Morel-Lavallée 損傷的研究進展

張壽雄 林焱斌 余光書 劉友瑛 許宏濱

Morel-Lavallée 損傷最初由法國外科醫(yī)生 Maurice Morel-Lavallée 于 1863 年提出，被用于描述閉合性軟組織脫套傷[1]。常見于車禍、重物砸傷等高能量損傷，此外近年來也有報道見于摔跤、橄欖球等運動損傷中[2-4]。此類損傷在不同部位中均有被提及，如肩胛區(qū)、腹壁、臀部、近端大腿內(nèi)側(cè)、膝及小腿等，且經(jīng)常伴隨骨折的發(fā)生[5-8]。在臨床中，由于這種軟組織損傷十分特殊，早期隱蔽性較高，外科醫(yī)生對于 Morel-Lavallée 損傷的認識缺乏足夠的重視，往往處理不及時或處理不當，導致諸多并發(fā)癥。近年來，關(guān)于 Morel-Lavallée 損傷的研究國外報道呈逐年增多的趨勢，現(xiàn)就 Morel-Lavallée 損傷的相關(guān)問題研究現(xiàn)狀作一綜述。

一、流行病學

一般來說，Morel-Lavallée 病變并不常見，但在創(chuàng)傷患者中占不少比例，是發(fā)病的主要原因。據(jù)美國 Mayo 創(chuàng)傷中心報告了 8 年來近 79 例 Morel-Lavallée 病例，而在復雜的骨盆創(chuàng)傷中本病的的發(fā)病率為 8.3%[9-10]。大量文獻表明男女比例大約為 2∶1，提示在多發(fā)傷中男性占優(yōu)勢[8]，這質(zhì)疑了之前認為女性或體重指數(shù)達 25 為危險因素，因為考慮到這些群體受傷部位的脂肪水平高[11]。

此外，就肢體發(fā)生部位而言，此類損傷易發(fā)生在四肢骨性凸起部位。Vanhegan 等[4]調(diào)查了 14 個不同國家，從29 篇文章中篩選出 204 個病灶，發(fā)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子 / 臀部占 36%；大腿占 24%；骨盆占 19%；膝部占 16%；頭部占 0.5%，表明肢體的特殊解剖部位與此病變發(fā)生存在密切關(guān)系。

二、損傷機制

超過 50% 是由于高能量損傷機制導致 Morel-Lavallée病變，由于剪切力作用導致皮膚、皮下組織與深筋膜發(fā)生分離，從而破壞了軟組織的穿孔血管和淋巴結(jié)構(gòu)，導致組織層之間的血液、淋巴液積聚[12]。血管的損傷導致本身血運并不豐富的脂肪顆粒細胞損傷、壞死；淋巴管的損傷將限制因血管損傷而漏出的血漿白蛋白的回收，又將影響組織滲透壓變化，最終將導致混合積液不斷擴大，從而形成假性滑囊，這是傷后自行吸收困難的主要原因。在現(xiàn)代文獻中，這些病變也稱為創(chuàng)傷后外滲、Morel-Lavallée 血清腫、創(chuàng)傷后軟組織囊腫或 Morel-Lavallée 積液[13-15]。

三、病理生理學

一般而言，病變的演變可以分為四個階段[16]。第一階段，最初的創(chuàng)傷導致皮膚和皮下脂肪組織與深筋膜分離。隨后，來自受傷部位的血液、淋巴液、軟組織碎片及脂肪等混合液體聚集形成。這種積聚可能緩慢或迅速發(fā)展，這取決于淋巴管與血管網(wǎng)的相互作用。與此同時，由于深部筋膜的完整性，混合液體很難從內(nèi)部進行引流。在這個階段之后，隨著時間的推移，當病變擴大時，這些成分被低凝固能力和高分子量的血清血液代替[7]。由于這種增大表現(xiàn)，有時可能會與腫瘤混淆。病變進展的最后階段是炎癥反應。當這些病變未在急性期治療時，通常發(fā)展為炎癥反應，形成外周纖維囊，最終使病情慢性化[17-18]。上述病理變化的確切時間尚不確定，目前主要是依據(jù)不同階段 MRI分類的表現(xiàn)來確定。

