一例中年急性心肌梗死并發(fā)交感風(fēng)暴致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的護理

王 春，白嚴(yán)峰

（宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

交感風(fēng)暴又稱心臟電風(fēng)暴，是指24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室性心動過速（后簡稱室速）或心室顫動（后簡稱室顫），可引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，需要立即電復(fù)律或電除顫等救治的急性危重性癥候群[1］。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）是指個體對異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性應(yīng)激事件或情境的延遲的和（或）延長的反應(yīng)[2］。急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）并發(fā)交感風(fēng)暴起病急驟、病情兇險，需要反復(fù)快速電除顫，對患者而言是一強烈的惡性刺激，易造成PTSD，嚴(yán)重者無法回歸社會。我院成功救治一例AMI并發(fā)交感風(fēng)暴致PTSD的患者，引導(dǎo)其回歸正常社會生活，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，50歲，因陣發(fā)性胸悶、胸痛10余天，暈厥1次于2017年2月25日入院。既往體健，居民醫(yī)保，家庭支持良好?；颊?0時突發(fā)意識喪失，自行清醒后至我院檢查，急診心電圖示室速，血壓測不出，予電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律。當(dāng)日17:30再發(fā)室速，予鹽酸胺碘酮注射液泵入后轉(zhuǎn)為竇性心律。03～06患者行冠狀動脈造影術(shù)中反復(fù)出現(xiàn)室速，給予電除顫3次；術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）期間，頻發(fā)室速，約數(shù)分鐘一次，予電除顫2次；03～08患者強烈要求由ICU轉(zhuǎn)入我區(qū)，精神高度緊張、強烈驚恐狀態(tài)，入睡困難，易怒，自訴夢中反復(fù)被電擊，過度警覺除顫儀等搶救設(shè)備，擔(dān)心其異常放電。根據(jù)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3］診斷為電除顫并發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀（PCL-C）評分60分，焦慮自評量表（SAS）評分63.75分。患者晚間再發(fā)室速，予3次電除顫。電除顫期間均配合使用抗心律失常、鎮(zhèn)靜等藥物。03～20患者心臟相關(guān)病情好轉(zhuǎn)，出院?；颊呱钭岳砟芰υu分84分（總分≥60分，評定為生活基本自理），但是拒絕生活自理，過分依賴別人的幫助，依賴助睡眠藥物。2018年2月因探望生病的親屬后自覺胸悶不適、失眠一周再次入院治療，生命體征正常，常規(guī)冠心病二級預(yù)防治療。患者自訴可以進行3～4公里的步行體育鍛煉，但是對外出工作存在恐懼心理，擔(dān)心受到傷害，無法勝任，鎮(zhèn)靜安眠類藥物劑量減半。2018年6月患者因自覺全身乏力、胸悶不適第三次入院，生命體征正常，治療同前。出院后患者睡眠逐漸轉(zhuǎn)好，偶爾使用鎮(zhèn)靜安眠藥，后外出從事輕體力工作，回歸正常社會生活。

2 護 理

2.1 常規(guī)護理

做好基礎(chǔ)護理；根據(jù)病情加強巡視，密切觀察病情變化，關(guān)注主訴及生命體征、心電圖的變化，必要時備好搶救車、除顫儀等搶救設(shè)備；嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，關(guān)注藥物療效及副作用；做好心臟?？葡嚓P(guān)健康教育。

2.2 心理護理

該患者年紀(jì)輕，既往體健，面對突如其來的打擊、生命威脅，產(chǎn)生恐懼、緊張、不安等負性情緒，再加上多次電風(fēng)暴除顫的惡性刺激，使患者心理處于高度應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激狀態(tài)又會使交感神經(jīng)繼續(xù)過度興奮，促使交感風(fēng)暴的發(fā)作[4］，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)PTSD，影響治療預(yù)后及生存質(zhì)量。因此，心理干預(yù)必須和臨床治療護理同步進行，并追蹤至患者最終回歸正常社會生活后。

2.2.1 關(guān)注環(huán)境設(shè)備，減少負面刺激

第一次住院期間安置患者于搶救室，因反復(fù)除顫后不能正確對待監(jiān)護儀、除顫儀等搶救設(shè)備，對儀器設(shè)備報警聲產(chǎn)生高度恐懼心理，害怕除顫儀異常放電，故將除顫儀、搶救車隱匿于床簾后，便于取用且避開患者視線范圍。同時合理調(diào)節(jié)儀器的報警限，避免儀器設(shè)備觸發(fā)患者的創(chuàng)傷性體驗。根據(jù)患者的病情康復(fù)情況，及時調(diào)整醫(yī)囑，盡早撤除相關(guān)的儀器設(shè)備，轉(zhuǎn)至普通病房，擺脫創(chuàng)傷性環(huán)境、避免進一步刺激。限制人員探陪，避免他人情緒變化給患者帶來的心理影響。第二、三次住院時，患者病情平穩(wěn)，安排其與病情較輕、積極樂觀的病友同住一室，以起到積極帶動作用。

