大腦中動脈M2段閉塞血管再通研究進展

劉舒鑫，李迪

大腦中動脈M2段定義為在CT、MRI冠狀位或腦血管造影前后位圖像上位于外側(cè)裂內(nèi)緣的大腦中動脈垂直段。M2段分支分為雙干型，三干型及多干型，其中以雙干型最為常見。雙干型根據(jù)上、下干的直徑和分布區(qū)域分為3種類型：①等分叉型：上、下干的直徑和分布區(qū)域大致相等，上干供應(yīng)額葉和頂葉，從眶額到頂后區(qū)域。下干供應(yīng)顳葉、頂葉和角回，從角回到顳極區(qū)域；②上干為主型：上干的管徑大于下干，上干供應(yīng)眶額到顳枕區(qū)域，下干管徑較小，供血范圍為顳葉；③下干為主型：下干管徑大于上干，下干供血范圍包括中央前回到顳極區(qū)域，上干的較小，僅供應(yīng)額葉供血[1]。相對比頸內(nèi)動脈及大腦中動脈M1段閉塞，M2段及其分支閉塞后腦梗死區(qū)域相對較小，但仍會出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀，如失語、患側(cè)肢體癱瘓等。針對大腦中動脈 M2段急性閉塞的治療包括靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓等，本文對上述治療方法的研究現(xiàn)狀進行闡述。

1 靜脈溶栓治療

1995年，美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院的研究首次證明了靜脈rt-PA溶栓能有效改善急性缺血性卒中患者的預(yù)后，目前靜脈溶栓是所有類型急性缺血性卒中患者的主要治療方法。既往研究表明，靜脈溶栓血管再通率為30%～92%，癥狀性腦出血（symptomatic intracranial hemorrhage，SICH）發(fā)生率為1.7%～8.8%[2-3]。

2007年，A Zangerle等[4]對2002-2004年間就診于因斯布魯克大學(xué)醫(yī)院卒中單元并接受rt-PA靜脈溶栓治療的患者進行回顧性分析。患者在治療前和治療后24（±4）h接受頭顱CT、CTA和CTP檢查，如果多模式CT方案不可行，則以NCCT和TCD替代。CTA血管再通定義為心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3級；TCD血管再通定義為腦缺血溶栓血流分級（thrombolysis in brain ischemia，TIBI）4～5級。結(jié)果顯示，M2段閉塞患者靜脈溶栓后血管再通率為68.4%。研究未對M2段靜脈溶栓患者90 d良好臨床預(yù)后、SICH及死亡率進行描述。2010年，Rohit Bhatia等[5]對2002-2009年間卡爾加里卒中計劃CTA數(shù)據(jù)庫的靜脈溶栓患者進行了回顧性研究，所有患者均通過TCD、DSA或兩者同時評估血管再通。其中，M2段閉塞患者rt-PA靜脈溶栓再通率為30.8%（4/13），未再通患者行血管內(nèi)治療再通率為61.5%（8/13），其中血管再通定義為TIMI 2～3級或TIBI 3～5級。此研究未對M2段靜脈溶栓患者90 d良好臨床預(yù)后、SICH及死亡率進行描述。該研究提示，大腦中動脈M2段急性閉塞后，單純靜脈溶栓再通率較低，聯(lián)合血管內(nèi)治療后再通率提升。綜合既往研究結(jié)果顯示，大腦中動脈M2段單純靜脈溶栓血管再通率為27.3%～68.4%，90 d良好臨床預(yù)后為48%～81%[4-8]。

2 動脈溶栓治療

動脈溶栓優(yōu)勢在于藥物可直接作用于栓子內(nèi)部或栓子附近，具有選擇性高、藥物劑量小、局部藥物濃度高、血管再通率高、全身不良反應(yīng)小等優(yōu)點。動脈內(nèi)應(yīng)用重組尿激酶原治療急性腦梗死試驗Ⅱ（Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Ⅱ，PROACT Ⅱ）是在美國和加拿大的54個中心進行的一項開放標簽隨機對照試驗。納入了18～85歲的180例患者，NIHSS評分≥4分且血管造影證實為M1或M2段閉塞的患者，以2∶1的比例隨機分配至rt-PA（9 mg/kg）溶栓加低劑量靜脈注射肝素（治療組）或單獨使用低劑量靜脈注射肝素（對照組）。2013年發(fā)表的關(guān)于PROACT Ⅱ研究M2段的亞組分析顯示，動脈溶栓組成功再灌注（TICI 2～3級）的比例為53.6%，90 d良好臨床預(yù)后（mRS評分0～2分）為53.3%[9]。2014年，Raplh Rahme等[8]對PROACT Ⅱ、卒中介入治療（Interventional Management of Stroke，IMS）和IMS Ⅱ研究進行匯總分析顯示，M2段動脈溶栓后血管再通率（TICI 2～3級）為49.2%，90 d良好臨床預(yù)后（mRS評分0～2分）為58.1%，血管再通組SICH發(fā)生率高于未再通組（17.4% vs 0%），血管再通并未降低死亡率（19.4% vs 15.6%）。

總之，目前的研究提示，大腦中動脈M2段動脈溶栓血管再通率為43%～82%，90 d良好臨床預(yù)后為41%～76%[9]。相比靜脈溶栓，動脈溶栓血管再通率更高，但90 d良好臨床預(yù)后并未改善。

