氣血水并調(diào)辨治肺動(dòng)脈高壓合并心力衰竭驗(yàn)案一則

叢慧敏，鄒 沖，方祝元*

（江蘇省中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院），江蘇 南京 210029）

肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭均是臨床常見的危重癥，肺動(dòng)脈高壓是肺血管床受累引起肺循環(huán)血流受限，肺動(dòng)脈阻力進(jìn)行性增高的綜合征。心力衰竭，簡(jiǎn)稱為心衰，其發(fā)病率、住院率、死亡率居高不下，因心臟結(jié)構(gòu)或功能失常，造成心排量減少、心室充盈障礙或心腔壓力升高，是心臟惡化至終末期的表現(xiàn)[1]。肺動(dòng)脈高壓若不加控制，引起右心室代償性肥厚擴(kuò)張，右心功能減退，最終進(jìn)展為右心衰竭而死亡[2]。西藥因其不良反應(yīng)使用受到限制，因此中醫(yī)藥在本疾病的治療方面取得一定的療效及優(yōu)勢(shì)。

1 驗(yàn)案摘要

患者萬某，女，62歲，江蘇淮安人，于2019年8月6日初診，主因胸悶氣喘間作3年余。患者近3年反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣喘，伴雙下肢浮腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于我院門診就診。時(shí)癥見：胸悶氣促，平地行走150 m后自覺憋悶氣喘加重明顯，夜間易憋醒，倦怠，四肢乏力，無咳嗽咳痰，無惡寒發(fā)熱，無胸痛心悸，納谷尚可，夜眠一般，二便常。查體：BP：136/72 mmHg，HR：87次/min，律齊，口唇紫紺，頸靜脈怒張，雙下肺聽診可聞及明顯濕性羅音，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢中度可凹性水腫，舌質(zhì)紫黯，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔根黃膩，脈細(xì)沉。既往有“慢性支氣管炎、支氣管哮喘”病史20余年。輔助檢查：超聲心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈高壓（重度），估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約81 mmHg，右房、右室增大，三尖瓣關(guān)閉不全（中度），二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左室舒張功能減退。B型利鈉肽（BNP）：1260 pg/ml。中醫(yī)診斷：喘證（氣血虧虛，水瘀互結(jié)），西醫(yī)診斷：肺動(dòng)脈高壓、慢性心力衰竭。建議患者住院診治，患者拒絕，遂方予黃芪15 g，炙黃芪15 g，黨參12 g，麥冬12 g，醋五味子6 g，全當(dāng)歸10 g，炒白芍12 g，川芎10 g，醋莪術(shù)6 g，牡丹皮6 g，丹參15 g，紅景天15 g，絞股藍(lán)15 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，鹽車前子15 g，葶藶子15 g，大棗10 g。水煎服，日1劑分服，共14劑。

2019年8月20日二診，患者胸悶憋喘、氣促情況較前明顯改善，夜間憋醒次數(shù)較初診時(shí)減少，夜間可平臥，仍感倦怠乏力，無胸痛心慌、頭暈頭痛等不適，雙下肢輕度浮腫，納眠尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)紫，苔薄，脈沉細(xì)。前方改生炙黃芪25 g，加西洋參6 g，失笑散10 g，三棱6 g，豬苓10 g，茯苓15 g，繼服。

2019年10月8日三診，患者近期因勞累出現(xiàn)眼瞼部稍浮腫，胸悶氣促情況基本改善，活動(dòng)量大后胸悶氣促，夜寐安，可平臥，無憋喘，納可，二便調(diào)，雙下肢無明顯水腫，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈沉。在前方基礎(chǔ)上加陳皮6 g，山藥15 g，雞內(nèi)金10 g，繼服。再服半月余患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查超聲心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈高壓（中度），估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約55 mmHg，右房、右室增大，三尖瓣關(guān)閉不全（中度），二尖瓣關(guān)閉不全（輕度）。B型利鈉肽（BNP）：340 pg/ml。自行抄方鞏固，電話隨訪，訴情況大好，日?；顒?dòng)基本不受限，未訴特殊不適。

2 按 語(yǔ)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)未明確提及肺動(dòng)脈高壓及心力衰竭，根據(jù)臨床癥狀可將其歸屬于“心悸”、“喘證”、“水腫”等病癥范疇。從中醫(yī)學(xué)角度而言，肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生發(fā)展最終至心力衰竭的過程即是由氣、血、水功能運(yùn)行失調(diào)紊亂而至心肺結(jié)構(gòu)改變的過程。氣血虧虛，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，其中氣血虧虛是病理基礎(chǔ)，瘀血、水濕是病理產(chǎn)物及致病因素?！夺t(yī)林改錯(cuò)》謂：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者，無非氣血?！敝该鳉庋{(diào)和與臟腑病變密切相關(guān)，氣血是維持人體正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，氣血失衡，百病乃變化而生。氣血充足，心肺功能運(yùn)行正常，臟腑調(diào)和。《素問·五臟生成篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺”，肺主氣，為氣之主，即自然界吸入的清氣和脾胃吸收的水谷精微之氣通過肺臟化生宗氣，生成血液，宗氣貫注心脈，在心氣的推動(dòng)下助心運(yùn)血，同時(shí)化生為血。無形之氣和有形之血經(jīng)心氣的推動(dòng)、肺氣的宣發(fā)輸送至全身，濡養(yǎng)形體臟腑。氣為血之帥，氣生血，行血脈，通調(diào)水道，肺動(dòng)脈高壓及心力衰竭均為慢病消耗病，日久則肺臟虛弱、心氣虧虛，氣不足無力行血，血脈不通，水道阻滯，停滯則瘀血水濕內(nèi)生，阻礙氣血運(yùn)行。心肺俱虛，血液化生乏源，脈道枯竭，無力行血，血行不暢則瘀滯內(nèi)停，化生瘀血，水濕運(yùn)行不暢，水瘀互結(jié)。正如《血證論》云：“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”，水濕、瘀血相互夾雜、影響和轉(zhuǎn)化，并存為標(biāo)實(shí)之證。唐容川《血證論》云：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘?！别鲅疂褡栌谛姆?，表現(xiàn)為胸部脹滿、氣喘、憋悶如塞、心悸、口唇瘀紫、水腫等癥。

