迷走神經(jīng)完整性對(duì)抗反流手術(shù)的影響

麥麥提艾力·麥麥提明 阿力木江·麥斯依提陳建德

一、胃食管反流病現(xiàn)狀

最新的流行病學(xué)研究表明，胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率仍然較高，西方國(guó)家在15%～30%，東亞國(guó)家的發(fā)病率約10%。該疾病常見于肥胖人群［1］。胃食管反流病不會(huì)直接危及患者生命，但是反酸、燒心、非心源性胸痛等癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其不典型癥狀，如刺激性咳嗽、哮喘、心律失常、呼吸睡眠暫停綜合征等會(huì)增加患者痛苦。作為唯一公認(rèn)的食管腺癌癌前病變，巴雷特食管這樣的胃食管反流病并發(fā)癥令人更加擔(dān)憂［2］。目前，胃食管反流病的治療仍然集中在應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（proton pomp inhibitors，PPI）以及H2受體拮抗劑［3］，而對(duì)于藥物保守治療難以控制反流癥狀的患者，應(yīng)用腹腔鏡抗反流手術(shù)（antireflux surgery，ARS）加強(qiáng)胃食管連接部（gastrooesophageal junction，EGJ）的解剖屏障是可以有效緩解反流癥狀的外科干預(yù)措施［4］。存在食管高敏感性、術(shù)中迷走神經(jīng)損傷（vagus nerve injury，VNI）、依從性差等因素的患者，ARS術(shù)后反流癥狀容易復(fù)發(fā)［5］。

二、解剖

胃食管連接部（gastroesophageal junction，GEJ），食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）和膈食管膜分別構(gòu)成內(nèi)、外括約肌。內(nèi)、外括約肌彼此疊加并通過膈食管韌帶（phrenoesophageal ligment）固定。LES是食管遠(yuǎn)端環(huán)形肌層的一個(gè)特殊增厚區(qū)域，其長(zhǎng)度約2～5 cm。LES的感覺信息由脊神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳入支所支配。迷走神經(jīng)是自主神經(jīng)系統(tǒng)的核心，其左右迷走神經(jīng)在支氣管分叉分為前干和后干，前干分別由胃前支和肝支迷走神經(jīng)組成，后干由胃后支和迷走神經(jīng)腹腔支組成，分別位于食管的右方和右后方，支配及調(diào)控胃腸道以及膽囊的部分內(nèi)分泌功能［6］。

（三）VNI與ARS

近年來，隨著腹腔鏡ARS的廣泛開展，越來越多PPI藥物治療效果較差、需長(zhǎng)期抗反流管理及不能耐受長(zhǎng)期PPI治療的患者接受ARS。ARS是較好的替代治療方法，其中最常用的術(shù)式有Nissen胃底折疊術(shù)（Nissen fundoplication，NF）和Toupet胃底折疊術(shù)（Toupet fundoplication，TF），利用這些方法可使患者的反流癥狀得到有效緩解，ARS中，部分胃底用于折疊，從而減少餐后胃容量，減少近端胃餐后松弛的持續(xù)時(shí)間，促使胃內(nèi)容物進(jìn)入胃竇，同時(shí)可促進(jìn)胃排空，這一過程對(duì)抗反流效果產(chǎn)生積極影響［7-8］。然而，ARS同樣存在圍手術(shù)期及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中VNI是一種較為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。一般情況下迷走神經(jīng)的損傷很難被觀察到，在實(shí)際臨床工作中仍無法直接評(píng)估迷走神經(jīng)功能，目前多從術(shù)后持續(xù)存在的，如腹瀉、胃排空延長(zhǎng)、飽食感、惡心等癥狀來判斷是否存在VNI［9］。另外，可以通過檢測(cè)血漿胰多肽分泌致胰島素誘導(dǎo)發(fā)生低血糖（pancreatic polypeptide response to insulin-induced hypoglycemia，PP-IH），來間接評(píng)估迷走神經(jīng)功能［10］。PP-IH是一種可以間接客觀評(píng)估迷走神經(jīng)功能的方法，當(dāng)抗反流術(shù)后測(cè)血漿胰多肽小于其最低峰值（＜47 Pmol/L）時(shí)，可以認(rèn)為存在VNI。在使用PP-IH測(cè)試評(píng)估抗反流術(shù)后迷走神經(jīng)功能的研究證實(shí)，VNI在ARS中發(fā)生率高達(dá)20%［11］，但是該研究只針對(duì)單一手術(shù)方式而言，因此該研究結(jié)果不能準(zhǔn)確反映ARS中VNI的發(fā)生率。而另一項(xiàng)采用3種不同的手術(shù)方式（BMIV、Toupet和Nissen）的大樣本量研究結(jié)果顯示：23例患者PP-IH結(jié)果與VNI相符合，其中Nissen組為13%（6/47），Toupet組為18%（8/47），BMIV胃底折疊術(shù)為29%（9/31）［12］。根據(jù)上述數(shù)據(jù)可見，即便在不同ARS方式中均有VNI的較高發(fā)生率。