2.2.2 營造良好氛圍，增加患者信任感

在診療護理流程中，建立良好的醫(yī)、護、患關(guān)系是PTSD干預(yù)的基礎(chǔ)。工作人員溫暖隨和，主動詢問，鼓勵患者傾訴，對其防御機制表示認(rèn)同、理解與支持，拉近與患者的距離，取得其信任?；颊哂蒊CU轉(zhuǎn)入我科后精神高度緊張，晚間恐懼心理更甚，床位醫(yī)生護士床邊陪護，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)適應(yīng)性的技巧控制癥狀和管理情緒，如：深呼吸、聆聽音樂等，至其入睡。后期及時評估患者的生活自理能力，介紹成功病例，強化疾病預(yù)后良好的觀點，鼓勵其做力所能及的事情，逐步弱化患者角色，做好生活自理。

2.2.3 伴侶陪伴，增強信心

通過夫妻間的交流和相互慰藉，有利于釋放患者的負性情緒，建立起正性情緒，以提高其戰(zhàn)勝疾病的自信心[5］，醫(yī)護人員向家屬交待病情、診療計劃和預(yù)后，建議調(diào)整陪護家屬為其伴侶，爭取家屬充分理解并合作，床邊陪護，積極參與到護理工作中，關(guān)心、尊重患者，但又不能過分遷就。相比其他家屬明顯改善了患者的負性心理，促使患者對疾病的康復(fù)充滿信心?；颊吆髢纱巫≡壕善浒閭H陪同。

2.2.4 藥物方面

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的睡眠障礙會導(dǎo)致疲勞、焦慮、易怒，嚴(yán)重影響創(chuàng)傷的救治效果，加重應(yīng)激障礙，需保證患者充足的睡眠[6］。第一次住院期間，患者自訴夢中反復(fù)被電擊，難以入睡，睡眠質(zhì)量差。值班護士及時巡視，并與醫(yī)生溝通，應(yīng)用思諾思、阿普唑侖片等鎮(zhèn)靜安眠類藥物，減輕其急性PTSD癥狀，減少痛苦體驗。護士及時向患者解釋藥物的積極促進作用，告知其用藥的必要性，有效避免其對鎮(zhèn)靜安眠類藥物的排斥心理。后期指導(dǎo)患者采取放松、積極暗示等方法調(diào)整應(yīng)激心理，逐漸減少藥物用量。

2.3 延續(xù)護理

患者第一次出院后，護士每兩周電話回訪一次，每兩月家庭訪視一次，在常規(guī)延續(xù)護理的基礎(chǔ)上，加強心理干預(yù)、情緒管理、睡眠護理等。指導(dǎo)患者做好自我生活管理，合理飲食、保證睡眠、按時服藥復(fù)診等。對患者進行醫(yī)學(xué)及運動評估，告知及時活動對康復(fù)的益處及必要性，與患者及家屬共同制定活動計劃，教會其活動中的監(jiān)測辦法，肯定其生活自理及簡單勞動的能力，鼓勵其進行力所能及的活動。第二、三次出院后，每月電話回訪一次，評估患者自我管理能力的提升情況，尤其是睡眠及活動方面，評估心理狀況，指導(dǎo)其循序漸進增加活動量，消除恐懼心理。指導(dǎo)家屬為患者營造良好的生活休息環(huán)境，能正確識別并主動避免不良刺激，如：親人生病、關(guān)系不和諧等負性事件。引領(lǐng)患者參加我院心梗沙龍活動，鼓勵病友間的交流，借鑒經(jīng)驗，逐步弱化患者角色，增加其對恢復(fù)正常生活工作的信心。

3 結(jié) 果

干預(yù)16個月后，患者PCL-C評分27分，較第一次住院期間下降55%，SAS評分：35分，較第一次住院期間下降45%，情緒平穩(wěn)，睡眠質(zhì)量良好，夢中未再出現(xiàn)被電擊現(xiàn)象?；颊哂删芙^生活自理過渡到主動承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動，最終外出工作，回歸正常社會生活。

4 討 論

急性心肌梗死并發(fā)交感風(fēng)暴對患者而言是強烈的惡性刺激，易造成創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙，影響治療效果及預(yù)后。早期給予有效的心理干預(yù)及后續(xù)針對性的追蹤隨訪護理，在患者康復(fù)過程中尤為重要，對患者的預(yù)后起到積極促進作用。針對該患者的心理特點采取的多方式護理措施，臨床效果顯著，患者能夠積極配合治療，最終回歸社會，參與工作，達到身心共同康復(fù)的效果。