股骨粗隆間骨折治療方式的研究進(jìn)展概述

岳長(zhǎng)忠

( 天津市北辰醫(yī)院急創(chuàng)中心 ， 天津 300400 )

股骨粗隆間骨折是臨床上比較常見的一種骨折類型，多見于老年群體中，尤其是在合并內(nèi)科慢性疾患或者伴有骨質(zhì)疏松的患者中[1]。隨著我國(guó)老齡化程度的不斷加深，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，在所有髖關(guān)節(jié)骨折的患者中，占比可在33%-50%之間[2]。股骨粗隆間骨折的患者如果未能得到及時(shí)有效的治療和干預(yù)，可致多種結(jié)構(gòu)功能障礙的發(fā)生，如肢體短縮、髖內(nèi)翻畸形、髖關(guān)節(jié)功能障礙等，不僅對(duì)患者的健康造成威脅，而且后期臨床治療相對(duì)比較困難，患者的治療負(fù)擔(dān)也比較重。加上老年患者多伴有其他合并癥，手術(shù)、麻醉的風(fēng)險(xiǎn)高，本身治療需考慮的因素多，難度大。同時(shí)，目前在股骨粗隆間骨折的治療過程中，無(wú)論是治療的方法還是固定材料都很多，在具體選擇的過程中，需要結(jié)合不同材料的優(yōu)缺點(diǎn)選擇最合適的方法材料。因而，需要把握股骨粗隆間骨折的治療方式、固定器材材料等的發(fā)展變化情況，加深對(duì)其理解認(rèn)識(shí)程度，以利于更好的選擇應(yīng)用。本文就股骨粗隆間骨折的治療方式研究進(jìn)展論述如下。

1 股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)：股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨粗隆間骨折的治療過程中，可以將股骨頭頸、粗隆及上端合為一體，骨質(zhì)的錨合力高，其屬于中心固定，符合股骨生物負(fù)重力線，可以通過分擔(dān)股骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力，降低釘棒結(jié)合處產(chǎn)生的張力和應(yīng)力，獲得良好的固定效果，特別是在合并骨質(zhì)疏松的患者中或者不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的患者中，髓內(nèi)固定力臂短、彎矩小而具有更好的抗彎性能。加上髓內(nèi)固定屬于骨科微創(chuàng)手術(shù)，患者治療時(shí)的創(chuàng)傷較小，被認(rèn)為是股骨粗隆間骨折的首選治療方式[3]。

1.1 伽瑪釘：伽瑪釘(Gamma釘)上世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的一種內(nèi)固定材料，其是由彎形10°外偏角長(zhǎng)髓內(nèi)主釘、近端加壓螺釘、近端防旋螺釘各1枚，遠(yuǎn)端鎖定螺釘2枚以及1個(gè)尾帽共同組成的一套內(nèi)固定系統(tǒng)。其經(jīng)歷了3代的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了設(shè)計(jì)的不斷改良。1代Gamma釘因近端存在10°外偏角，進(jìn)針點(diǎn)稍稍偏外，使得股骨增加，3點(diǎn)負(fù)荷的形成導(dǎo)致主釘插入腔時(shí)縱向骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高；2代Gamma釘也被稱為亞太型Gamma釘，與東方人的股骨解剖結(jié)構(gòu)更加適應(yīng)，其通過近端外偏角的減小(減為4°)和加壓釘?shù)倪h(yuǎn)端偏移(偏移1cm)避免了1代Gamma釘存在的問題；而3代Gamma釘則在前2代的基礎(chǔ)上通過螺紋設(shè)計(jì)增加了螺釘?shù)慕死桶殉至?，大大減少了螺釘切出的危險(xiǎn)，并能對(duì)遠(yuǎn)端交鎖釘進(jìn)行準(zhǔn)確定位；防旋螺釘保護(hù)拉力螺釘旋轉(zhuǎn)和內(nèi)側(cè)移位造成骨折畸形愈合，適用各種類型的老年性股骨粗隆間骨折。Gamma釘應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的優(yōu)點(diǎn)在于力臂短、彎矩小、軟組織破壞小、失血量小、可滑動(dòng)加壓、抗旋轉(zhuǎn)及短縮的能力強(qiáng)、允許早期負(fù)重、除感染外無(wú)特殊禁忌證，有效克服了大粗隆粉碎性骨折后近端局部無(wú)支撐點(diǎn)這一不足。但是由于Gamma釘?shù)尼敿獠课蝗菀仔纬蓱?yīng)力集中，并造成應(yīng)力性股骨干骨折可能，有退釘、釘切出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)，造成髖內(nèi)翻、肢體短縮畸形等并發(fā)癥，因而并不適用于骨質(zhì)疏松性患者及肥胖的患者病人，已經(jīng)逐漸被股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘?shù)人〈?/p>