3 機械取栓治療

相比靜脈溶栓時間窗窄，再通率低等缺陷，近年來新興的機械取栓具有治療時間窗相對較長、可迅速移除栓子，血管再通率高等優(yōu)點。大腦中動脈M2段血管相比頸內(nèi)動脈及大腦中動脈M1段管徑更細，管壁更薄，且走形有更多的轉(zhuǎn)折和迂曲，增加了機械取栓的難度與風(fēng)險。2015年，研究者分別對不同研究中M2段急性閉塞機械取栓患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示，前向血流恢復(fù)至TICI 2b/3級的比率分別為93.3%及85%；90 d臨床預(yù)后良好（mRS評分0～2分）均為60%[10-11]。但是上述研究樣本量較少，所得結(jié)論可信度欠佳。接下來兩年發(fā)表的回顧性研究樣本量相對較大。2016年，Amrou Sarraj等[12]對2012-2015年美國10所醫(yī)院收治的急性缺血性卒中患者進行了回顧性隊列性研究，共288例大腦中動脈M2段閉塞患者被實施了機械取栓治療，其中225例（78%）前向血流恢復(fù)至TICI 2b/3級，179例（62%）90 d臨床預(yù)后良好（mRS評分0～2分），16例（5.6%）患者發(fā)生SICH，26例（9%）患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，股動脈穿刺至再通時間為41（32～55）min。2017年，Ching Jen Chen等[13]對2015年后發(fā)表的8項包括630例大腦中動脈M2段急性閉塞機械取栓患者的研究進行匯總分析顯示，491例（78%）前向血流恢復(fù)至TICI 2b/3級，252例（40%）90 d臨床預(yù)后顯著改善（mRS評分0～1分），391例（62%）90 d臨床預(yù)后良好（mRS評分0～2分），88例（14%）發(fā)生ICH，32例（5%）發(fā)生SICH，69例（11%）死亡。綜合既往研究顯示，大腦中動脈M2段閉塞機械取栓再通率為77%～93.3%，但90 d良好臨床預(yù)后較動靜脈溶栓并沒有明顯提高[10-19]。

綜上所述，大腦中動脈M2段急性閉塞機械取栓后血管再通率優(yōu)于動脈溶栓及靜脈溶栓，但90 d良好臨床預(yù)后未顯示出類似的趨勢。由于靜脈溶栓及動脈溶栓諸多研究中未提及SICH發(fā)生率，故無法在安全性方面進行多種方法間的橫向比較。血管內(nèi)治療無疑可以提高大腦中動脈M2段急性閉塞的再通率，但是血管再通與良好臨床預(yù)后之間是否存在線性關(guān)系？PROACT-Ⅱ研究的亞組分析顯示，血管再通可以使90 d良好臨床預(yù)后的機會加倍，而Raplh Rahme等[8]對PROACT Ⅱ，IMS和IMS Ⅱ這3項研究的回顧性分析顯示，對于大腦中動脈M2段急性閉塞患者，無法證實早期再灌注與臨床預(yù)后之間正相關(guān)。研究者認為M2段閉塞累及的區(qū)域較局限，軟腦膜側(cè)支代償充分和血管內(nèi)治療本身的技術(shù)挑戰(zhàn)和風(fēng)險均為陰性結(jié)果的可能原因。2016年，Sara Protto等[14]進行研究表明，M2段閉塞患者中，血管再通與良好功能預(yù)后（mRS評分0～2分）無關(guān)，但卻可以顯著地改善優(yōu)秀功能預(yù)后（mRS評分0～1分），同時也提示研究結(jié)局的判斷標準會影響試驗結(jié)果。2017年，T A.Tomsick等[16]將IMS Ⅲ中83例M2段急性閉塞患者按梗死部位進一步劃分為主干、分干與分支閉塞，并對不同部位閉塞血管內(nèi)治療的有效性進行分析。結(jié)果顯示，當(dāng)大腦中動脈M2段上干或下干閉塞血管再通后可以有效改善90 d臨床預(yù)后，但前向血流恢復(fù)至TICI 2b級與TICI 2a級兩組間的臨床預(yù)后沒有明顯差異。當(dāng)M2段遠端分支閉塞時，血管再通并不能改善臨床預(yù)后。

近年來，大腦中動脈M2段急性閉塞機械取栓是否安全有效及是否優(yōu)于靜脈溶栓等問題一直困擾著臨床醫(yī)務(wù)工作人員。既往有個別研究顯示，機械取栓操作的復(fù)雜性及M2段血管本身特點導(dǎo)致SICH發(fā)生率較靜脈溶栓高，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義[12]。2018年《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》指出，對于大腦中動脈M2/M3段閉塞行取栓治療有潛在的獲益性，但應(yīng)權(quán)衡血管功能、臨床癥狀、取栓操作難度，盡可能減少并發(fā)癥風(fēng)險[20]。截至目前，關(guān)于大腦中動脈M2段急性閉塞機械取栓療效研究多為回顧性分析，設(shè)計方法及操作模式不同，評估標準也不統(tǒng)一，且樣本量有限，目前急需開展評估M2段急性閉塞機械取栓治療有效性和安全性的前瞻性隨機對照實驗。M2段急性閉塞的發(fā)病機制可能為動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上急性閉塞、心源性栓塞、動脈到動脈栓塞及不明原因栓塞。M2段閉塞取栓效果是否與發(fā)病機制相關(guān)？不同發(fā)病機制的M2段閉塞機械取栓的安全性及有效性是否相同？上述問題也可能成為未來研究的方向之一。

【點睛】目前，大腦中動脈M2段急性閉塞機械取栓的有效及安全性存在爭議，本文介紹了M2段急性閉塞后靜脈溶栓、動脈溶栓及機械取栓的研究現(xiàn)狀。