脊髓損傷后尿失禁的康復(fù)治療進(jìn)展

張 艷 于慧金 李惠玲 趙騰蛟 牛見升 曾偉杰 趙力生 張亦舒(通訊作者)

( 1 甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院 ， 甘肅 蘭州 730000 ； 2 桂林醫(yī)學(xué)院 )

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)[1]在發(fā)展中國(guó)家的致死率和致殘率較高，有研究顯示，全球脊髓損傷的發(fā)病率為(20-60)/100萬(wàn)，尿失禁是脊髓損傷患者常見的癥狀之一，它會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石等，另外還有可能影響到患者正常的腎功能，甚至?xí)斐苫颊咚劳觥Ｓ捎谀蚴Ы麜?huì)給患者的日常生活帶來(lái)極大的影響，同時(shí)也會(huì)給患者帶來(lái)精神壓力以及心理負(fù)擔(dān)，讓患者的生活質(zhì)量下降[2]。檢索了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)脊髓損傷尿失禁康復(fù)治療的相關(guān)文獻(xiàn)。從尿失禁的概況、康復(fù)治療、護(hù)理等方面進(jìn)行總結(jié)和歸納。認(rèn)為目前脊髓損傷后尿失禁的治療存在療效評(píng)價(jià)、操作技術(shù)規(guī)范以及各項(xiàng)研究指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)等無(wú)同質(zhì)化治療及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用不同療效顯著的治療措施聯(lián)合治療將會(huì)是治療重要措施，推薦了目前應(yīng)用較為廣泛的方法并提出了下一步的研究方向。現(xiàn)綜述如下。

1 尿失禁的概況

1.1 定義：國(guó)際控尿?qū)W會(huì)(International Continence Society,ICS)提出尿失禁(UI)的定義是:膀胱內(nèi)的尿不能控制而自行流出。

1.2 流行病學(xué)：有相關(guān)研究顯示[3]，尿失禁發(fā)病率逐年增高。有研究者[4]對(duì)日本、法國(guó)、美國(guó)、丹麥、意大利以及捷克6個(gè)國(guó)家護(hù)理之家的病例資料研究結(jié)果提示，尿失禁患者的比重為40.9%-60.2%。近年來(lái)我國(guó)每年新發(fā)的脊髓損傷患者將近30萬(wàn)人，其中伴有神經(jīng)源性膀胱的患者比例高達(dá)17%[5]。

1.3 分類：(1)急迫性尿失禁。嚴(yán)重的尿急、尿頻而膀胱不受意識(shí)控制而發(fā)生排空。(2)壓力性尿失禁。由于噴嚏或咳嗽等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液從尿道溢出。(3)功能性尿失禁?；颊咦灾鞲杏X到膀胱充盈，由于精神狀態(tài)、環(huán)境及自身運(yùn)動(dòng)等方面的原因，忍不住地排尿。(4)完全性尿失禁。指尿道持續(xù)滴尿，常見于外傷損傷所引起的括約肌完全喪失。(5)充盈性尿失禁。指由于尿道梗阻或膀胱收縮無(wú)力等因素所引起的尿潴留后，膀胱在充盈的狀態(tài)下，尿液從尿道口漏出。(6)混合性尿失禁。指具有2種或2種以上不同類別的尿失禁癥狀，臨床上常指混合壓力性急迫性尿失禁。

2 SCI后尿失禁的治療：目前對(duì)SCI后尿失禁的治療措施多應(yīng)用針刺、膀胱功能訓(xùn)練、物理治療、藥物治療以及手術(shù)方式等，現(xiàn)將近些年國(guó)內(nèi)外一線臨床上有關(guān)治療SCI后尿失禁的研究現(xiàn)狀綜述如下。