四、臨床診斷

Morel-Lavallée 損傷的診斷應基于病史和體格檢查，此類損傷常與潛在的骨折相關(guān)，例如高能量暴力導致的骨盆、髖臼、股骨骨折等，但也可單獨發(fā)生[19]。查體可見病變部位腫脹、瘀斑、顯著的皮下波動感及皮膚感覺減退等。雖然創(chuàng)傷史對于做出準確的臨床評估至關(guān)重要，但患者有時可能不記得任何具體受傷過程，最初的診斷可能被遺漏。隨著時間的推移，該區(qū)域可能變得疼痛和堅固，纖維囊腫形成。另外，在多發(fā)傷患者中，病變更容易被延遲診斷，因為更明顯的損傷會分散其存在。

值得注意的是在肥胖患者中可能僅僅擦傷、瘀斑，早期腫脹、波動感并不明顯，這與瘦的患者不同。另一方面，僅通過檢查很難區(qū)分 Morel-Lavallée 囊腫和血腫，因為通常在可變范圍上出現(xiàn)的血腫位置更深，更不明確，并且波動性更小。另外，多達 1 / 3 的患者在最初的創(chuàng)傷后數(shù)月或數(shù)年才出現(xiàn)病變[20]，存在較高的隱匿性，因此對本病的診斷應動態(tài)全程、個性化關(guān)注而不能局限于某一階段。

目前，臨床中 MRI 是確診 Morel-Lavallée 損傷首選輔助方法，因其在病變的特征及定位方面具有特殊作用[21]，但是在急診難以實施條件下急診彩超判斷積液水平及 CT 三維重建評估深筋膜平面損傷程度仍是有利[22]。決定 MRI 表現(xiàn)的重要因素是病灶內(nèi)聚集液體的時間長短[23]。從急性到亞急性情況下，由于血液、淋巴液最初形成表現(xiàn)為 T2高強度，相對的在 T1加權(quán)圖像上肌肉的信號強度主要為低信號。由于血液產(chǎn)物有時也存在于積液中，MRI 可能表現(xiàn)出不均勻信號。隨著時間的進展，血腫組織和脫氧血紅蛋白轉(zhuǎn)化為高鐵血紅蛋白，這將在 T1WI 上顯示出高信號。但是，Mellado 等[17]報告在創(chuàng)傷發(fā)作和 MRI研究之間有 3 個月到 34 年的延遲，這提示當 MRI 檢查陰性時仍然不能輕易忽視本病的存在可能?？傊R床醫(yī)生缺乏對本病的認識是漏診的主要原因，因此詳細追問損傷方式、仔細體格檢查及影像學檢查至關(guān)重要。

五、分型

目前針對 Morel-Lavallée 病變尚無標準的分類系統(tǒng)。Mellado 和 Bencardino[18]根據(jù)病灶的形狀、MRI 呈現(xiàn)的 T1和 T2信號特征以及是否存在包膜將病灶分為六種類型。I 型為血清腫型，在 T2WI 上顯示均勻的高信號，在 T1WI上呈現(xiàn)低信號，外周無囊壁形成；II 型為早期亞急性血腫，此時 T1WI、T2WI 均顯示高信號；到了 III 型則屬于慢性軟組織血腫，在 T1WI 顯示低信號，T2WI 顯示低信號或者等信號；IV 型為閉合性撕裂傷，尚無囊壁生成，T1WI顯示低信號，T2WI 顯示高信號；V 型有假結(jié)節(jié)外觀，區(qū)域內(nèi)部和邊緣在 T1WI、T2WI 都為高信號；VI 型為纖維囊同時并發(fā)感染，偶爾并發(fā)竇道形成。

然而，上述方法除了提供一種簡明的分類病變之外，對于指導臨床治療及預后并沒有實質(zhì)性意義。Carlson 等[11]將病變分類為急性 ( ＜3 周 ) 或慢性 ( ＞3 周 )。然而，3 周的選擇是任意的，并且與現(xiàn)存可用的文獻不一致。Shen 等[8]提出了一種簡單的急性和慢性分類，如果病變一旦出現(xiàn)纖維囊，就變成慢性，這可以精確地劃分病灶并預測哪種治療策略可能是最好的，以及預期的潛在結(jié)果。

