社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀的再探討

呂鳳云，蔣靜涵*

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000）

隨著人口老齡化的到來(lái)，隨之而來(lái)的是日益嚴(yán)重的慢性病疾病負(fù)擔(dān)。因此，以往的?？漆t(yī)療服務(wù)措施將退居次位，取而代之的應(yīng)該是“預(yù)防為主，防治結(jié)合”全科醫(yī)學(xué)理念。基層衛(wèi)生服務(wù)愈加成為全社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)，經(jīng)過(guò)10余年的努力已經(jīng)基本建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，并將社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生向著初級(jí)衛(wèi)生保健的方向發(fā)展。大力發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于解決群眾“看病難，看病貴”的問(wèn)題，方便人民就醫(yī)，充分利用有限的醫(yī)療資源，促進(jìn)建立醫(yī)患之間和諧關(guān)系都發(fā)揮著積極的促進(jìn)作用[1］。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生在發(fā)展過(guò)程中也暴露出了許多不足之處。（1）社區(qū)醫(yī)務(wù)人員人數(shù)不足，素質(zhì)不高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前平均每萬(wàn)人僅有全科醫(yī)生1.82人，而高水平的全科醫(yī)生更加緊缺。根據(jù)《“十三五”全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》提出要求到2020年城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民至少擁有3名全科醫(yī)生，因此我國(guó)全科醫(yī)生的缺口至少10萬(wàn)人。社區(qū)的全科醫(yī)生學(xué)歷相對(duì)較低，多數(shù)僅有大專學(xué)歷，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)教育，因此全科醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)和臨床能力急需提高。同時(shí)，全科診療能力也是全科醫(yī)生日常工作必不可少的能力，隨著人們健康服務(wù)需求的增加以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，全科醫(yī)生要求能夠同時(shí)解決居民的軀體與心理健康問(wèn)題。（2）藥品類目不全，常用藥品和急救藥品缺如，藥學(xué)專業(yè)人員缺失，抗生素濫用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品類目不全，甚至常用藥品和急救藥品也沒(méi)有，這就造成了常見(jiàn)疾病和急診患者不能得到及時(shí)合理的救治。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多由直屬衛(wèi)生局直屬的管理委員會(huì)直接管理，對(duì)社區(qū)使用的藥品等其他醫(yī)療用品統(tǒng)一采購(gòu)與集中配送。申請(qǐng)采購(gòu)藥品流程復(fù)雜，社區(qū)需先向委員會(huì)提交采購(gòu)藥品種類的申請(qǐng)，再由委員會(huì)審批，再由委員會(huì)統(tǒng)一招標(biāo)，到最后藥品購(gòu)進(jìn)，配送至社區(qū)，耗時(shí)長(zhǎng)。同時(shí)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的重要性在很多地區(qū)還沒(méi)有得到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生以及社區(qū)居民的全面認(rèn)識(shí)，有些社區(qū)沒(méi)有單獨(dú)的藥房、藥學(xué)專業(yè)人員不足甚至缺失、學(xué)歷低、非藥學(xué)專業(yè)出身等。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)人員學(xué)歷50%為中專學(xué)歷；而30.61%所學(xué)專業(yè)為中藥學(xué)專業(yè)，51%的為護(hù)理專業(yè)，故而應(yīng)該強(qiáng)化藥學(xué)專業(yè)人員的準(zhǔn)入制度[2］。在很多社區(qū)抗生素的使用不符合抗生素使用原則。（3）公辦公營(yíng)體制局限。公辦公營(yíng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在財(cái)務(wù)管理上實(shí)行收支兩條線，即衛(wèi)生服務(wù)中心的收入減支出不足部分由政府進(jìn)行補(bǔ)貼，而盈余部分由政府管理用于社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金主要是根據(jù)工作數(shù)量、工作質(zhì)量和患者滿意度三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行考核，而這些最主要體現(xiàn)在檔案的建立和管理上，因此，醫(yī)務(wù)人員注重檔案的建立，而不重視醫(yī)療服務(wù)，而在有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至只建檔而不提供醫(yī)療服務(wù)，而不醫(yī)療行為導(dǎo)致居民的不信任[3］。（4）檔案的建立和管理仍然存在著許多問(wèn)題：①居民認(rèn)知度不高，健康檔案宣傳方式缺乏廣泛性，居民缺乏相應(yīng)的健康意識(shí)，多數(shù)居民存在諱疾忌醫(yī)的心理。②檔案管理的問(wèn)題：未統(tǒng)一信息化管理，檔案設(shè)計(jì)不規(guī)范，無(wú)關(guān)緊要的東西過(guò)多，而重要的內(nèi)容缺失；社區(qū)居民流動(dòng)性大，增加了檔案管理的難度，造成遺漏或重復(fù)建檔的情況；負(fù)責(zé)檔案管理的人才缺乏，檔案管理多由社區(qū)各個(gè)崗位的人員分擔(dān)。③“死檔”的問(wèn)題，未完全落實(shí)疾病分級(jí)管理制度；基層衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足、素質(zhì)不高。

