左歸飲加味治療腹瀉型腸易激綜合征醫(yī)案1則

孫 麗，安禎祥

（1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州省中醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

現(xiàn)代研究及各路學者皆認為腸易激綜合征是一種病機復雜未清而無器質性改變的疾病，因其發(fā)生率高、復發(fā)率高、治療有效率低，嚴重影響患者的生活而受醫(yī)療界的重視與關注。其病因可能與心理壓力、遺傳、感染、食物、藥物等因素有關，病機暫未完全清楚，目前認為涉及腸功能障礙、腦－腸軸學說、社會精神心理、消化道激素及全腸道感染等因素[1]。其類型根據(jù)糞便性狀初步分為4類，本案中的腹瀉亞型在臨床最為常見。當前西醫(yī)尚無有效治療手段，治療主要是通過改變生活方式、飲食習慣、心情調節(jié)及對癥處理為主，但總體療效欠佳且易復發(fā)。當前研究及臨床經(jīng)驗表明在該病的治療上，中醫(yī)具有療效相對穩(wěn)定，復發(fā)率低的優(yōu)勢，若辨證準確基礎上靈活運用經(jīng)方常能獲得較好療效。筆者運用左歸飲加味治療陰傷型腸易激綜合征，療效可觀?，F(xiàn)舉左歸飲加味治療腸易激綜合征腹瀉日久不愈傷陰的醫(yī)案一則，如下。

1 典型案例

陳某，女，53歲，已絕經(jīng)，2018年10月10日初診。主訴：“反復腹瀉2年余，加重3個月?！被颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)排大便次數(shù)增多，每日3～4次，糞質稀溏，大便顏色正常，伴腹痛。曾多次于遵義、重慶等多家中西醫(yī)醫(yī)院就診，行相關檢查，診斷為“腸易激綜合征”，間斷口服中藥、中成藥、解痙止瀉類等藥物治療，均未見明顯好轉。3月前無明顯誘因感上癥加重，每日大便次數(shù)達6～8次，糞質清稀如水樣，腹痛，便后痛減。就診于某民間土醫(yī)，初用分利水濕、化濕利水等治法不見效，后予溫陽補腎、氣健脾止等法亦不能止瀉。前后3個月，病情毫無轉機，為進一步診治遂就診于我院門診，現(xiàn)癥見：排便次數(shù)增多，6～8次/日，糞質呈水樣，腹痛，便后痛減，唇焦舌燥，兩目紅赤，角膜干燥，乏力倦怠，精神萎靡，夜間睡眠淺，不欲進食，舌淡苔薄白，脈細數(shù)弱。診斷：西醫(yī)診斷：腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉（肝脾腎陰虧，肝陽上亢）；此為患者腹瀉日久不愈進而傷陰，肝脾腎三臟之陰皆損，陰虛不能斂陽，陰陽失調，終致肝脾腎三臟之經(jīng)氣失調所致。治當滋陰益腎和肝脾，方選左歸飲加味：熟地30 g、懷山藥10 g、枸杞10 g、獲神10 g、山茱萸6 g、炙甘草3 g、龜板15 g、蓮子15 g、芡實15 g、鍛牡礪15 g、鍛龍骨15 g。水煎服，共7劑，1劑/d，分3次溫服。2018年09月17日復診：7天后復診，患者大便減少為每天3～4次，能進一小碗流質飲食，仍有腹痛、唇干舌燥，兩目稍紅。根據(jù)患者癥狀，效方續(xù)守7劑，服法同上。2018年10月24日三診：患者訴腹瀉情況明顯好轉，2～3次/日，大便為糊狀，兩目紅赤消退，未訴唇舌干燥，進食較前改善，但仍有倦怠感，舌淡苔薄白，脈細弱。前方基礎上加黨參12 g，續(xù)守7劑。2016年11月01日四診：患者訴每日大便一到兩次，可呈條狀，余癥皆消失。1月后隨訪患者大便情況可，未再復發(fā)。