1.2 股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療：股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的操作方式是先對(duì)患者實(shí)施牽引復(fù)位骨折，在C臂透視儀的輔助下明確骨折復(fù)位良好的情況下，在股骨大粗隆的近端做縱切口，并在股骨大粗隆前中部開孔，將導(dǎo)針插入髓腔內(nèi)，透視下明確主釘進(jìn)入的長(zhǎng)短并安裝側(cè)方瞄準(zhǔn)器，于股骨外側(cè)皮膚取做切口逐層切開至骨骼，在瞄準(zhǔn)器的輔助下打入導(dǎo)針，以空心鉆開口， 緩慢打入防旋釘，固定遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖釘，明確骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置良好的情況下，安裝主釘遠(yuǎn)端釘帽。手引流縫合。做好術(shù)后指導(dǎo)。PFNA釘是目前臨床上治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折最有效也最常用的內(nèi)固定方式之一，其是在PFN系統(tǒng)(股骨近端髓內(nèi)釘)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，不僅具有PFN系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)(如平均力臂小，固定性好；近端螺釘細(xì)，進(jìn)頂點(diǎn)對(duì)骨皮質(zhì)要求低，有利于對(duì)斷端血供的保護(hù)；主釘設(shè)計(jì)有利于防止釘尖部應(yīng)力集中，降低釘尖部周圍再骨折發(fā)生率；遠(yuǎn)端鎖定孔性狀有利于減少縱向滑動(dòng))，而且通過進(jìn)針點(diǎn)的改變，使操作更符合股骨的解剖特點(diǎn)；近端的1枚螺旋刀片因面積更為寬大，不僅可以最大程度實(shí)現(xiàn)骨質(zhì)填壓，獲得更理想的錨合力；而且能夠降低術(shù)后“Z”字效應(yīng)的發(fā)生率；加上PFNA系統(tǒng)的遠(yuǎn)端鎖定孔能提供靜態(tài)或動(dòng)態(tài)或動(dòng)靜態(tài)聯(lián)合鎖定，可以為不同類型、不同程度的骨折患者提供更多更合適的選擇。在臨床治療過程中，往往還會(huì)與骨水泥的應(yīng)用相結(jié)合，在帶孔螺旋刀片中插入1根有單向開放閥門的導(dǎo)管，在與螺旋刀片頂端平齊和距離螺旋刀片頂端1cm處分別注入2ml和1ml的骨水泥，使固定的穩(wěn)定性增強(qiáng)，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者而言，穩(wěn)定性和把持力更優(yōu)。但是，PFNA也有其缺陷，對(duì)于佝僂患者或者身材矮小的老年婦女，強(qiáng)行使用PENA系統(tǒng)進(jìn)行治療不僅置釘困難，而且若強(qiáng)行置入會(huì)誘發(fā)股骨干骨折。

1.3 股骨近端交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療:股骨近端交鎖髓內(nèi)釘(InterTan)的設(shè)計(jì)特點(diǎn)在于主釘近端是4°外翻角、近端梯形橫截面、獨(dú)創(chuàng)的近端聯(lián)合交鎖組合釘及遠(yuǎn)端獨(dú)特的發(fā)夾分叉開槽設(shè)計(jì)。其應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療中時(shí)，4°外翻角涉及可以實(shí)現(xiàn)大粗隆微創(chuàng)進(jìn)針，大大降低了進(jìn)針時(shí)對(duì)外展肌的損傷，有利于患者恢復(fù)時(shí)間的縮短；通過相互嵌套的近端合交鎖組合釘促進(jìn)骨折間線形加壓，可以避免PFN 系統(tǒng)中2枚股骨頸螺釘受力時(shí)產(chǎn)生的“Z”字效應(yīng)，避免了螺旋刀片或股骨頭的旋轉(zhuǎn)，同時(shí)可以解決螺釘切出、遠(yuǎn)端鎖釘插入困難的問題；而遠(yuǎn)端發(fā)夾分叉開槽的設(shè)計(jì)則能對(duì)股骨遠(yuǎn)端的應(yīng)力進(jìn)行有效分散，使得遠(yuǎn)端周圍骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大降低；再加上該法創(chuàng)傷小、固定性更強(qiáng)，有利于骨折的快速愈合和關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù)，髖內(nèi)翻、股骨頭塌陷、股骨短縮等并發(fā)癥的發(fā)生率更低。InterTan釘雖然操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，對(duì)于耐受性較差的患者有很大的優(yōu)勢(shì)，但其主要缺陷在于其尾帽較大，對(duì)于有大粗隆骨折塊或骨折線偏近端的股骨粗隆間骨折患者而言，大粗隆尖端骨折塊分離的發(fā)生率較高[4]。同時(shí)，由于InterTan釘在操作時(shí)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)有較高的要求，手術(shù)治療費(fèi)用昂貴、尚無(wú)適用于亞洲人的型號(hào)，推廣使用受限。