1 應(yīng)對(duì)策略

（1）增加全科醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、提高人員素質(zhì)。加強(qiáng)培養(yǎng)具有高素質(zhì)的全科醫(yī)生。許多醫(yī)學(xué)高等院校已經(jīng)開(kāi)設(shè)了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，但招生人數(shù)仍然有限。對(duì)報(bào)考全科醫(yī)學(xué)的學(xué)生給予優(yōu)惠政策，簽訂定向就業(yè)合同，并擴(kuò)大全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的招生人數(shù)，以培養(yǎng)高水平全科醫(yī)學(xué)人才。同時(shí)，為在職社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供定期到大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，接受繼續(xù)教育，不斷更新全科醫(yī)生專業(yè)知識(shí)，提高醫(yī)療專業(yè)技術(shù)。但是，僅有專業(yè)知識(shí)和技能是不夠的，還需要有全科診療能力，全科醫(yī)生是社區(qū)居民的健康守門(mén)人，應(yīng)該盡量了解服務(wù)對(duì)象的軀體疾病、心理健康狀況、長(zhǎng)期服用的藥物、文化背景、信仰、生活方式、家庭情況等各個(gè)方面，以全面評(píng)估居民的健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)居民未分化疾病表現(xiàn)。并與居民建立相互信任的健康合作伙伴關(guān)系。全科醫(yī)學(xué)教育及畢業(yè)后培訓(xùn)，都應(yīng)該關(guān)注全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力。

（2）增加藥品數(shù)量，提高藥學(xué)專業(yè)人員準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格的用藥監(jiān)督機(jī)制。增加社區(qū)基本藥品品種，簡(jiǎn)化常用藥品、急救藥品采購(gòu)流程。實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，逆轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。對(duì)于社區(qū)藥學(xué)專業(yè)人員缺失的問(wèn)題，首先，引進(jìn)藥學(xué)專業(yè)高素質(zhì)人才，并對(duì)現(xiàn)有人員進(jìn)行定期的理論培訓(xùn)及技能培訓(xùn)。其次，藥師要與醫(yī)師共同參與有關(guān)社區(qū)常見(jiàn)疾病、慢性疾病的臨床培訓(xùn)，熟悉當(dāng)前的診治水平及臨床用藥；同時(shí)，醫(yī)師也要參加藥師所開(kāi)展的有關(guān)用藥知識(shí)專題講座，了解藥物治療效果的最新評(píng)價(jià)及新藥進(jìn)展。嚴(yán)格管理抗生素的使用，嚴(yán)格遵循抗生素使用原則，建立嚴(yán)格的監(jiān)管體系。

（3）檔案建立的應(yīng)對(duì)之策。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)健康檔案的宣傳工作，提高社區(qū)居民的認(rèn)識(shí)，提高社區(qū)居民的健康意識(shí)。并在做出正確診斷的基礎(chǔ)上將居民分為重點(diǎn)人群和健康人群，將重點(diǎn)人群作為第一步建檔和隨訪對(duì)象，再逐步完成本區(qū)域所有人群的健康檔案建立。并在今后的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中收集到的信息、新發(fā)的個(gè)人問(wèn)題完善到健康檔案中去。建立慢性病專門(mén)管理小組，定期追蹤慢性病患者康復(fù)、治療情況，提高患者的生活質(zhì)量。并對(duì)檔案進(jìn)行信息化管理，將居民的健康檔案與門(mén)診診療記錄、上級(jí)醫(yī)院就診記錄聯(lián)機(jī)。對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對(duì)心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、檔案學(xué)、計(jì)算機(jī)等方面的強(qiáng)化培訓(xùn)，提高他們的崗位勝任力[4］。

（4）對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)放權(quán)，重視醫(yī)療服務(wù)。促進(jìn)政府職能由管理角色轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督角色，應(yīng)該給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)放權(quán)，使其支配本機(jī)構(gòu)醫(yī)療所得盈利的權(quán)利，用于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金分配，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療的積極性。加強(qiáng)宣傳力度，讓居民了解社區(qū)醫(yī)療，信任社區(qū)醫(yī)生，解決居民的健康問(wèn)題。另外，全科醫(yī)生應(yīng)采取全科醫(yī)學(xué)的基本原則來(lái)實(shí)施社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，完善門(mén)診病歷及居民檔案，并且由負(fù)責(zé)的家庭醫(yī)生保管和記錄，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)盡量了解服務(wù)對(duì)象的家庭和心理情況，能夠分析社會(huì)及家庭環(huán)境對(duì)病人發(fā)病及其疾病康復(fù)產(chǎn)生的一系列影響，逐步由單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式醫(yī)療模式。隨診、出診是社區(qū)醫(yī)生的日常工作，需為行動(dòng)不便者提供上門(mén)服務(wù)，設(shè)立家庭病床、康復(fù)病床等[5］。

2 小 結(jié)

基層醫(yī)療衛(wèi)生順應(yīng)了當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的需求，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)對(duì)于減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，方便群眾就醫(yī)，解決群眾看病的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，以及應(yīng)對(duì)人口老齡化這一嚴(yán)峻挑戰(zhàn)等方面都具有重要的意義，因此，發(fā)展基層醫(yī)療是我國(guó)目前衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略重點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸吧鐣?huì)的重視，要提升我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)水平，提高人民生活質(zhì)量，發(fā)展可持續(xù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)其首要任務(wù)是培養(yǎng)人才，建設(shè)高水平的全科醫(yī)生隊(duì)伍。積極借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家基層衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，理清發(fā)展思路，采取合適的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，以建設(shè)優(yōu)質(zhì)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以能夠滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。并逐步形成具備中國(guó)特色的基層衛(wèi)生服務(wù)模式。