《傷寒雜病論》關(guān)于精神或情志性睡眠障礙治療的理法方藥探析

山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 250014

隨著現(xiàn)代社會人們工作、生活和學(xué)習(xí)的壓力加大，睡眠障礙越來越多見，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，對其預(yù)防和治療的研究也日臻重要，中醫(yī)藥治療在其中發(fā)揮的作用也越來越受到重視[1-4]。而《傷寒雜病論》作為中醫(yī)四大經(jīng)典之一，有大量條文涉及到睡眠障礙[5-7]，其中明確提到“不得臥”的條文，《傷寒論》中有3條，《金匱要略》中有8條；明確提到“不得眠”的條文，《傷寒論》中有6條，《金匱要略》中有4條，還有諸多條文雖然沒有明確提到“不得臥”或“不得眠”，但是卻也涉及到了睡眠障礙的癥狀。本篇將根據(jù)《傷寒雜病論》中關(guān)于睡眠障礙的論述，探討治療睡眠障礙（包括失眠和嗜睡）的仲景經(jīng)方的病因病機(jī)和理法方藥。

1 失眠

1.1 病因病機(jī) 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇中提出：“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑……二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通……三者，房室、金刃、蟲獸所傷?！薄秱s病論》中對于睡眠障礙病因的論述也在這三條之內(nèi)，其中以外邪入侵為主要病因，少部分條文提到了四肢九竅血脈壅塞不通的病因。

1.1.1 外邪入侵

1.1.1.1 外邪入侵，實(shí)熱內(nèi)盛，擾及心神 如《傷寒論》第76條“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹……”，是因?yàn)檎`用汗吐下三法后，無形熱邪內(nèi)陷胸膈，擾及心神，輕則虛煩不得眠，重則反復(fù)顛倒、心中懊惱。此處之虛煩并非是正氣虛，而是無形之氣熱，是相對于有形之實(shí)熱而言的。再如《傷寒論》第107條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者……”，是傷寒八九日，誤用下法，使邪熱內(nèi)陷少陽，無形之火不能外出，膽火內(nèi)郁，擾及肝魂，故譫語驚惕不安。再如《傷寒論》第219條“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿”，是三陽合病，病變重點(diǎn)在陽明，無形邪熱亢盛，熱擾心神，故譫語神昏。

1.1.1.2 外邪入侵，素體陰虛，陰虛火旺 如《傷寒論》第303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”，是由于素體陰虛，復(fù)感外邪，邪從熱化所致，由于腎水虧虛，不能上濟(jì)心火，心火獨(dú)亢于上，心腎不交，故心中煩，不得臥。再如《傷寒論》319條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者……”，是少陰熱化并夾有水氣，陰虛內(nèi)熱，火擾心神，故心煩不得眠。還有《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》篇所論述的“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥……口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)”，則是因?yàn)闊岵≈蠡蚯橹静凰?，郁而化火，心肺陰虛而?nèi)熱導(dǎo)致的“常默默，欲臥不能臥”。再如《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》篇“虛勞虛煩不得眠”，這是由于心肝陰血虛弱而虛熱內(nèi)擾所致的不得眠。

1.1.1.3 外邪入侵，誤治亡陽，虛陽浮越 如《傷寒論》第118條和第112條“火逆下之，因燒針煩躁者”和“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者”，都是太陽病誤治后亡失心陽，神失所養(yǎng)，神氣浮越不斂，故出現(xiàn)煩躁、驚狂、臥起不安等癥狀。再如《傷寒論》第61條“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?，是由于下后?fù)汗，陽氣驟虛，晝?nèi)贞柾?，虛陽得天陽相引，與陰邪相爭于外，故煩躁不得眠。

1.1.2 四肢九竅血脈壅塞不通 這個(gè)病因在《傷寒論》中提及較少，而在《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》篇中有“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥”的論述，這是由于產(chǎn)后氣血瘀滯成實(shí)，氣機(jī)痹阻不通，致煩滿不得臥。

1.1.3 蟲獸所傷 如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》中“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安”，這是由于感受濕熱蟲毒所致，蟲毒內(nèi)擾，故臥起不安、目不得閉。

1.2 理法方藥 《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了“謹(jǐn)察陰陽之所在而調(diào)之，以平為期”的治療原則，以及“盛者瀉之，虛者補(bǔ)之”的治療方法。仲景的《傷寒雜病論》以《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為理論基礎(chǔ)，因此治法方藥也是在上述原則下提出的。

