橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣微創(chuàng)修復(fù)手部軟組織缺損的價(jià)值

梁亞闖 于春波 郭小明

( 東莞市大嶺山醫(yī)院手足外科 ， 廣東 東莞 523000 )

臨床上對(duì)手部軟組織缺損患者進(jìn)行治療時(shí)，關(guān)鍵之處在于手功能重建、恢復(fù)手外形與美觀。以往臨床上通常會(huì)采用腹部帶蒂皮瓣、指背筋膜蒂島狀皮瓣與指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣、魚(yú)際皮瓣對(duì)其進(jìn)行修復(fù)，但存在有諸多缺陷，包括供區(qū)植皮增加機(jī)體2次手術(shù)創(chuàng)傷、皮瓣斷蒂、外形美觀度差、皮瓣臃腫、供區(qū)損傷大等[1-2]。近年來(lái)，隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展與皮瓣解剖學(xué)研究深入化，手部軟組織缺損修復(fù)過(guò)程中通常會(huì)借助微創(chuàng)顯微外科技術(shù)來(lái)切取皮瓣，促使手部軟組織缺損得到有效修復(fù)，手部術(shù)后美觀度高，且具有良好功能，并且對(duì)供區(qū)造成的損傷較小[3-4]。本次主要研究橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣微創(chuàng)修復(fù)針對(duì)手部軟組織缺損的臨床效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：于2014年1月-2017年12月在我院接受治療的手部軟組織缺損患者中選取62例，行橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)，所有患者均術(shù)前簽署知情同意書(shū)，所有患者年齡在25-56歲之間，其中男性45例，女性17例；創(chuàng)面缺損范圍在1.5cm×2cm-2.5cm×6cm之間。損傷部位在虎口區(qū)、小指、環(huán)指、中指、食指、拇指的患者分別有2例、12例、13例、8例、15例、12例；合并肌腱斷裂、雙側(cè)指骨折、固有動(dòng)脈缺損的患者分別有24例、15例、23例；損傷原因?yàn)楦腥緣乃?、爆炸傷、壓砸傷、電鋸切割傷的患者分別有18例、2例、20例、22例。