2 討 論

本案例在中醫(yī)歸屬于“泄瀉”范疇[2]。在《內經(jīng)》中就早有提及泄瀉的病變臟腑與脾胃大小腸有關[3]。《臨證指南醫(yī)案》中[4]有論述肝脾胃為病也可導致泄瀉的發(fā)生。《醫(yī)方集解》又論述到久泄與腎陽不足，命門火衰有關，而不單單是脾胃的問題。結合經(jīng)典論述及各學者經(jīng)驗總結，可知泄瀉病位在肝、脾胃及大腸，與腎有關。本案主要病因以病久體虛、素體陰虛及為主，與飲食情志相關。在病機方面，歷代醫(yī)家大多認為泄瀉主要為本虛而致，即先天不足、后天之本的虧虛，證屬本虛或虛實夾雜。

本案患者為絕經(jīng)期婦女，素體肝腎陰虛，加之久瀉不止，及過多使用溫燥藥物使陰虛更甚，皆知脾胃有其運化之力，方可有水谷精微之去也，故泄瀉必因脾胃已傷，病久自傷及脾陰，脾陰不足，納差更甚，后天已不足，何以給先天，陰無力復，則日久陰損及陽，下陷不升，則病情加重泄如水樣。脾胃之氣既傷，肝腎之陰復遭耗損，終致肝脾腎之陰皆受損，陰陽失調，故見唇焦舌燥，兩目異常。治當以滋肝補腎，益氣健脾，輔以潛陽攝斂為宜，選用左歸飲加減。張景岳的左歸飲，功善養(yǎng)陰補腎壯水，《難經(jīng)》中便有提及左腎屬水，右腎屬火，結合其功效，故而可知其“左歸”之意，方中山茱萸酸入肝，穩(wěn)肝陰而不擾腎水；枸杞甘平入肝腎經(jīng)養(yǎng)肝陰之體；運用熟地以滋腎之陰；茯苓以利腎之水質；有形之水質不去，則無形之水陰亦不生也。然腎水源于脾胃，即先天之水需后天之水補給，故用甘草、山藥，從中焦以輸水于腎。方中熟地為君，以滋腎陰；肝以氣為用陽，然需以陰血滋養(yǎng)，方能平其陰陽，故以茱萸、枸杞加強滋養(yǎng)腎水又養(yǎng)肝血；患者睡眠不佳，予茯神易茯苓，佐以炙甘草既能益氣健脾亦能安神，本案在原方上加蓮子、芡實助茯神以健脾復運而祛有形之水，山藥益陰健脾滋腎，可同補肝脾腎三臟之陰，合而有滋腎養(yǎng)肝益脾之效，本案另予煅龍骨、煅牡蠣攝斂已躍之陽，再予龜板助陰平陽之怒，使之陰復則陽藏，木達則土運，陰平陽秘而泄瀉自止。

該患者腹瀉多年，常年奔波于各大醫(yī)院之間，2年間斷服藥，均未見明顯好轉，近3個月加重，呈水樣便。本案患者病程長達2年多，為泄瀉中久泄，各醫(yī)家皆知久瀉患者之病機，非脾虛，即腎寒，實則不然，臨床上腹瀉日久不愈患者，他們治療或不急時或辨證不準確失治而終致傷陰，甚至陰陽俱損者，臨床此類患者并不在少數(shù)，本病案便是其中一例。目前此病暫無滋陰一說，但在臨床中應靈活辨證用方。如今陰已傷而棄之不視，只古板扶陽，陰當如何生？故應適時扶陰，才能平機體之陰陽，病去體健。

筆者認為中醫(yī)在于準確辨證論治，疾病發(fā)展到每個時期，都有各自的病理突出點、相應的緩急，臨床中需治病求本，分清緩急，攻其首要，才能急時遏制疾病的發(fā)展，治愈疾病。無須古板困陷于某種癥狀或疾病，靈活運用“異病同治，治病求本”，而本案靈活運用左歸飲加味治療腸易激綜合癥正是彰顯了這種思想。