2.1 祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療：(1)電針治療。鹿傳嬌等[6]將108例SCI神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為3組,每組36例。3組取穴相同,針刺得氣分別使用斷續(xù)波、連續(xù)波和疏密波。發(fā)現(xiàn)疏密波更接近人體生物電,其作用最大；連續(xù)波容易使機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng)而作用最??；斷續(xù)波興奮肌肉、神經(jīng)的作用最強(qiáng),改善膀胱無(wú)力癥狀的效果最明顯。馬力等[7]運(yùn)用溫灸結(jié)合電針八髎穴治療SCI后尿失禁30例，能有效改善尿失禁膀胱殘余尿量和臨床癥狀評(píng)分。沈毅等[8]采用電針雙側(cè)會(huì)陽(yáng)-腎俞及脊髓損傷節(jié)段的上下端兩側(cè)各1對(duì)夾脊穴結(jié)合生物反饋治療脊髓損傷后尿失禁15例，療效顯著。章志超等[9]采用電針配合盆底肌電生物反饋治療對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱19例，療效明顯優(yōu)于普通治療。錢寶延等[10]采用電針俞募穴治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱29例，可以明顯改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者排尿能力。馮小軍等[11]對(duì)23例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合電針治療，選取膀胱俞、次髎、腎俞3穴，使用疏密波，1個(gè)療程后，患者尿失禁的頻次、殘余尿量、排尿次數(shù)顯著降低，尿量及膀胱容量有效改善。(2)灸法治療。李巧菊[12]運(yùn)用溫灸氣海穴以及關(guān)元穴脊髓損傷后尿失禁病人26例，總有效率96.15%。冷軍[13]運(yùn)用中極、關(guān)元隨年壯灸法，1次/d，5次/w，12周為1個(gè)療程，尿失禁、尿頻、尿急等臨床癥狀改善明顯。廖成文等[14]通過灸關(guān)元、中極、氣海、膀胱俞常見熱敏腧穴，治療脊髓損傷尿失禁患者30例，總有效率76.67%。羅琴雯等[15]予以熱敏灸治療脊髓損傷尿失禁患者31例，療程為4周，發(fā)現(xiàn)熱敏灸療法可有效改善脊髓損傷尿失禁患者的排尿障礙，降低膀胱殘余尿量，提高膀胱有效容量，增強(qiáng)尿道括約肌和膀胱逼尿肌的協(xié)調(diào)能力。陳愛連等[16]運(yùn)用膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合臍灸治療42例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，有效提高了患者的膀胱排尿功能，縮短建立反射性排尿的時(shí)間。鄧曉蘭等[17]采用間歇導(dǎo)尿術(shù)配合灸法治療護(hù)理脊髓損傷30例，療效顯著。(3)針灸綜合治療。白田雨[18]采用針刺聯(lián)合牽張法治療脊髓損傷痙攣性膀胱30例，可有效擴(kuò)大患者的膀胱安全容量，增強(qiáng)生活自理能力，減輕家庭經(jīng)濟(jì)困難。朱寧等[19]針刺次髎、中髎和關(guān)元主穴結(jié)合盆骶肌電刺激治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱20例，顯著改善SCI術(shù)后患者的排尿功能。郝川等[20]采用生物電刺激加電針八髎穴治療SCI后神經(jīng)源性膀胱27例，總有效率75%。王彧等[20]通過燒山火針法對(duì)脊髓損傷尿失禁患者膀胱容量及殘余尿量的研究發(fā)現(xiàn)燒山火針法能夠增大膀胱容量，療效優(yōu)于捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。

2.2 膀胱功能訓(xùn)練：(1)間歇導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿是膀胱功能訓(xùn)練中最理想且最常用的管理方法[21]?；颊卟∏榉€(wěn)定并且脊髓休克期已過時(shí)，間歇導(dǎo)尿應(yīng)盡可能早開始，同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃。間歇導(dǎo)尿分無(wú)菌間歇性導(dǎo)尿術(shù)和清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)。其缺點(diǎn)是一些基本的膀胱尿道異常，如逼尿肌不穩(wěn)定、低順應(yīng)性、感覺喪失等問題會(huì)嚴(yán)重影響間歇性導(dǎo)尿的療效，此外患者雙手功能喪失、患者不配合、尿道畸形或有憩室、嚴(yán)重的尿道炎或膀胱炎、尿道周圍膿腫、尿道狹窄、膀胱頸梗阻、前列腺增生癥是間歇性導(dǎo)尿的禁忌證。(2)手法輔助排尿。凱格爾鍛煉，采用立位、站位或臥位，主動(dòng)收縮及夾緊尿道口與肛門，類似把二便憋住一樣，放松和收縮肌肉各保持5-10秒， 5次/d，重復(fù)5-10個(gè)循環(huán)/次?？稍黾庸桥璧准∪?、尿道周圍及尿道阻力支配。結(jié)合生物反饋應(yīng)用的情況下，療效更加明顯。在患者間歇導(dǎo)尿期間應(yīng)積極結(jié)合使用，可促進(jìn)膀胱有效建立自主反射，從而誘發(fā)自主排尿。