2 手術(shù)方法：所有患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂采用氣壓止血帶，具體手術(shù)操作為：(1)合理處理受區(qū)創(chuàng)面：先對(duì)受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，將挫傷嚴(yán)重、感染、無(wú)血運(yùn)的壞死組織切除，采用克氏針將骨折斷端固定，用Kessler法對(duì)斷裂肌腱縫合修復(fù)，在手部缺損部位近端對(duì)2條掌背或者指背靜脈進(jìn)行游離，并且標(biāo)記備用，對(duì)創(chuàng)面近側(cè)緣動(dòng)脈進(jìn)行解剖游離，缺損區(qū)面積進(jìn)行仔細(xì)測(cè)量，將皮膚缺損形狀與血管蒂位置作為依據(jù)，對(duì)皮瓣布樣進(jìn)行合理設(shè)計(jì)。(2)設(shè)計(jì)、切取皮瓣：行點(diǎn)設(shè)計(jì)時(shí)，在舟骨結(jié)節(jié)附近行多普勒檢查，以此來(lái)對(duì)動(dòng)脈掌淺支穿皮點(diǎn)進(jìn)行探查，行線設(shè)計(jì)時(shí)，將腕橫紋和手舟骨結(jié)節(jié)近側(cè)1cm平行線作為皮瓣軸心線，行面設(shè)計(jì)時(shí)，將軸心線旁側(cè)各1.25cm的寬度作為皮瓣上下界，將尺側(cè)腕屈肌肌腱的橈側(cè)、拇長(zhǎng)展肌尺側(cè)作為內(nèi)外側(cè)分界，在此基礎(chǔ)上，將血管蒂位置與皮瓣形狀作為依據(jù)，對(duì)布樣設(shè)計(jì)皮瓣方案進(jìn)行合理調(diào)整，標(biāo)記腕掌側(cè)淺靜脈1-2條。如果患者創(chuàng)面合并有肌腱、神經(jīng)或者血管缺損，則對(duì)皮瓣內(nèi)掌長(zhǎng)肌腱、正中神經(jīng)掌皮支進(jìn)行切取，以此來(lái)進(jìn)行移植修復(fù)，將掌淺支起始部、橈動(dòng)脈充分顯露出來(lái)，根據(jù)事先標(biāo)記的淺靜脈走行，將1-2條淺靜脈分離，當(dāng)做皮瓣回流靜脈，在深筋膜深面，從尺側(cè)向橈側(cè)、從近端向遠(yuǎn)端，對(duì)皮瓣進(jìn)行解剖，將受區(qū)創(chuàng)面肌腱、神經(jīng)與血管損傷情況作為依據(jù)，對(duì)長(zhǎng)度適中的掌長(zhǎng)肌腱、橈動(dòng)脈掌淺支、正中神經(jīng)掌皮支進(jìn)行切取，將動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端結(jié)扎，完成皮瓣解剖之后，松開(kāi)止血帶，對(duì)皮瓣血運(yùn)進(jìn)行仔細(xì)觀察，觀察皮瓣血運(yùn)良好之后，徹底止血供區(qū)創(chuàng)面，斷蒂。(3)移植皮瓣：在受區(qū)移植橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣，并將皮瓣血管蒂位置合理調(diào)整，皮瓣一側(cè)邊緣采用5-0Pollin線縫合數(shù)針，將皮瓣臃腫情況作為依據(jù)，對(duì)多余皮下脂肪組織進(jìn)行合理修剪；對(duì)皮瓣血管蒂位置進(jìn)行調(diào)整，并確定，觀察到蒂部沒(méi)有受壓、扭曲之后，吻合橈動(dòng)脈掌淺支與受區(qū)創(chuàng)面指掌側(cè)總動(dòng)脈或者指固有動(dòng)脈，如雙側(cè)指固有動(dòng)脈缺損將橈動(dòng)脈掌淺支橋接形成Flow-through皮瓣，伴靜脈或者皮瓣淺靜脈與掌背靜脈或者指背靜脈進(jìn)行吻合，受區(qū)周?chē)杏X(jué)神經(jīng)和皮瓣正中神經(jīng)掌皮支吻合，將止血帶松開(kāi)，如果觀察到皮瓣有良好血運(yùn)之后，對(duì)皮膚行無(wú)張力縫合，徹底止血供區(qū)創(chuàng)面，輕度屈腕之后將其直接縫合好。(4)術(shù)后處理：嚴(yán)格遵循顯微外科術(shù)后基本原則，輕度屈曲腕關(guān)節(jié)，行2周石膏托固定制動(dòng)，注意做好患肢止痛、保溫工作，進(jìn)行7-10天常規(guī)低分子右旋糖酐擴(kuò)容、肝素抗凝、罌粟堿解痙治療；如果患者術(shù)前明確有感染現(xiàn)象存在，則要將藥敏試驗(yàn)結(jié)果依據(jù)，繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行抗感染治療，傷口拆線之后，指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉。

3 結(jié)果：術(shù)后所有患者均成功接受電話隨訪，現(xiàn)場(chǎng)隨訪56例，其余6例因離開(kāi)工作崗位未能現(xiàn)場(chǎng)隨訪，隨訪時(shí)間6-12個(gè)月，所有患者皮瓣均成活，5例患者術(shù)后前3天出現(xiàn)不同程度張力水泡，出院時(shí)水泡吸收，對(duì)其進(jìn)行換藥處理之后完全愈合，皮瓣具有良好色澤，外形不臃腫，較為美觀，供區(qū)較為隱蔽，只有不明顯線性瘢痕殘留。

