淺談全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的年輕化

趙德偉程亮亮

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧大連116001）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療髖關(guān)節(jié)終末期疾病的常用手段，可以有效地改善患者的生活質(zhì)量，是一項非常成熟的技術(shù)，已得到廣泛推廣。近年來，THA的數(shù)量逐年增多，2007年美國髖膝關(guān)節(jié)協(xié)會（American Association of Hip and Knee Surgeons,AAHKS）的研究報告指出全球已有超過50萬的THA病例，預(yù)計到2030年THA的增長率將達到174%[1,2]。其中，65歲以下患者的比例超過了50%，并且呈現(xiàn)出逐年增長且年輕化的發(fā)展趨勢[1,2]。

關(guān)節(jié)置換術(shù)的年輕化會帶來許多問題。由于中青年患者活動量大，體力勞動、體育運動較多，因此中青年患者的假體脫位、假體松動等并發(fā)癥均高于老年人，關(guān)節(jié)翻修率亦高[3]。患者接受關(guān)節(jié)置換時越年輕，日后接受二次翻修術(shù)的可能性越大，甚至有的患者需要接受多次翻修術(shù)。60歲以下患者進行THA后再次翻修的概率在15%～30%[3,4]。再次手術(shù)不僅增加了患者的痛苦，手術(shù)難度也非常高，對手術(shù)醫(yī)師也是一次挑戰(zhàn)。翻修的次數(shù)越多，手術(shù)難度就越高，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的概率也就越高。

關(guān)節(jié)置換術(shù)的年輕化是手術(shù)量增長的一個主要原因。導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年輕化的因素包括兩方面：

一是患者發(fā)病年齡及關(guān)節(jié)置換需求的年輕化。過量飲酒、使用激素等原因使得股骨頭壞死發(fā)病率在中青年人群中明顯增高，髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病的發(fā)病率也越來越高且趨于年輕化，這些均導(dǎo)致了患者發(fā)病年齡的年輕化。另外，中青年患者需要面臨家庭及社會的壓力，越來越傾向于快速康復(fù)，一般的保守治療或者保髖手術(shù)等治療方案需要較長的康復(fù)時間，而關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)時間相對較短。因此，部分中青年患者從康復(fù)時間的角度上更傾向于選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便更早地回到工作崗位上，減輕家庭及社會壓力。

二是手術(shù)醫(yī)師對患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征把握的不準確。由于我國關(guān)節(jié)置換術(shù)的準入制度與行業(yè)規(guī)范尚不完善，開展關(guān)節(jié)置換術(shù)的醫(yī)院已經(jīng)擴大到二級醫(yī)院，許多醫(yī)師的臨床經(jīng)驗欠缺，對手術(shù)指征的掌握尚不夠準確，同時缺少顯微修復(fù)等保髖手術(shù)的臨床經(jīng)驗。因此，對于患有髖周疾病的中青年患者，如果保守治療效果欠佳便會考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)。另外，各種新材料假體的不斷涌現(xiàn)以及商家對其大力宣傳使得外科醫(yī)師對關(guān)節(jié)假體的使用壽命越來越有信心，認為人工關(guān)節(jié)假體的耐磨損度能夠滿足中青年患者的需求，因此，對關(guān)節(jié)置換的年齡指征放得越來越寬。