六、治療選擇

Morel-Lavallée 損傷應首先處理合并其它危及生命的重要臟器損傷，此為治療第一原則。在患者生命體征穩(wěn)定情況下根據(jù)病變類型、病變階段、病變范圍選擇不同治療方案。目前常用的有加壓包扎、經(jīng)皮穿刺抽吸、硬化等保守治療和開放清創(chuàng)手術(shù)等方法，但是對于任何一種方法都沒有高質(zhì)量的證據(jù)支持。

1. 保守治療：( 1 ) 加壓包扎：一般來說，多數(shù)學者認為尚無囊腔形成的急性小病灶更傾向于加壓包扎的方法，但成功率低于 50%，這個統(tǒng)計數(shù)值實際上可能高出或低得多，這主要取決于病灶的部位及特征，文獻報道當用于膝部病變時效果顯著。對于那些失敗的患者，研究者將原因歸結(jié)為加壓不足所致。另外，有效的加壓包扎難以應用于例如大轉(zhuǎn)子、骨盆等受多發(fā)傷影響的病灶區(qū)域，且相關(guān)研究表明[24]，此類損傷接受單獨加壓包扎的患者后期均需要進一步干預，而如果接受外科手術(shù)治療的患者的愈合時間明顯少于僅使用加壓包扎的患者，因此認為除非位于膝部病變患者使用之外，其余部位療效欠佳，但不可否認的是加壓包扎仍是保守治療和術(shù)后治療的必要輔助手段。( 2 ) 經(jīng)皮穿刺引流：研究表明，一旦 Morel-Lavallée損傷確診，通過經(jīng)皮穿刺引流進行及時干預，無論是否進行清創(chuàng)，對于避免潛在的并發(fā)癥至關(guān)重要。目前發(fā)現(xiàn)，該方法運用在大多數(shù)病例中容易復發(fā)，治療中需多次進行。Nickerson 等[9]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)過經(jīng)皮穿刺超過 50 ml 的 83% 患者出現(xiàn)病灶復發(fā)，因此建議超過 50 ml的病灶需要通過切開和引流管進行手術(shù)引流。然而通過簡單的抽吸所帶來的醫(yī)源性感染是個普遍值得關(guān)注的問題，但是大病例數(shù)據(jù)表明，在無菌條件下抽吸是可接受的風險，應根據(jù)規(guī)范進行操作。( 3 ) 硬化：如果單獨經(jīng)皮抽吸失敗，使用硬化劑最常推薦作為下一步治療。相關(guān)學者建議對于急性病變或達到 400 ml 的慢性病變[25]，通常作為第一線選擇。系統(tǒng)評估報告稱其成功率為 95.7%[8]。建議使用的藥物包括多西環(huán)素、紅霉素、博來霉素、萬古霉素、無水乙醇、四環(huán)素滑石粉和纖維蛋白膠，大部分數(shù)據(jù)來源于使用多西環(huán)素[26-27]。大多數(shù)硬化劑導致病變周圍的細胞破壞，隨后誘導纖維化，促進瘢痕形成和皮下融合。特別是存在復發(fā)性病變中，使用硬化劑可以避免需要更廣泛的手術(shù)切口就足以達到囊壁切除和死腔閉合。必要時，可以重復使用硬化劑，并且不會干擾后期手術(shù)選擇。統(tǒng)計的并發(fā)癥提示如果使用滑石粉可能出現(xiàn)感染和輕微的術(shù)后疼痛[25]。

2. 開放清創(chuàng)：研究發(fā)現(xiàn)，無論病變先前是否進行過加壓包扎或經(jīng)皮引流等治療，大多數(shù)需要開放清創(chuàng)作為最終性治療，尤其是先前治療后病變未自發(fā)吸收、消退或出現(xiàn)感染征象[28-31]。在嚴重的鈍挫傷或擠壓傷之后，如果病變部位出現(xiàn)皮膚壞死，則需對壞死組織的清創(chuàng)；如果覆蓋的皮膚尚可，那么可以通過單個縱行切口或遠端和近端的幾個小切口實行開放引流。兩種方法都需要徹底清除假包膜及任何失活組織以使內(nèi)部表面產(chǎn)生出血以誘導纖維化，而關(guān)閉病變內(nèi)的死腔同樣是治療的關(guān)鍵，否則病變需再次清創(chuàng)。但是需注意微創(chuàng)方法，因為有學者擔心大的開放切口和清創(chuàng)過程可能會損傷已經(jīng)受損的軟組織區(qū)域的血管供應，從而易于導致傷口愈合不良或軟組織壞死[32]。此外，低抽吸引流是較好的輔助手段，其與降低感染率有關(guān)，通常在 24 h 內(nèi)收集少于 30 ml 時可以去除抽吸裝置。

