代謝障礙為特征的常染色體隱性遺傳病。當(dāng)銅離子沉積于中樞時會引起非特異性神經(jīng)精神癥狀，最常見于錐體外系的體征和（或）伴有精神障礙[3]。診斷主要基于特征性的臨床表現(xiàn)、銅代謝紊亂相關(guān)的實驗室檢查（血清銅藍(lán)蛋白、24 h尿銅、肝銅定量）以及ATP7B基因突變檢測[4]。朊蛋白病是一類由病原體朊蛋白的感染所引起的進行性致死性神經(jīng)變性疾病，其臨床表現(xiàn)為進行性癡呆、共濟失調(diào)、肌陣攣等癥狀，其中占人類朊蛋白病5%～15%的家族性Creutzfeldt-Jakob病的早期典型表現(xiàn)就是記憶力減退和精神混亂。朊蛋白病腦電圖呈特征性周期性同步放電和（或）腦脊液14-3-3蛋白陽性，磁共振成像有助于朊蛋白病的診斷[5]。該患出現(xiàn)的記憶力減退、胡言亂語、對答不切題、不識人等精神癥狀及頭部、四肢靜止性震顫等癥狀均與肝豆?fàn)詈俗冃约半玫鞍撞∠嗨疲珜嶒炇覚z查提示銅藍(lán)蛋白、尿酮、外送血清、腦脊液14-3-3蛋白未見明顯異常，結(jié)合患者病情進展速度及激素沖擊治療后神志轉(zhuǎn)清，記憶力減退明顯好轉(zhuǎn)，故排除肝豆?fàn)詈俗冃约半玫鞍撞】赡?。自身免疫性腦炎往往急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)主要是以癇性發(fā)作、認(rèn)知功能障礙、記憶功能損傷及精神行為異常為主要表現(xiàn)，進展十分迅速。2017年的中國專家 共識中根據(jù)臨床表現(xiàn)分為抗NMDA腦炎、邊緣性腦炎和其他AE綜合征[6]。陳向軍等認(rèn)為邊緣系統(tǒng)腦炎是唯一不依賴于自身抗體檢測而而邊緣系統(tǒng)腦炎是唯一不依賴于自身抗體檢測可進行確診的。在確診自身免疫性邊緣系統(tǒng)腦炎時，影像學(xué)表現(xiàn)需要符合雙側(cè)的顳葉內(nèi)側(cè)受累表現(xiàn)而非單側(cè)，這與單純皰疹病毒性腦炎、膠質(zhì)瘤、顳葉癲癇患者可出現(xiàn)一側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)異常信號相鑒別[7]。根據(jù)該患者短時間內(nèi)病情快速進展，主要表現(xiàn)為近事記憶障礙、精神行為異常、認(rèn)知障礙、癇性發(fā)作、肌陣攣、不自主肢體震顫等，排除其他的可能原因，結(jié)合頭顱磁共振、腦脊液常規(guī)、腦電圖以及腦脊液和血清自身免疫性腦炎抗體全套（-），診斷該患者為自身免疫性抗體陰性的自身免疫性邊緣性腦炎。自身免疫性腦炎病情復(fù)雜，因此臨床醫(yī)生在該疾病的診斷和治療過程中需綜合全面考慮，作出完善而準(zhǔn)確的診斷和治療。