三、危險(xiǎn)因素與并發(fā)癥

ARS中VNI的危險(xiǎn)因素尚未被系統(tǒng)地研究，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［13］：VNI與手術(shù)方式和外科醫(yī)師操作有很大關(guān)聯(lián)，例如：在迷走神經(jīng)的分支附近操作更容易導(dǎo)致直接或間接的損傷。此外，增加VNI風(fēng)險(xiǎn)的其他因素還包括患者本身存在較大的食管旁疝或巨大食管裂孔疝、既往合并有腹部外科手術(shù)導(dǎo)致的胃-食管連接處周圍組織嚴(yán)重粘連、迷走神經(jīng)發(fā)生解剖變異，外科醫(yī)師對(duì)該類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺乏等。

ARS中迷走神損傷往往都是意外發(fā)生的，這種損傷對(duì)ARS術(shù)后產(chǎn)生影響的機(jī)制尚不清楚。迷走神經(jīng)在食管和胃的運(yùn)動(dòng)和感覺調(diào)節(jié)功能中具有重要的地位，例如：通過激活迷走神經(jīng)活動(dòng)和釋放一氧化氮來實(shí)現(xiàn)近端胃的調(diào)節(jié)，通過激活迷走神經(jīng)和釋放乙酰膽堿來實(shí)現(xiàn)胃竇的收縮。其損傷可能會(huì)讓這些功能受損，從而導(dǎo)致一系列消化道癥狀。既往研究確定了ARS后VNI和胃動(dòng)力受損之間的關(guān)聯(lián)［14］，即可以導(dǎo)致胃排空延遲甚至輕度胃癱，近端胃容納受損，胃竇部運(yùn)動(dòng)失調(diào)（研磨功能的失去）和幽門松弛（伴淤滯），這些功能改變進(jìn)而可導(dǎo)致吞咽困難、嘔吐、噯氣、飽食感、腹瀉等臨床癥狀。

胃內(nèi)容物較長(zhǎng)時(shí)間滯留可導(dǎo)致胃內(nèi)壓增高，Gourcerol等［15］研究顯示，在胃排空延遲的GERD患者中，餐后反流的數(shù)量增加，胃內(nèi)容物清除時(shí)間更長(zhǎng)，并且反流近端食管的胃酸滯留時(shí)間更長(zhǎng)。與胃排空正常的患者相比，胃排空延遲患者的反流癥狀更明顯。Rebecchi等［16］指出，合并有GERD的患者在接受胃腸道手術(shù)后胃排空延遲和反流控制不良更容易發(fā)生，間接證明了術(shù)中VNI和胃腸功能受損之間存在關(guān)聯(lián)。VNI時(shí)小腸運(yùn)動(dòng)受到干擾，導(dǎo)致小腸吸收障礙，并含有膽鹽、脂肪酸等大量高滲性液體導(dǎo)致滲透性和分泌性的混合性腹瀉［17］。

四、術(shù)后近、遠(yuǎn)期影響

Van等［18］根據(jù)抗反流術(shù)后胰多肽（pancreatic polypeptide，PP）研究對(duì)象分組，研究結(jié)果提示：在VNI組中術(shù)后胃排空延遲明顯高于非VNI組，兩組之間的再手術(shù)率也顯著不同，相比較2組術(shù)后首次使用PPIs。VNI組明顯早于迷走神經(jīng)完整組。VNI時(shí)超過50%的患者被接受再次手術(shù)，再次手術(shù)的患者當(dāng)中，很大一部分是由于反流癥狀的復(fù)發(fā)［19］。由此可見，在控制反流癥狀方面，迷走神經(jīng)的損傷并不會(huì)對(duì)術(shù)后短期內(nèi)反流控制產(chǎn)生負(fù)面影響，但是迷走神經(jīng)的完整性對(duì)于遠(yuǎn)期反流癥狀的控制至關(guān)重要。

ARS中迷走神經(jīng)肝支的損傷備受研究者關(guān)注，其會(huì)不會(huì)對(duì)膽囊收縮功能產(chǎn)生負(fù)面影響值得討論。一般來講，膽囊的收縮功能受一系列激素和神經(jīng)元的調(diào)控，包括下丘腦，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，膽囊和膽管樹支神經(jīng)接收的信息來源于交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維的腹腔神經(jīng)叢［20］。Martin等［21］利用脂肪餐前和脂肪餐后通過超聲檢查測(cè)量膽囊的體積、測(cè)量血漿堿性磷酸酶，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，膽紅素和血清淀粉酶等檢查，對(duì)胃底折疊術(shù)后患者的膽囊收縮功能變化進(jìn)行了研究，其結(jié)果提示，有無VNI都不會(huì)對(duì)膽囊收縮功能產(chǎn)生影響。Ozdogan等［22］也報(bào)道了在Nissen抗反流術(shù)中切斷迷走神經(jīng)肝支和保留組中患者術(shù)后膽囊收縮功能并無差異。這些研究結(jié)果似乎支持術(shù)中迷走神經(jīng)肝支損傷并不會(huì)對(duì)膽囊收縮功能產(chǎn)生明顯影響。

總而言之，對(duì)于藥物控制效果不良的患者ARS是很好的替代治療方法，鑒于GERD的患病率越來越高，手術(shù)需求量也日益增多，ARS中VNI是發(fā)生率較高的并發(fā)癥，雖然VNI在短期發(fā)生的腹瀉、飽食感、吞咽困難及反流等與迷走神經(jīng)完整者相比沒有差異。但是對(duì)于反流癥狀的長(zhǎng)期管理，存在較高的復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率，因此筆者認(rèn)為術(shù)者手術(shù)過程中應(yīng)謹(jǐn)慎操作盡量保留迷走神經(jīng)的完整性，尤其是GERD患者。