冠心病心臟康復患者PCI術后健康相關需求的質性研究

龔英 趙青 李德婕 嚴璐 石國鳳

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化導致的血管狹窄甚至阻塞，使心肌缺血、缺氧或壞死，甚至危及患者的生命[1-2]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，經皮冠狀動脈介入治療作為治療冠心病較為有效的方法，因可快速重建血運、創(chuàng)傷小且癥狀改善明顯，在臨床廣泛開展。然而，PCI術后仍然存在再狹窄、并發(fā)癥以及心理壓力等問題，后期需做好心臟康復訓練及二級預防。心臟康復是指醫(yī)護人員運用綜合康復醫(yī)療，包括康復評估、藥物治療、運動訓練、營養(yǎng)處方和健康教育等措施，改善患者的心功能，可預防心血管事件的發(fā)生[3]。本研究采用質性研究的方法，探索冠心病PCI術后心臟康復患者的健康相關需求，以期更好地指導臨床心臟康復。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法，選取2018年3月至7月在貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心內康復室進行心臟康復的患者作為研究對象。納入標準：①所有患者均符合冠心病的診斷標準[4]，且成功實施PCI術。②意識清晰，溝通無障礙。③無精神疾病。④了解本研究目的且自愿參加。質性研究樣本量的確定采用資料飽和原則[5]，即分析受訪者資料出現(xiàn)重復且不再出現(xiàn)新的主題，最后確定研究對象12名。為保護患者隱私，隱去姓名，以A-L編號來代替。其中男7名，女5名；年齡32～80歲；城鎮(zhèn)醫(yī)保5名，農村合作醫(yī)療4名，自費及其他3名。

1.2 研究方法 采用現(xiàn)象學研究方法，根據(jù)研究目的擬定訪談提綱，訪談內容如下：①對冠心病和PCI術的認識。②經過一段時間的康復，您能談談對心臟康復的認識嗎？③冠心病是如何影響您的生活狀態(tài)及情感體驗的？④康復過程中，您得到過哪些方面的幫助和支持？⑤您在康復過程中遇到哪些困難？在安靜、寬敞的房間以訪談提綱為指引進行一對一、面對面的半結構式訪談。訪談時間為20～30 min/次。訪談前向患者解釋本研究的目的、內容、方法以及現(xiàn)場筆錄和錄音的必要性。訪談中充分鼓勵患者表達自己的想法和感受，引導患者暢所欲言，認真傾聽，對其陳述予以不加評論的肯定，如實記錄，同時注意患者的非語言行為。訪談結束，對資料進行分類保管。

1.3 資料的整理與分析 訪談結束后立即進行資料處理。采用Colaizzi分析法[6]的7個步驟進行，仔細閱讀訪談期間的所有資料，摘錄有重要意義的陳述，對重復多次出現(xiàn)、有意義的觀點進行編碼，對相似的觀點進行歸納，提煉主題。有疑問時立即向受訪者求證，確保資料的正確性。

2 結果

2.1 主題一：疾病相關知識 本次調查中發(fā)現(xiàn)，大部分患者對冠心病的相關知識有所了解，如在患病后能注意低鹽低脂清淡飲食，控制體質量，遵醫(yī)囑服藥等。但是實施介入治療后，大部分患者選擇“靜養(yǎng)”的方式來恢復，對心臟康復相關知識存在誤區(qū)?；颊逤：“前幾年發(fā)現(xiàn)有這個病后，我就非常注意自己的飲食，平時吃的都非常清淡?！被颊逪：“自從患病后我常常藥不離身，發(fā)生胸痛一般會及時服藥，癥狀嚴重我會及時就醫(yī)?！被颊連：“做完支架手術出院后，我在家躺了兩個月，害怕活動會使支架移位(苦笑)?！碑敾颊咧佬g后心臟康復對改善病情有益時，康復愿望迫切，同時對康復療效非常關注?；颊逧：“護士回訪時告訴我醫(yī)院可以進行康復時，我第二天就過來了，就希望自己能恢復的好點?！被颊逬：“我聽說這兒是貴州省第一家心臟康復中心，有專業(yè)的設備和人員，挺心動的，就過來試試?！?/p>

2.2 主題二：社會支持

2.2.1 家人親友支持 研究顯示，病人家屬面對親人患病時，能否采取積極應對措施最終會決定病人對治療的配合態(tài)度[7]。訪談中，所有患者均表示在患病和康復期間希望或得到家人的支持和親朋的關心。患者A：“每次到醫(yī)院參加康復都是我女兒開車接送的(微笑)?！被颊逤：“做完手術后醫(yī)生建議吃清淡的，鄉(xiāng)下的媽媽隔三差五就給我送自己種的蔬菜，說吃的放心點?！被颊逨：“做完手術后，一個人在家沒意思，希望以前的老伙計們經常到家來看我，陪我聊天?！?/p>

2.2.2 醫(yī)護照顧支持 為了提高康復效果，心內科成立了醫(yī)護一體化專科團隊，在康復前綜合評估，醫(yī)護患三方溝通制定科學、專業(yè)以及個性化方案，形成有效的信息更換、知識互動、協(xié)作互補[8]?；颊逨：“剛來康復時，醫(yī)生介紹了康復的相關知識，根據(jù)相關結果制定康復方案，康復過程中護士和營養(yǎng)師結合我的情況制定了食譜，我感覺他們很關心我，我也嚴格按照這些做的，一段時間下來覺得有精神多了?！?/p>

2.2.3 病友同伴支持 本研究91.67%的患者表示在康復中得到病友的經驗分享和幫助。患者D：“剛開始來的時候不會八段錦和柔韌平衡放松操，多虧了他們教我，現(xiàn)在能很順暢地做下來?！被颊週：“康復時大家一起聊聊天，感覺心情好多了?！?/p>