2.3 物理治療：采用設(shè)定不同的電刺激頻數(shù)來(lái)模擬對(duì)應(yīng)功能形態(tài)下的神經(jīng)電生理活動(dòng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)盆底肌肉、膀胱及尿道周圍肌的功能，最終完成塑造膀胱的正常排尿以及儲(chǔ)尿功能的目標(biāo)。功能性磁刺激相對(duì)于功能性電刺激來(lái)說，擁有更好的無(wú)創(chuàng)性、零疼痛性以及更高的安全性等優(yōu)點(diǎn)。原理是通過特定參數(shù)的磁場(chǎng)來(lái)刺激人體相應(yīng)器官誘發(fā)感應(yīng)電流，對(duì)SCI后尿失禁有一定的改善作用。馮碧珍[22]采用盆底肌電刺激聯(lián)合干擾電治療脊髓損傷后尿失禁患者15例，總有效率93.3%。邵秀芹等[23]觀察尿失禁刺激器對(duì)神經(jīng)源性膀胱尿失禁25例患者療效，總有效率84%。胡西等[24]采用雙通道生物電反饋治療中樞神經(jīng)損傷引起尿失禁患者22例，總有效率91.2%。劉奕等[25]通過體表神經(jīng)電刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱15例，結(jié)果表明，體表神經(jīng)電刺激可明顯改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能，改善脊髓損傷患者的日常生活質(zhì)量。

2.4 藥物治療：藥物治療是治療尿失禁的重要環(huán)節(jié)，包括抗膽堿能藥物、抗抑郁藥、抗利尿激素類藥物及M受體阻滯劑及其它[26]：(1)氯貝膽堿作為治療逼尿肌收縮無(wú)力的常用藥物，能夠有效促進(jìn)逼尿肌收縮力恢復(fù)，從而降低殘余尿量；(2)M受體阻斷劑作為治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(dòng)的一線藥物，其中鹽酸丙哌維林、托特羅定、奧昔布寧等在治療神經(jīng)源性逼尿肌活躍過度方面具有顯著改善，可降低膀胱逼尿肌收縮，有效提高膀胱正常容量，從而增強(qiáng)膀胱順應(yīng)性；(3)α受體阻滯劑作為降低膀胱出口阻力的常規(guī)藥物，通過減弱膀胱出口阻力，從而有效減弱逼尿肌漏尿點(diǎn)的壓力；(4)當(dāng)下國(guó)內(nèi)外在提高增強(qiáng)膀胱出口阻力領(lǐng)域沒有改善藥物。

2.5 手術(shù)治療：對(duì)SCI后尿失禁的患者經(jīng)非手術(shù)治療后效果不佳者，通過評(píng)估后可選擇手術(shù)治療。包括Iogelman-sundberg去神經(jīng)手術(shù)、骶神經(jīng)后跟切斷術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)、尿道改道、微創(chuàng)方法、尿道生物合成懸吊術(shù)(TVT)手術(shù)[27]。手術(shù)治療通常是脊髓損傷患者最后的治療方式，近年來(lái)常用的有尿流改道術(shù)、自體膀胱擴(kuò)大術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)等手術(shù)術(shù)式，但手術(shù)造成的創(chuàng)傷以及近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥常使患者飽受困擾。

2.6 心理治療：SCI常導(dǎo)致患者感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，以及二便失禁等功能障礙。SCI后神經(jīng)源性膀胱患者不單有尿失禁的障礙，通常還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)峻的心理問題。運(yùn)動(dòng)想象療法的理論基礎(chǔ)是根據(jù)上面的障礙點(diǎn)提出來(lái)的，想象能夠增強(qiáng)肌肉記憶，經(jīng)過想象訓(xùn)練，人體會(huì)感受到處于真實(shí)練習(xí)一系列動(dòng)作的狀態(tài)中，從而強(qiáng)化了完成相關(guān)動(dòng)作相關(guān)肌肉的神經(jīng)通路。王元姣等[28]運(yùn)用運(yùn)動(dòng)想象療法配合基礎(chǔ)療法治療SCI后神經(jīng)源性膀胱患者，這種療法具有無(wú)創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)方便、高安全性、患者易接受等優(yōu)勢(shì)，能夠使患者膀胱功能加快重建，促進(jìn)恢復(fù)或接近正常生理性排尿，最大程度利用和發(fā)揮下尿路殘余功能，從而提高患者生活質(zhì)量。