對于一些髖關(guān)節(jié)疾病患者來說，除了關(guān)節(jié)置換手術(shù)以外，還有藥物治療、物理治療、保髖手術(shù)等方法。例如，早中期的股骨頭壞死可采用帶血運骨瓣移植、旋轉(zhuǎn)截骨等保髖手術(shù)方法[5,6]，早中期的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可采用髖臼周圍截骨術(shù)、3D打印髖臼補塊修復(fù)等保髖手術(shù)方法[7,8]。保髖手術(shù)為患者增加一次保留髖關(guān)節(jié)的機會，使關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時間盡可能地延后，或者免于關(guān)節(jié)置換術(shù)。只有準確的診斷髖關(guān)節(jié)疾病，對不同時期采取階梯治療，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，才能為患者提供最佳的治療方案。髖關(guān)節(jié)病患者應(yīng)在保守治療或保髖手術(shù)方案之后，不得已的情況下再選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對于僅能采取關(guān)節(jié)置換治療的疾病，外科醫(yī)師需嚴格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，同時，還需要提高手術(shù)技術(shù)，推進個體化、精準化治療，推動快速康復(fù)理念普及，完善關(guān)節(jié)登記隨訪系統(tǒng)等，以便為患者提供最佳、最優(yōu)的治療方案。

1 提高手術(shù)技術(shù)，減少醫(yī)源性手術(shù)失敗率

人工關(guān)節(jié)的使用壽命與假體材料和工藝、外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)、患者的日常活動量相關(guān)。從醫(yī)師的角度，只有不斷地提高手術(shù)技術(shù)才能盡可能地延長假體使用壽命。中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會等學(xué)術(shù)組織需要逐步建立完善的關(guān)節(jié)置換技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)機制和體系，通過培訓(xùn)提高不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院的整體水平。同時，建立健全關(guān)節(jié)置換準入制度及監(jiān)管制度，嚴格管控手術(shù)資質(zhì)認定與技術(shù)管理規(guī)范，提高外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)，減少手術(shù)失敗率。

2 推進個體化、精準化治療

個體化、精準化手術(shù)是關(guān)節(jié)外科發(fā)展的方向，隨著計算機輔助設(shè)計與3D打印技術(shù)的不斷發(fā)展，個性化的手術(shù)導(dǎo)板和人工假體已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床[9]，可能在不久的將來得到飛速發(fā)展。3D打印技術(shù)是數(shù)字化技術(shù)的集中體現(xiàn)，可以制定高精度的手術(shù)方案，實現(xiàn)手術(shù)的個體化、精準化，提高高難度手術(shù)的成功率。

導(dǎo)航技術(shù)及機器人系統(tǒng)也逐漸應(yīng)用于骨科手術(shù)領(lǐng)域[10-12]，可以將誤差控制在長度1 mm、角度1°的范圍內(nèi)，嚴格把握假體位置的準確性，使其精確匹配，減少遠期假體磨損、松動等并發(fā)癥，提供更好的關(guān)節(jié)功能，延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命。

3 推動快速康復(fù)理念的普及

快速康復(fù)理念是通過微創(chuàng)化的手術(shù)與積極有效的圍手術(shù)期處理，包括多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防血栓、預(yù)防感染、術(shù)中及術(shù)后的體液控制、早期康復(fù)鍛煉等，多學(xué)科協(xié)作，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進康復(fù)進程，縮短住院時間，降低住院費用，提高患者滿意度。

4 完善關(guān)節(jié)登記及隨訪系統(tǒng)

與歐美發(fā)達國家相比，我國的關(guān)節(jié)登記隨訪系統(tǒng)仍有較大差距，缺乏大樣本長期隨訪資料，目前參考的流行病學(xué)資料均來自于歐美等國家，但實際上中國人的解剖學(xué)特點與歐美人還是有些差別，不能一味地參照歐美的數(shù)據(jù)。通過建立完善的關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)可以逐步積累數(shù)據(jù)，獲取完善的流行病學(xué)資料，以論證導(dǎo)致手術(shù)失敗的危險因素，不斷提高關(guān)節(jié)置換成功率，延長假體使用壽命。同時，完善的大數(shù)據(jù)可以獲取中國人關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點，促進假體制造水平，研發(fā)出更適合中國人的關(guān)節(jié)假體。

“路雖遠行則將至，事雖難做則必成”，相信通過不斷的努力與創(chuàng)新，我國關(guān)節(jié)外科醫(yī)師會克服各種困難，逐步規(guī)范，達到國際一流水平，造福廣大患者。