1.2.1 實(shí)者瀉之，熱者清之 對于邪熱內(nèi)陷、熱擾胸膈的失眠，《傷寒雜病論》提出“梔子豉湯主之”?；鹩粜仉?，患者伴有“胸中窒”“心中結(jié)痛”的特點(diǎn)，表明胸中不僅有火熱之邪，還伴有火熱之郁。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“火郁發(fā)之”以及“其在高者，因而越之”的治則。梔子苦寒，清熱除煩，善于下行；豆豉辛涼，氣味輕浮，長于宣透，二藥一清一宣，上下分消，熱除煩止，自然安眠。盧雨蓓[8]以梔子豉湯加味治療以心煩少寐、寐后易醒、多夢紛紜，甚則徹夜難眠為主證的患者43例，其中顯效34例（79.1%）、有效7例（16.3%）、無效 2例（4.6%），總有效率為95.4%。

對于邪熱內(nèi)陷少陽、膽火內(nèi)郁擾及肝魂的失眠，仲景提出了以小柴胡湯或柴胡加龍骨牡蠣湯的治療思路。少陽半表半里，主持樞機(jī)，倘若邪陷少陽，少陽被郁，則膽失疏泄，膽火內(nèi)郁，影響情志，輕則可出現(xiàn)默默不語、心煩失眠等；重則擾及肝魂，出現(xiàn)驚惕不安甚至譫語等癥狀。方用小柴胡湯，其中柴胡、黃芩可以清散少陽之邪，半夏、生姜調(diào)理脾胃，人參、炙甘草和大棗甘溫補(bǔ)虛、扶正祛邪；若嚴(yán)重者，則方中去甘草，加龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)驚安魂，加茯苓寧志利小便，加桂枝溫陽化氣，共奏和少陽、利三焦、調(diào)肝膽、鎮(zhèn)肝魂之效，以達(dá)到調(diào)節(jié)睡眠的目的。周夢波[9]總結(jié)了夏永良治療不寐的經(jīng)驗(yàn)，夏永良常用柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝郁不寐型失眠，并獲得了良好的治療效果。陸偉珍[10]用柴胡加龍骨牡蠣湯治療久病胸悶煩驚之不寐，用小柴胡湯治療邪在半表半里的失眠均獲良效。

對于熱壅陽明、胃熱熾盛、上擾心神所致的失眠，可用白虎湯類方加減；若里熱與燥實(shí)相結(jié)所致的煩躁失眠可用承氣類方加減。陽明主燥，邪氣容易從燥化熱，出現(xiàn)里熱里實(shí)的病變，常常表現(xiàn)為譫語神昏、難以入眠等實(shí)熱熾盛的癥狀，用白虎湯類方清透熱邪，并滋陰潤燥；用承氣類方以通便瀉熱，兩類方劑都可清瀉陽明里熱，共奏清熱寧神之效?，F(xiàn)代醫(yī)家常用調(diào)胃承氣湯治療食積型不寐，取得良好的效果[11]。

1.2.2 虛者補(bǔ)之，損者溫之

1.2.2.1 陰虛火旺者，滋陰清熱潤燥 對于陰虛火旺、心腎不交型的失眠，《傷寒雜病論》中提出“黃連阿膠湯主之”。因少陰屬心腎，素體陰虛，復(fù)感外邪，邪從熱化，則容易造成腎水虧虛，不能上濟(jì)心火；心火難于下溫腎水，心腎不交，心火獨(dú)亢于上，而心中煩不得臥。方中黃連、黃芩清心火，阿膠、雞子黃、芍藥滋養(yǎng)陰血，共奏清上滋下、交通心腎之功，后世也把這首方劑作為《傷寒雜病論》中治療失眠的典型方劑之一，而這種治法也為后世治療心腎不交證提供了思路。黃蘇萍等[12]收集了歷代醫(yī)家運(yùn)用經(jīng)方化裁治療失眠的文獻(xiàn)共355條，利用關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對失眠經(jīng)方的用藥規(guī)律進(jìn)行分析研究，結(jié)果表明黃連、阿膠、雞子黃同時(shí)出現(xiàn)的方劑共41條，支持度11.55%。楊軍等[13]常用該方治療陰虛型不寐，并取得良好療效。若陰虛火旺兼有水氣證的失眠，仲景采用豬苓湯治療，方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，滑石清熱利濕，阿膠滋陰潤燥，諸藥合用共奏清熱、利水、育陰之效，若是僅僅因?yàn)榘l(fā)汗傷津而無里熱則只需“少少與飲之”即可。

對于肝陰不足、心血虧虛所導(dǎo)致失眠，則用酸棗仁湯治療。方中酸棗仁養(yǎng)肝陰，茯苓、甘草寧心神，知母清虛熱，川芎疏肝理血，諸藥共奏養(yǎng)陰清熱、寧心安神之效，這首方劑也成為后世治療失眠的典型方劑之一。黃蘇萍等[12]的研究數(shù)據(jù)表明，該方中的茯苓、酸棗仁、知母藥組出現(xiàn)的方劑共41條，支持度11.55%。酸棗仁湯與黃連阿膠湯并列成為后世醫(yī)家運(yùn)用經(jīng)方治療失眠中最常選用的方劑，多位醫(yī)家采用酸棗仁湯治療血虛型不寐，均獲得良好的療效[10-11]。

