著力部位硬膜外血腫清除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)或單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型對(duì)沖性顱腦損傷的療效觀察

莫昌微 呂加希

( 永?？h人民醫(yī)院外一科 ， 廣西 桂林 541800 )

重型對(duì)沖性顱腦損傷(CCBI)是一種常見的顱腦損傷，是指由外力直接或間接作用于頭部，造成患者頭部著力減速性損害，形成顱腦外傷。CCBI相比其他單純性顱腦損傷的危害更大，患者致殘率和致死率更高[1]。其主要癥狀包括顱骨骨折、腦內(nèi)淤血、硬膜外血腫、腦挫傷、顱內(nèi)高壓、腦水腫等，患者治療不及時(shí)極容易產(chǎn)生顱內(nèi)血腫、腦疝等并發(fā)癥。由于顱內(nèi)壓存在一定代償性，傳統(tǒng)脫水劑、亞低溫、過度通氣等治療方法具有一定療效，但CCBI患者顱內(nèi)壓常上升至無法控制的程度，上述治療手段療效甚微，目前臨床上常采用雙側(cè)或單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)方式擴(kuò)大顱內(nèi)腔容積，降低顱內(nèi)壓[2]。CCBI患者受傷后顱內(nèi)壓升高的同時(shí)常伴有硬膜外血腫。硬膜外血腫發(fā)生于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間，當(dāng)硬膜外血腫量較大時(shí)常需采用硬膜外血腫清除術(shù)清除血腫[3]。本文將對(duì)著力部位硬膜外血腫清除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)或單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型對(duì)沖性顱腦損傷的臨床療效綜述如下。

1 著力部位硬膜外血腫清除術(shù)

1.1 手術(shù)適應(yīng)證：90%的硬腦膜外血腫患者伴有顱骨骨折，大部分硬腦膜外血腫屬于急性或亞急性。根據(jù)硬膜下血腫嚴(yán)重程度可選用保守療法、鉆孔療法、著力部位硬膜外血腫清除療法[4]。其中著力部位硬膜外血腫清除術(shù)是治療效果最佳的治療方法，其主要手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)患者受傷后伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙，且治療過程中不斷加重；(2)采取保守治療療效甚微，且病情逐漸加重者；(3)患者雖無嚴(yán)重意識(shí)障礙，顱內(nèi)壓也未明顯升高，但 CT檢查腦內(nèi)血腫較大(顳部>20 ml，幕上>30ml，幕下>8 ml)，或者患者雖血腫較小但中線移位>1cm，導(dǎo)致腦池和腦室受到的壓力較大；(4)橫竇溝硬膜外血腫引起顱內(nèi)壓不斷增高者；(5)兒童血腫大小幕上>20 ml，幕下>10 ml時(shí)也應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)[5,6]。

1.2 手術(shù)禁忌證：著力部位硬膜外血腫清除術(shù)雖然可以有效清除患者硬膜外血腫，但也具有一定的手術(shù)禁忌證。主要包括：(1)當(dāng)患者受傷后生命體征發(fā)生嚴(yán)重紊亂，病情非常不穩(wěn)定時(shí)不適合立即進(jìn)行手術(shù)；(2)患者存在復(fù)合傷，且失血過多導(dǎo)致出現(xiàn)失血性休克，不宜立即進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)在糾正患者體征后再考慮手術(shù)；(3)當(dāng)患者出現(xiàn)重度昏迷、瞳孔散大且自主呼吸停止，血壓急速降低時(shí)不宜立即手術(shù)[7,8]。

1.3 手術(shù)方法：患者實(shí)施氣管內(nèi)插管后進(jìn)行全身麻醉?；颊咭话悴扇⊙雠P位，頭高腳低，將頭偏向一側(cè)暴露手術(shù)部位，也可根據(jù)患者實(shí)際身體狀況和手術(shù)部位選取合適體位。枕部血腫患者根據(jù)CT提示的血腫范圍行馬蹄狀切口。

1.4 手術(shù)要點(diǎn)：著力部位硬膜外血腫如果治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腦疝、其他部位出血、腦挫裂傷等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。故如果患者滿足手術(shù)指征，應(yīng)盡快采取硬膜外血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)過程中應(yīng)盡量將血腫囊括在骨瓣內(nèi)，根據(jù) CT 結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行骨瓣設(shè)計(jì)，以避免打開骨瓣造成出血量增多，增加止血難度以及血腫清除不完全。且手術(shù)時(shí)應(yīng)避免打開骨縫引起骨瓣移位和出血量增多。手術(shù)過程中在打開骨瓣后若發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血，應(yīng)立即止血再清除血腫，以避免患者出血量過大對(duì)生命體征穩(wěn)定性造成影響[9]。