2.3 主題三：自我實現(xiàn) 冠心病發(fā)病率高，病程長，病情遷延不愈；PCI成功實施后，需要長期服藥及康復。訪談過程中發(fā)現(xiàn)患者非常擔心其復發(fā)，影響其工作生活?；颊逩：“我是大學體育教師，自患病后就慢慢轉為行政辦公室的老師了，不再授課。學院和教研室擔心在授課過程中發(fā)生意外?！被颊週：“我是全職媽媽，有兩個小孩(大的三年級，小的一年級)，愛人自己做生意經常出差?；疾『笪也坏貌徽埍Ｄ穪碚疹??！?/p>

2.4 主題四：經濟支持 冠心病患者實施介入治療需要承擔高昂的手術費，術后需要長期服用抗凝及降脂藥；當合并高血壓、糖尿病等疾病時，同時服用降壓降糖藥等其他藥物；還要進行周期較長的康復，給患者帶來沉重的經濟負擔?；颊逰：“手術花了幾萬，每個月藥錢上千，家里是農村的，經濟上很老火。”患者I：“我下崗了，做手術的錢都是東挪西湊的，每個月康復吃藥都要花錢，難啊(搖頭、嘆氣)?！?/p>

2.5 主題五：社區(qū)康復 社區(qū)康復是常見心肺疾病綜合管理的重要措施，分級診療制度的重要內容，既統(tǒng)籌利用康復資源，在城鄉(xiāng)社區(qū)和家庭提供就地方便、惠及百姓的全面康復服務[9]。心臟康復是一項長期乃至終身的健康管理工程，患者對社區(qū)心臟康復的需求是迫切的?；颊逪：“我住清鎮(zhèn)，每次開車來回都要三四個小時，清鎮(zhèn)又沒有醫(yī)院可以做，路程太浪費時間了！”患者F：“我年紀大了，出門不方便，要是我家附近的社區(qū)醫(yī)院能做康復就好了?！?/p>

3 討論

PCI術后患者需要進行長期心臟康復管理。本研究發(fā)現(xiàn)患者康復現(xiàn)狀不盡如人意。醫(yī)務人員應做好健康宣教，加強患者對心臟康復相關知識的認識。胡大一教授提出心臟康復的“五個處方”是指藥物處方，運動處方，營養(yǎng)處方，心理處方，戒煙處方[10]。藥物處方是心臟康復的基石，通過藥物管理實現(xiàn)藥物最大療效是心臟康復中的重要內容[11]。免費發(fā)放安全用藥手冊，告知用藥注意事項、按時服藥的重要性及不按時服藥的危害；服藥的個體差異性以及當癥狀緩解時不能擅自停藥等。對于有記憶力減退的老年患者可推薦應用卡片、標記等方法提醒按時服藥。運動處方是心臟康復的核心內容。有資料顯示[12-13]，運動療法可以有效調節(jié)循環(huán)系統(tǒng)，降低血壓，改善患者心肺功能，提高心肺功能貯備，增強其運動能力，提高生活質量。運動處方包括有氧訓練、無氧訓練、柔韌平衡訓練以及抗阻訓練。運動康復需根據(jù)患者的具體情況，包括疾病相關檢查資料、健康狀況、體力以及心血管功能情況制定個體化方案，以有氧訓練為主，時間20～30 min為宜，推薦步行，頻率為3 d/周，對改善心肺功能，提高攝氧效果好[13]。同時，利用互聯(lián)網技術(微信公眾號、QQ群)和電話隨訪，可以使患者獲得康復信息和健康需求得到滿足[14]。

Brown提出非正式的社會支持是指家人、親朋好友、近鄰、社團成員及工作中的同事等；正式的社會支持包括政府、學校、福利機構、衛(wèi)生機關等的工作者[15-16]。訪談過程中發(fā)現(xiàn)，患者的康復需要來自家庭、醫(yī)務人員以及病友的支持，良好的社會支持網可以使患者具有較強的健康管理能力、健康管理影響力[17]，獲得較高的幸福感、生活滿意度[18]。家是避風的港灣，家人的關愛有利于疾病的預后；醫(yī)務人員作為醫(yī)療服務的提供者，在疾病相關知識、健康行為、服藥行為方面的社會支持都顯著高于其他支持力量[17]，但他們缺乏康復的實際經驗，很難引起患者共鳴。病友以自身的經驗和切身的感受，用通俗易懂的語言向患者介紹相關知識，使患者更能直觀地了解疾病的發(fā)生發(fā)展及其注意事項，提高患者之間的相互支持，有利于提高康復的信心，更有利于患者宣泄不良情緒[18-19]。同時建議納入志愿者服務，希望政府給予一定的政策經濟支持和監(jiān)管。

受訪者普遍反映經濟壓力大，應進一步完善醫(yī)療保險制度，提高報銷比例，擴大醫(yī)療救助的覆蓋面，改善“看病貴，因病治貧”的局面。同時注意患者的心理變化，做好心理干預，倡導“大健康”理念，達到雙心康復。

“就近康復”是患者的期望，政府應合理配置醫(yī)療資源，加大對農村社區(qū)等基層醫(yī)療機構資金和設施投入，同時可以引入社會資本，加快心臟康復中心的建設；基層醫(yī)療機構加強對醫(yī)務人員專題培訓，熟識心臟康復相關知識，參加各類繼續(xù)醫(yī)學教育項目，不斷提升基層醫(yī)療機構業(yè)務素質和服務水平，協(xié)助患者身心康復。

本研究通過訪談真實呈現(xiàn)了冠心病PCI術后心臟康復患者的體驗與需求。醫(yī)務人員在正規(guī)治療的基礎上，應該提供針對性的服務與支持，使患者達到社會化康復。