本案患者年六旬，既往慢性肺病病史多年，初診時(shí)癥見反復(fù)胸悶氣促，憋喘，下肢浮腫，乏力倦怠，口唇紫紺，舌質(zhì)紫黯，苔根黃膩，脈細(xì)沉。此為氣血虧虛，水瘀互結(jié)之征象?；颊卟〕汤p綿日久，耗傷氣血，心肺俱虛，肺為氣之主，肺氣虧虛無法宣發(fā)肅降，呼吸功能失調(diào)，血為氣母，氣血相互依存，氣血俱虛，氣不接續(xù)，導(dǎo)致胸悶憋喘、氣促。肺主通調(diào)水道，布散津液，肺氣不足，津液失于輸布，水道不通，水濕停聚，形成水腫。氣旺則血充，氣虛則血少，運(yùn)血無力則血行遲緩，阻滯脈道，瘀血自生。血虛則脈道枯竭，行血無力，加重瘀血化生，表現(xiàn)為口唇紫紺、舌紫暗。由此，結(jié)合舌苔脈象，患者氣血虧虛，因虛致實(shí)，水瘀互結(jié)，虛實(shí)夾雜之機(jī)可見一斑。

診治疾病貴乎分清標(biāo)本虛實(shí)，本例患者以氣血虧虛為本，當(dāng)益氣滋陰養(yǎng)血固本，水瘀互結(jié)為標(biāo)，急則除之，活血化瘀利水祛標(biāo)。因此，初診時(shí)標(biāo)本同治，以益氣和血、利水化瘀之法?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，除邪必補(bǔ)虛當(dāng)先，方中生黃芪與炙黃芪同用，入肺經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)饧骛B(yǎng)血行滯，宗氣、肺氣、心氣得補(bǔ)，氣血推動(dòng)有力，助心肺行其正常功能，故重用為君藥；疾病后期，水濕、瘀血等標(biāo)實(shí)有形之邪瘀滯久而化熱，因此在補(bǔ)氣培本之時(shí)更應(yīng)注重營(yíng)陰的滋補(bǔ)。本例患者就診之初合用黨參、麥冬、五味子為配，其中黨參使補(bǔ)氣效用更強(qiáng)，麥冬健脾益氣但不增熱，五味子益氣生津兼斂陰，共奏氣陰雙補(bǔ)之功。方中當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，行血活血，白芍養(yǎng)血斂陰，川芎為血中氣藥，三藥合用大補(bǔ)陰血，且增血以行瘀?！堆C論》云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，津血同源，血可病水，血不利則為水，水不利則瘀血生，可見水濕、瘀血并存導(dǎo)致該疾病發(fā)生進(jìn)展，疾病診治時(shí)應(yīng)祛除標(biāo)實(shí)之證。醋莪術(shù)專攻氣中之血，治一切血?dú)?，行氣破血，消?jiān)化瘀，丹參功同四物，性平和而走血，配合牡丹皮活血祛瘀，清心除煩，紅景天、絞股藍(lán)性甘平，主益氣活血，諸藥合用氣機(jī)調(diào)，瘀滯散。方中用澤蘭、澤瀉、車前子、葶藶子，澤蘭與澤瀉利水消腫，車前子滲濕清熱，通利小便，葶藶子歸肺經(jīng)，瀉肺平喘，合用既利水濕消水腫，又可防水濕瘀滯滋生內(nèi)熱。全方以氣血水同治為治療原則，益氣養(yǎng)血，兼顧活血利水。

患者二診，服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，胸悶憋喘、水腫等皆較前改善明顯，仍感倦怠乏力，舌質(zhì)紫黯，可見藥證相對(duì)，原法不變，守方繼服，方予生炙黃芪加量，配以西洋參既補(bǔ)助氣分，又補(bǔ)助血分，補(bǔ)氣養(yǎng)陰。同時(shí)當(dāng)知“除濁務(wù)盡”，失笑散、三棱導(dǎo)瘀結(jié)，通血絡(luò)，豬苓、茯苓增強(qiáng)化濕利水之力。三診患者已大好，效不更方，但患者服藥日久，恐傷胃氣，正所謂“胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”，當(dāng)顧護(hù)胃氣，加陳皮、山藥等性平之品益氣健脾，雞內(nèi)金化積消食以助其用。其后患者病情平穩(wěn)無反復(fù)。

3 小 結(jié)

近年來，隨著人口老齡化現(xiàn)象的加劇，老年人肺動(dòng)脈高壓合并心力衰竭，尤其是右心衰竭的發(fā)病率迅速增加，給社會(huì)和醫(yī)療環(huán)境帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[3]。西醫(yī)治療具有一定的局限，因此可從中醫(yī)藥尋求此病的突破。通過此案例可知，肺動(dòng)脈高壓合并心力衰竭究其疾病病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以氣血虧虛為主，水濕瘀血等標(biāo)實(shí)之證促使該病發(fā)生發(fā)展甚至加重。診治時(shí)當(dāng)標(biāo)本兼顧，氣血同調(diào)以固養(yǎng)其本，活血利水祛除標(biāo)實(shí)，氣血水同調(diào)，配合得當(dāng)。中醫(yī)藥在此疾病治療中展現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步探究。