1.5 術(shù)后處理要點(diǎn)：(1)病情監(jiān)測(cè)。對(duì)患者意識(shí)、瞳孔等生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，避免患者發(fā)生顱內(nèi)繼發(fā)性出血。密切監(jiān)測(cè)患者體溫，定期進(jìn)行血常規(guī)及腦脊液檢查，關(guān)注患者是否產(chǎn)生腦膜刺激征體征；定期進(jìn)行CT復(fù)查和換藥，觀察皮瓣成活情況[10]。(2)抗感染。患者術(shù)后若發(fā)生感染，積極使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。(3)減輕腦水腫。一般患者在行單純性硬膜外血腫術(shù)之后不需要使用脫水藥物減輕腦水腫，但仍需根據(jù)患者手術(shù)后的臨床癥狀以及CT檢查結(jié)果決定是否需要使用脫水藥物。同時(shí)術(shù)后需對(duì)患者電解質(zhì)情況以及肝腎功能進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。(4)營(yíng)養(yǎng)支持。若患者術(shù)后胃腸功能良好，且未伴有消化道出血癥狀，可以為患者提供腸道營(yíng)養(yǎng)支持。如果患者胃腸功能不佳或者出現(xiàn)消化道出血癥狀，可以為患者補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)[11]。(5)防治并發(fā)癥。顱腦損傷常見并發(fā)癥主要包括電解質(zhì)紊亂、肺部感染、上消化道出血以及癲癇發(fā)作等，應(yīng)根據(jù)患者出現(xiàn)的具體并發(fā)癥進(jìn)行針對(duì)性治療[12]。

2 去骨瓣減壓術(shù)

2.1 臨床價(jià)值：患者發(fā)生重型對(duì)沖性顱腦損傷后，若出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦水腫等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行降壓。目前臨床上去骨瓣減壓術(shù)包括患側(cè)、單側(cè)或雙側(cè)減壓，傳統(tǒng)單側(cè)減壓術(shù)雖然具有一定臨床效果，但是由于是單側(cè)開顱，術(shù)后容易出現(xiàn)腦組織移位和復(fù)位等多種并發(fā)癥，從而導(dǎo)致腦部出血和損害加重，甚至發(fā)生腦疝。隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，由于雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)表現(xiàn)出更好的減壓效果，能夠顯著改善患者預(yù)后，已有逐漸取代傳統(tǒng)單側(cè)減壓術(shù)的趨勢(shì)。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)是指通過手術(shù)方法去除患者雙側(cè)的額顳頂骨瓣，從而達(dá)到擴(kuò)大使顱內(nèi)腔容積，降低顱內(nèi)壓的目的。同時(shí)雙側(cè)減壓術(shù)具有更大的手術(shù)視野，更利于手術(shù)操作進(jìn)行，不僅大大縮短了手術(shù)時(shí)間，還有利于徹底清除血腫和失活腦組織[13]。

2.2 手術(shù)適應(yīng)證：雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)(BDC)適應(yīng)證主要包括：(1)患者的臨床癥狀出現(xiàn)進(jìn)行性加重；(2)患者出現(xiàn)瞳孔散大、對(duì)光反射消失，表現(xiàn)出腦疝癥狀且維持時(shí)間>2小時(shí)；(3)顱內(nèi)壓>30 mmHg，且持續(xù)時(shí)間>20 分鐘；(4)患者的生命體征保持穩(wěn)定且未出現(xiàn)腦干功能障礙；(5)CT結(jié)果提示有腦腫脹，腦組織發(fā)生受壓。(6)患者顱內(nèi)或硬膜外血腫清除之后，若患者腦壓不高，可保留骨瓣。 但患者腦壓非常高或腦壓不高時(shí)需要去除骨瓣。另兒童患者的手術(shù)指征范圍相比成人可適當(dāng)放寬[14]。

2.3 對(duì)優(yōu)先開顱側(cè)進(jìn)行合理選擇：在患者行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)前，需要對(duì)優(yōu)先開顱側(cè)進(jìn)行合理選擇。常規(guī)上按照先硬膜外再硬膜下血腫的順序進(jìn)行開顱治療；若兩側(cè)血腫類別相同則先于量大一側(cè)進(jìn)行開顱；如果患者未出現(xiàn)顯著的中線移位，也可以先于非優(yōu)勢(shì)側(cè)開顱，再于優(yōu)勢(shì)側(cè)開顱[15]。