討 論

橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣具有豐富的靜脈回流，并且還有真皮下淺靜脈系統(tǒng)與2條橈動(dòng)脈掌淺支伴行靜脈，掌背靜脈或者指背靜脈血管口徑和靜脈血管口徑之間具有較短距離，掌長(zhǎng)肌腱的位置剛好在腕部中線，較為表淺，皮瓣能攜帶掌長(zhǎng)肌腱，將肌腱缺損的修復(fù)要求有效滿足[5-6]。正中神經(jīng)掌皮支從腕橫紋近側(cè)9cm的位置開(kāi)始，發(fā)自正中神經(jīng)，且伴掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè)下行，從深筋膜穿過(guò)，對(duì)腕掌側(cè)皮膚進(jìn)行支配，正中神經(jīng)掌皮支和創(chuàng)面周?chē)杏X(jué)神經(jīng)具有相似度極高的直徑，約為1.24mm，吻合創(chuàng)面周?chē)杏X(jué)神經(jīng)和皮瓣攜帶感覺(jué)神經(jīng)之后，便能促使皮瓣感覺(jué)得到有效恢復(fù)，雙側(cè)指固有動(dòng)脈缺損將橈動(dòng)脈掌淺支橋接形成Flow-through皮瓣解決指體供血和創(chuàng)面缺損修復(fù)雙重問(wèn)題。近年來(lái)，我國(guó)微創(chuàng)顯微外科技術(shù)獲得了迅猛發(fā)展，被廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)皮瓣解剖的研究也進(jìn)一步深入，皮瓣修復(fù)過(guò)程中，對(duì)外形外觀性的重視度越來(lái)越高。手是人體和外界進(jìn)行交流的一個(gè)重要器官，其功能與外形的完整性與美觀度十分重要。手部具有十分精細(xì)的組織解剖與復(fù)雜的功能，以往臨床上對(duì)其進(jìn)行修復(fù)時(shí)，通常會(huì)采用局部帶蒂島狀皮瓣或者腹部帶蒂皮瓣，雖然以上修復(fù)方式能促使創(chuàng)面得到修復(fù)，并將患者原來(lái)的手指長(zhǎng)度保留，但是依舊有部分患者會(huì)感覺(jué)到皮瓣臃腫無(wú)感覺(jué)或者形成局部瘢痕，效果不滿意[7-8]。通過(guò)游離組織移植切取尺動(dòng)脈腕上皮支游離皮瓣或者趾腹側(cè)方皮瓣進(jìn)行修復(fù)時(shí)，同樣也有一定缺陷存在，包括供區(qū)瘢痕增生、供區(qū)損傷大以及將第2供區(qū)增加等。本研究中所有患者均采用手部軟組織缺損行橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣微創(chuàng)修復(fù)，結(jié)果顯示，所有患者皮瓣均成活，有5例患者術(shù)后前3天出現(xiàn)不同程度張力水泡，對(duì)其進(jìn)行換藥處理之后完全愈合，皮瓣具有良好色澤，外形不臃腫，較為美觀，供區(qū)較為隱蔽，只有不明顯線性瘢痕殘留。說(shuō)明該術(shù)式在手部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果顯著，和神經(jīng)與血管能進(jìn)行高度吻合，能有效避免第2供區(qū)損傷或者2次手術(shù)。

橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣存在有諸多優(yōu)點(diǎn)，可以將其歸納為以下幾點(diǎn)：(1)手術(shù)受供區(qū)均處于相同術(shù)野中，能在1次麻醉的情況下完成整個(gè)手術(shù)過(guò)程，患者不需要行2次手術(shù)，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，給患者帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷較小，住院時(shí)間短，患者術(shù)后能及早行患肢功能鍛煉，恢復(fù)速度快。(2)皮瓣帶正中神經(jīng)掌皮支，能將皮瓣感覺(jué)重建。(3)能獲得良好的皮瓣外形，功能恢復(fù)好，術(shù)后患者需要承受的心理壓力較小，在最小供區(qū)損傷的情況下，能最大程度上恢復(fù)功能。(4)皮瓣供區(qū)具有隱蔽的位置，手部除了有原有創(chuàng)面存在之外，不會(huì)有新創(chuàng)傷出現(xiàn)，并且皮瓣具有良好色澤，外形不臃腫，均有線性瘢痕存在于供區(qū)，腕關(guān)節(jié)功能不會(huì)受到影響。(5)雙側(cè)指固有動(dòng)脈缺損將橈動(dòng)脈掌淺支橋接形成Flow-through皮瓣解決指體供血和創(chuàng)面缺損修復(fù)雙重問(wèn)題。但同時(shí)，橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣也有一定的局限性存在，手術(shù)過(guò)程中需要應(yīng)用顯微外科技術(shù)，對(duì)術(shù)者要求較高。該皮瓣修復(fù)方式適用于手外傷后小面積皮膚軟組織缺損，并且合并有骨質(zhì)、肌腱、神經(jīng)外露的患者。修復(fù)過(guò)程中，需要注意清創(chuàng)徹底，將所有壞死組織均清除干凈，如果患者創(chuàng)面感染沒(méi)有得到有效控制，則不適合采用該手術(shù)防止治療，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散，進(jìn)而促使皮瓣壞死；止血應(yīng)該徹底，避免局部血腫機(jī)化粘連，進(jìn)而促使吧瘢痕形成，對(duì)手功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響；在顯微鏡下將皮瓣削薄時(shí)，要注意避免損傷真皮下的血管網(wǎng)以及血管蒂，防止將皮瓣血運(yùn)破壞，進(jìn)而促使皮瓣壞死；術(shù)前采用多普勒超聲對(duì)患者進(jìn)行探查時(shí)，如果有血管變異現(xiàn)象出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)將手術(shù)方案調(diào)整，如果情況需要，還要對(duì)腕橫紋靜脈皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)。

綜上所述，橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣微創(chuàng)修復(fù)手部軟組織缺損的臨床效果顯著，推廣價(jià)值顯著。