2 股骨粗隆間骨折外固定:股骨粗隆間骨折的動(dòng)力髖固定法是在麻醉成功后，以股骨大粗隆為起點(diǎn)，于患者的股骨外側(cè)做縱切口逐層切開，并剝離暴露股骨上段外側(cè)的骨膜，復(fù)位骨折， 沿股骨頸前方打入導(dǎo)針，在大粗隆下方與一導(dǎo)針平行的方向鉆入股骨頸，測(cè)深擴(kuò)髓，擰入DHS螺釘，裝入滑槽鋼板，使之余股骨貼緊后再擰入加壓螺釘將鋼板固定，確定患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好的情況下，引流縫合。為了降低對(duì)股骨頭血供的損傷，有效預(yù)防股骨頭壞死，要求手術(shù)過程中，要盡可能減少軟組織剝離損傷[5-6]。趙剛[7]的研究比較了股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定手術(shù)和髓外固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果，發(fā)現(xiàn)其在手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)的比較上不存在明顯的差別，但外固定術(shù)隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更高。同時(shí)，在2004年，以色列骨科醫(yī)生 Gotfried還在治療中提出了股骨粗隆外側(cè)壁的概念，其將股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)定義為股骨外側(cè)壁，認(rèn)為外側(cè)壁的穩(wěn)定性是影響股骨粗隆間骨折固定手術(shù)穩(wěn)定性的重要因素，且認(rèn)為外側(cè)壁危險(xiǎn)或者外側(cè)壁發(fā)生破裂的不穩(wěn)定型骨折患者并不適用于股骨髓內(nèi)固定系統(tǒng)，內(nèi)固定會(huì)增加外側(cè)壁破裂風(fēng)險(xiǎn)，使外側(cè)壁的不穩(wěn)定性增強(qiáng)，這種情況下選擇外固定法更有利于骨折的預(yù)后和恢復(fù)。

3 股骨頭置換術(shù):除了常見的內(nèi)固定或者外固定治療方法外，人工股骨頭置換術(shù)也是常用的一種，其是在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口后，通過肌肉頓性分離暴露其股骨骨折端、關(guān)節(jié)囊，再行T字切開，明確并切斷股骨大粗隆與勁基底部交界處的股骨頸，取出股骨頭，經(jīng)擴(kuò)髓處理、標(biāo)準(zhǔn)頸安裝后，選擇大小合適的人工股骨頭植入到骨折處、復(fù)位髖關(guān)節(jié)。確保患髖穩(wěn)定、屈伸旋轉(zhuǎn)正常后，以骨水泥加固，復(fù)位肌肉。這種方法與內(nèi)外固定法相比，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短(無(wú)需待骨折愈合，即可下地活動(dòng))的特點(diǎn)，減少了因長(zhǎng)期臥床可能出現(xiàn)的多種并發(fā)癥，在術(shù)后恢復(fù)上更具優(yōu)勢(shì)，但是該方法治療時(shí)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量也相對(duì)較多，對(duì)患者的身心健康有較大的影響。劉紅鋒[8]的研究中對(duì)比了股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定法和人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果，結(jié)果顯示，股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定法治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)創(chuàng)傷小且遠(yuǎn)期效果好，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)效果的提升有顯著優(yōu)勢(shì)，但人工股骨頭置換術(shù)在早期負(fù)重活動(dòng)、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面則更具優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié)論：調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率隨患者年齡的增加而增加，在老年髖部骨折患者中，股骨粗隆間骨折的占比5成[9-10]。股骨粗隆間骨折發(fā)生后，不僅會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，而且有超過10%的死亡率。臨床治療上，雖然有保守治療和手術(shù)治療的區(qū)別，但由于保守治療需要患者長(zhǎng)期臥床．治療過程中各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，如肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓等，很可能對(duì)患者造成更大的負(fù)面影響。因此，在患者身體條件允許，對(duì)手術(shù)耐受的情況下，為盡早恢復(fù)患者的肢體功能和生活能力，多以手術(shù)治療為主。選擇合適的手術(shù)方法，最大程度降低患者的創(chuàng)傷和痛苦，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存率，改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量是研究的重點(diǎn)。無(wú)論是何種方法，都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，不能一概而論。要結(jié)合患者的傷情、身體狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇最佳方式。