2.4 對(duì)是否需要去骨瓣進(jìn)行合理判斷：對(duì)于在清除硬膜外血腫后仍表現(xiàn)出腦搏動(dòng)良好以及腦壓不高的患者不去除骨瓣。但需對(duì)清除血腫后腦壓仍然居高不下，或腦壓雖不高但腦搏動(dòng)狀態(tài)不佳的患者進(jìn)行去除骨瓣治療。另外腦挫裂傷范圍廣或者病情嚴(yán)重且表現(xiàn)出明顯的腦腫脹以及視網(wǎng)膜下腔積血多的患者，或者關(guān)鍵回流靜脈損傷導(dǎo)致靜脈回流受阻進(jìn)而繼發(fā)腦水腫患者也需要進(jìn)行去除骨瓣治療[16]。

2.5 手術(shù)要點(diǎn)：需減壓術(shù)治療的患者具有顱腦損傷嚴(yán)重、病情發(fā)展急速，致殘和致死率高。因此進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)遵循手術(shù)要點(diǎn)，主要包括：(1)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，且手術(shù)最好在腦疝并發(fā)前期以取得最佳療效；(2) 手術(shù)過程應(yīng)遵循幫助患者平穩(wěn)降壓和平衡減壓的原則，骨窗越接近前中顱減壓效果越好，不能過分追求減壓窗越大越好；(3)為增加患者顱腔穩(wěn)定性，應(yīng)縫合硬腦膜，以避免減壓窗膨出，造成腦組織嵌頓，從而減少患者失語、偏癱等后遺癥；(4)減壓縫合硬腦膜以增加顱腔穩(wěn)定性，避免發(fā)生減壓窗過分膨出甚至腦組織嵌頓的狀況，最大程度上減小患者偏癱、失語的發(fā)生概率，同時(shí)在修補(bǔ)顱骨過程中避免腦組織誤傷情況發(fā)生以及防止并發(fā)皮下積液[17]。

3 著力部位硬膜外血腫清除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)或單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)：目前臨床上針對(duì)CCBI患者尚無統(tǒng)一的手術(shù)方法，臨床醫(yī)生在處理患者時(shí)多參考腦挫裂傷、單純硬膜外或硬膜下血腫手術(shù)指征和手術(shù)方法，同時(shí)根據(jù)患者水腫、血腫情況確定手術(shù)方案。但由于CCBI患者病情復(fù)雜，其相比單純硬膜外血腫常發(fā)生嚴(yán)重腦疝等并發(fā)癥，故常需采取著力部位硬膜外血腫清除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)或單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。李健文[18]等通過對(duì)比著力部位硬膜外血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)與單側(cè)額顳部開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在徹底清除CCBI 患者著力部位的硬膜外血腫后，再聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)可顯著提高手術(shù)效果，改善預(yù)后。胡翔昊[19]等研究結(jié)果表明硬膜外血腫清除術(shù)聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的總有效率為77.42%，顯著高于雙側(cè)額顳部開顱血腫清除術(shù)50.00%，且觀察組術(shù)后對(duì)側(cè)血腫厚度和中線移位均顯著少于對(duì)照組，具有顯著性差異(P<0.05)。在時(shí)斌武等[20]CCBI的手術(shù)治療方法研究中，A組實(shí)施單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，B組實(shí)施開顱血腫清除聯(lián)合雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，C組實(shí)施硬膜外血腫清除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。通過比較3組患者術(shù)后顱內(nèi)壓及Glasgow 昏迷評(píng)分狀況發(fā)現(xiàn)，C組在術(shù)后顱內(nèi)壓明顯低于 A和B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； C 組治療總有效率92.00%，顯著高于B 組78.00%和A組80.00%；C組術(shù)后 Glasgow 昏迷評(píng)分顯著低于 A、B 2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明采用硬膜外血腫清除術(shù)聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)相比單獨(dú)骨瓣減壓術(shù)和開顱血腫清除術(shù)的治療效果更好，臨床價(jià)值較高。

4 小結(jié)：在CCBI治療中，著力部位硬膜外血腫清除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)或單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)具有很高的應(yīng)用價(jià)值，大量臨床研究表明該手術(shù)方法相比傳統(tǒng)藥物和手術(shù)治療能顯著降低患者顱內(nèi)壓、提高氧分壓和腦灌注壓，從而提高手術(shù)的治療效果，改善患者預(yù)后，值得臨床應(yīng)用和推廣。