3 護(hù)理評(píng)估：對(duì)后尿失禁患者的有效護(hù)理，特別是對(duì)于長(zhǎng)期尿失禁患者的治理是一個(gè)研究不夠的話題。有關(guān)尿失禁的研究在歐洲及北美的一些國(guó)家已趨于成熟，他們有專業(yè)的尿失禁研究機(jī)構(gòu)和處理指南，要求醫(yī)療護(hù)理人員采用尿失禁的嚴(yán)重程度的調(diào)查表和生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)估尿失禁治理方式的效果和泌尿道癥狀的影響[29]。醫(yī)療護(hù)理人員在詢問患者病史的時(shí)候應(yīng)把尿失禁當(dāng)成第6生命體征來(lái)評(píng)估，以便能夠早期確認(rèn)尿失禁，盡早采用行為修正技術(shù)得到有效治療。尿失禁患者能否正確護(hù)理主要看對(duì)導(dǎo)致尿失禁的相關(guān)原因進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)。是否能完善正確評(píng)價(jià)，跟早期接觸患者的護(hù)理人員對(duì)SCI患者尿失禁障礙的掌握程度密切相關(guān)，護(hù)理和治療時(shí)機(jī)才可能不耽誤。以下幾個(gè)方面是護(hù)理評(píng)估的目的：(1)判斷SCI患者是否為尿失禁；(2)判斷SCI后尿失禁的原因和類別；(3)判斷SCI患者的自護(hù)能力和日常生活能力；(4)為精準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療護(hù)理的效果、實(shí)施治療和護(hù)理措施提供證據(jù)。

4 小結(jié)：現(xiàn)代中西醫(yī)治療脊髓損傷后尿失禁的方法較多，縱觀文獻(xiàn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)針灸治療尿失禁臨床療效確切。尿失禁[30]屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“小便不禁”、“遺尿”、“遺溺”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“膀胱不利為癃，不約為遺尿”，《諸病源候論》中提到“小便不禁者，……腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也”。督脈對(duì)全身陽(yáng)經(jīng)具有統(tǒng)率、督促的作用，為“陽(yáng)脈之?！保酥庩?yáng)元?dú)饨猿鋈胗谀I，督脈循腰絡(luò)腎，連系命門，督脈貫脊而上，直系腦戶，直接影響腦與脊髓的生理功能。因此SCI后尿失禁可認(rèn)為是督脈受損，陽(yáng)氣不足，膀胱固攝無(wú)力，因此小便不禁。夾脊穴出于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈之間，是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈經(jīng)氣外延重疊覆蓋之處，夾脊穴于此聯(lián)絡(luò)溝通二脈，具有調(diào)節(jié)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈的樞紐作用，通過針刺兩側(cè)夾脊穴可起到調(diào)節(jié)二脈的整合作用。由于當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境的有限性，治療SCI后尿失禁的大部分方法都存在或多或少的局限性，當(dāng)下并沒有一種手段能夠使SCI后尿失禁治療后100%恢復(fù)如初。所以，運(yùn)用不同療效顯著的治療措施聯(lián)合治療將會(huì)是治療重要措施。另外，雖然目前研究治療SCI后尿失禁的臨床報(bào)道很多，但是存在諸多不統(tǒng)一，如療效評(píng)價(jià)、操作技術(shù)規(guī)范以及各項(xiàng)研究指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，沒有制定系統(tǒng)的和科學(xué)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，往常的臨床數(shù)據(jù)的客觀性和科學(xué)性不能被證實(shí)。所以，往后的臨床研究中應(yīng)對(duì)治療SCI后尿失禁的安全性、適應(yīng)癥及禁忌癥進(jìn)行評(píng)估，然后制定安全的、有效的和精準(zhǔn)的規(guī)范化的治療方法以及更加完備的醫(yī)療體系。循證醫(yī)學(xué)的方法在臨床研究中應(yīng)廣泛提倡運(yùn)用，依據(jù)大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的原則，設(shè)計(jì)合適的臨床實(shí)驗(yàn)，建立具有規(guī)范化的診療標(biāo)準(zhǔn)，通過臨床證據(jù)對(duì)治療SCI后尿失禁的恢復(fù)效果進(jìn)行檢驗(yàn)，圍繞這方面的臨床研究也將是往后研究的重中之重。