對于心肺陰虛內(nèi)熱所致的失眠，《傷寒雜病論》中提出了百合類方治療。方中百合可以潤肺清心、益氣安神，知母養(yǎng)陰清熱、除煩潤燥，二藥合用共奏補(bǔ)虛清熱、養(yǎng)陰潤燥之效。嚴(yán)峰等[14]曾用百合地黃湯加減治療老年性失眠58例，總有效率100%。

1.2.2.2 陽虛浮越者，溫陽救逆、溫養(yǎng)補(bǔ)益 對于誤治亡失心陽、神氣浮越不斂而致失眠者，仲景用桂枝甘草龍骨牡蠣湯和桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療。方中桂枝甘草辛甘化陽，桂枝兼有溫通心陽之功，二者治本；龍骨牡蠣鎮(zhèn)潛安神以治標(biāo)，全方標(biāo)本兼治，若兼有痰蒙心神，出現(xiàn)狂癥者則加蜀漆以滌痰。陸偉珍[10]常用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心陽虛型不寐，蘇榮立等[15]采用加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療失眠56例，均取得良好療效。

若亡失腎陽，或腎陽虛弱而致失眠者，仲景提出以干姜附子湯主之，或用四逆湯類方，其中干姜、附子皆可峻補(bǔ)元陽、回陽救逆，以防亡陽之險(xiǎn)，陽氣回復(fù)，則睡眠亦佳。若虛勞性腎陽不足，可用金匱腎氣丸治療；若中陽虛弱，可用黃芪建中湯治療。黃建波[16]在臨床上以金匱腎氣丸治療陽虛型失眠，李敬孝教授以黃芪建中湯治療心脾兩虛型失眠，均取得令人滿意的效果[17]。

1.2.3 逸者行之，結(jié)者散之，留者攻之 對于產(chǎn)后氣血瘀滯成實(shí)、氣機(jī)痹阻不通所致的失眠，仲景提出枳實(shí)芍藥散主之，方中枳實(shí)破氣行血，芍藥和血止痛，大麥和胃安中，諸藥合用使氣血宣通，則諸癥皆除。其實(shí)枳實(shí)芍藥散這張方劑不只適用于原文中所提到的“產(chǎn)后”，凡是因氣血瘀滯、氣機(jī)不暢而導(dǎo)致內(nèi)熱化生、熱擾心神而不得安眠的情況皆可應(yīng)用。倘若因痰濁壅塞氣道，氣道不利、咳嗽氣喘而不寐，仲景提出以皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯等滌痰利水，氣道通利則不寐癥狀亦改善。倘若因濕熱蟲毒內(nèi)擾而不得安眠，可用甘草瀉心湯，方中黃芩、黃連清熱解毒，干姜、半夏辛燥化濕，人參、甘草、大棗扶正驅(qū)邪，共奏清熱化濕、解毒安中之效。萬曉剛[18]曾用甘草瀉心湯治療一例頑固性心煩不寐患者顯效。

2 嗜睡

《傷寒論》中提及嗜睡的條文較少，主要在第281條“少陰病，脈微細(xì)，但欲寐”，第282條“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐”，第37條“太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥”，第231條陽明中風(fēng)以及《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》中提到。其中，《傷寒論》第37條是太陽病外邪已解、正氣來復(fù)的好現(xiàn)象，因此無需治療，而陽明病與狐惑病皆是熱盛神昏所致，需用清熱解毒開竅之法，因此后世法仲景治療嗜睡，多從少陰病論治。《內(nèi)經(jīng)》中嗜睡病機(jī)的論述包括“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”“衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽，留于陰則陰氣盛，陰氣盛則陰蹻盛，不得入于陽，則陽氣虛，故目閉也”以及“皮膚濕，分肉不解，則行遲；留于陰也久，其氣不清則欲暝，故多臥矣”，由此可見嗜睡的主要病機(jī)是陰盛陽衰，陽氣不能正常行于外。針對這一病機(jī)，后世醫(yī)家多使用少陰病篇的麻黃細(xì)辛附子湯加味治療，取得滿意效果[19-20]。另外也有醫(yī)家則不拘泥于少陰病篇，而是根據(jù)其表閉、濕郁、陽遏的病機(jī)，采用大青龍湯治療嗜睡取得成效[21]。

3 結(jié)語

綜上所述，《傷寒雜病論》雖然沒有設(shè)立專篇討論精神或情志性睡眠障礙，但論述中已形成了以外邪入侵為主要病因、陰陽盛衰及運(yùn)行障礙為主要病機(jī)的完整辨治體系，且理法方藥一線貫穿、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，方劑配伍精當(dāng)，對臨床有著重大的指導(dǎo)意義。因此應(yīng)當(dāng)讀透《傷寒雜病論》，并在臨床上做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，才能取得令人滿意的治療效果。