與此同時，涉及到治療時還需考慮是否與骨折相關(guān)[33]。如果初始病變與骨折相關(guān)，則需考慮骨折固定時機。不同學者提出立即治療和分階段治療。研究認為，在內(nèi)固定前進行清創(chuàng)是必要的，以避免術(shù)后發(fā)生血腫。此外創(chuàng)傷患者在急性病變中可能增加細菌定植的機率，因此建議分期治療。Labler 等[34]建議一期或多次清創(chuàng)，待病變穩(wěn)定后二期閉合切口治療骨折。這種方法在臨床中被廣泛運用，但是增加手術(shù)時間、住院時間、失血量以及影響骨折復位。另外一些學者在清創(chuàng)的同時一期行骨折切開復位內(nèi)固定[35-36]，認為早期囊腔內(nèi)積液無菌或僅有少量細菌，但是強調(diào)在治療骨折時手術(shù)切口應盡量遠離損傷病灶，一方面以減少血供的進一步破壞，另一方面預防內(nèi)固定感染。

七、并發(fā)癥

與 Morel-Lavallée 病變相關(guān)的并發(fā)癥通常是由于診斷延遲或不正確而引起的。首先是皮膚、組織壞死，未經(jīng)治療的病變逐漸擴張可引起壓力持續(xù)增大容易引起皮膚壞死、組織壞死，最終可導致骨折端外露。其次是感染，一些病例報告顯示在骨折固定期間進入病變部位易出現(xiàn)手術(shù)部位感染。但是，關(guān)于在這些病變中是否存在細菌定植尚無定論。在一組 153 例病變中發(fā)現(xiàn)有 29 個被定居( 19% )，培養(yǎng)物中分離出細菌[8]。然而，這與幾組較小的病例數(shù)的結(jié)果相反，后者報告了病例中的培養(yǎng)物均為陰性[37]。目前，外科醫(yī)生的普遍共識是如果骨折內(nèi)固定通過病變，則存在較高的深部感染風險，建議在內(nèi)固定的同時應遠離病變部位或推遲病變的處理以減少術(shù)后并發(fā)感染、骨髓炎等風險。最后是復發(fā)，保守治療和手術(shù)治療的復發(fā)率不相同，但病變復發(fā)的實際發(fā)生率未知。復發(fā)的危險因素包括纖維囊或假包膜是否存在、是否為高暴力損傷以及是否選擇正確的治療方法。這可以通過清創(chuàng)消除慢性病變中的壞死組織或囊腔，使纖維化促進病變壁的長期黏連來預防復發(fā)[38]。

八、小結(jié)

Morel-Lavallée 損傷是一種特殊的軟組織損傷，近年來隨著交通事故等高能暴力的增多，其發(fā)病率也在增高。這些損傷通常發(fā)生在髖部和骨盆且常合并骨折，存在較高隱匿性，需引起臨床醫(yī)生足夠的重視。臨床診斷應該詳細追問損傷方式、仔細體格檢查及影像學檢查，避免漏診。根據(jù)文獻所提到的治療建議，可以結(jié)合 MRI 病理變化，確定病變的性質(zhì)選擇合適方法。在保守方法中，主要是針對急性、積液少的小病灶，但病變?nèi)菀追磸?，若出現(xiàn)病灶經(jīng)久難愈則應該采取開放清創(chuàng)手術(shù)方法。對于合并骨折的病灶，其治療時機一直存在爭議，需要注意避免術(shù)后感染的風險。目前，臨床對該類損傷的認識大多數(shù)以案例報告和少數(shù)回顧性研究形式進行，缺乏全面系統(tǒng)的研究，不同學者尚無統(tǒng)一共識，因此需要后期更可靠的指南運用于臨床。