我國人工耳蝸助聽器雙模式干預(yù)相關(guān)問題探討
——2019年北京人工耳蝸助聽器雙模式干預(yù)研討會紀(jì)要

張致愷 張燕梅 劉玉和

作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京 100034

2019年4月13日在北京舉行了人工耳蝸助聽器雙模式研討會。國內(nèi)該領(lǐng)域知名專家馬秀嵐、劉莎、劉玉和、陳雪清、郗昕、李蘊(yùn)、魏朝剛、冀飛、劉海紅、徐磊、羅建芬、史文迪、鄭奕、鄔子梨、汪洋等教授及行業(yè)內(nèi)耳鼻喉科醫(yī)師、聽力師、助聽器驗(yàn)配師、人工耳蝸調(diào)機(jī)師等70余人參加了此次研討會。會議由北京大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科承辦，劉玉和教授主持。本次研討會介紹了人工耳蝸助聽器雙模式干預(yù)的概念、雙模式干預(yù)的適用人群、雙模式干預(yù)的人工耳蝸調(diào)機(jī)技術(shù)、助聽器驗(yàn)配原則、雙模式干預(yù)的康復(fù)、雙模式干預(yù)的效果評估及方法以及相關(guān)理論、實(shí)踐和最新進(jìn)展。

相比于單側(cè)配戴助聽設(shè)備者，雙模式配戴助聽設(shè)備可以提高使用者的噪聲下言語識別率、增強(qiáng)空間定位能力、聲調(diào)識別能力、提高音樂和情感的感知能力，進(jìn)一步提高其學(xué)習(xí)能力以及社會融入度，并且可以充分利用 對側(cè)耳的殘余聽力，同時(shí) 避免對側(cè)未干預(yù)耳的聽覺剝奪，預(yù)防聽覺皮層中樞重塑，從而促進(jìn)聽覺中樞乃至大腦認(rèn)知功能的發(fā)展，為患者選擇其它治療 手段保留機(jī)會。我國聽力損失者雙模式配戴人工耳蝸（CI） 和助聽器（HA） 的工作開展已久，但是在雙模式干預(yù)的具體概念、適應(yīng)證選擇、兩種設(shè)備的調(diào)試、康復(fù)手段以及康復(fù)后效果評估等過程中仍然存在很多問題，具體原則尚有待規(guī)范和完善。

1 我國雙模式干預(yù)的現(xiàn)狀和面臨的問題

為了追求雙耳聆聽，使人工耳蝸植入者的聽覺效果更加接近雙耳聆聽的生理狀態(tài)， 充分利用對側(cè)耳的殘余聽力，以及 避免對側(cè)未干預(yù)耳的遲發(fā)性聽覺剝奪，人工耳蝸和助聽器的雙模式干預(yù)得到了越來越多的關(guān)注，隨著政府聽力篩查工作的推進(jìn)，診斷期大大提前，此時(shí)助聽器的驗(yàn)配作為雙模式干預(yù)的基礎(chǔ)，起到了很大作用，但是兒童助聽器驗(yàn)配卻存在很多問題。

1.1 以成人為研究對象的科研工作無法全面解釋占比率高達(dá)80%的兒童聽力損失者，且相關(guān)的科研工作開展的數(shù)量少、質(zhì)量低。

1.2 現(xiàn)有的助聽設(shè)備過重地強(qiáng)調(diào)助聽器的輔助功能，而相關(guān)核心技術(shù)未得到有效發(fā)展。

1.3 HA調(diào)試專業(yè)人員隊(duì)伍質(zhì)量參差不齊，調(diào)試隊(duì)伍的人員配置和人員的專業(yè)素質(zhì)、理論和技能很大程度上影響了助聽器驗(yàn)配效果。而針對CI者的專業(yè)調(diào)試隊(duì)伍也不穩(wěn)定，使得雙模式配戴效果低于預(yù)期。

1.4 因?yàn)樾旱耐舛罆l(fā)生改變，小兒助聽器的驗(yàn)配難度較高，所以影響雙模式配戴效果，需要 家長或成人的觀察和照護(hù)，在一定程度上影響 了雙模式干預(yù)的效果。

部分雙模式配戴者效果存在明顯差異，其原因可能是非手術(shù)耳殘余聽力水平較低、助聽器側(cè)耳使用設(shè)備的經(jīng)驗(yàn)和時(shí)長不足，以及兩側(cè)裝置間未達(dá)到響度平衡的最優(yōu)化驗(yàn)配，其根本原因可能是HA和CI的調(diào)試工作在兩側(cè)設(shè)備單獨(dú)最優(yōu)化調(diào)試的條件下仍然分離嚴(yán)重，使得雙模式配戴者未得到足夠的聽力補(bǔ)償。

2 雙模式干預(yù)的定義

與會專家經(jīng)過討論，達(dá)成了以下認(rèn)識：雙模式干預(yù)的廣義定義為 人工耳蝸+助聽器的雙側(cè)雙耳配戴模式，其中 雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者 為避免聽力剝奪和 保證聆聽習(xí)慣，人工耳蝸植入對側(cè)進(jìn)行助聽器配戴也定義為雙模式配戴，即兩側(cè)耳使用不同設(shè)備即 定義為雙模式干預(yù)。狹義的定義為雙耳分別聲電設(shè)備干預(yù)并實(shí)現(xiàn)雙耳正?；蚪咏Ｂ犃λ降姆秶?。需要注意的是，一側(cè)CI或HA+對側(cè)同傳麥克風(fēng)技術(shù)不列入雙模式干預(yù)的范疇。

3 雙模式干預(yù)的適應(yīng)證

關(guān)于雙模式干預(yù)的 適應(yīng)證，與會專家經(jīng)過了熱烈的討論，基本形成了共識，認(rèn)為雙模式干預(yù)的適應(yīng)證應(yīng)該包括絕對適應(yīng)證和相對適應(yīng)證。

絕對適應(yīng)證是指：①不對稱聽力損失，即一側(cè)耳重度或極重度聽力損失符合人工耳蝸植入適應(yīng)證，另一側(cè)耳相對聽力較好，助聽器能夠滿足其需求，這一類為最常見的適應(yīng)證群體；②雙側(cè)重度感音神經(jīng)性聾，一側(cè)耳助聽器配戴有較大獲益，一側(cè)耳植入人工耳蝸；③雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾，一側(cè)耳低頻（＜1 kHz）有殘余聽力，助聽后低頻聽力能達(dá)到實(shí)用聽力范圍；④雙耳高頻陡降性聽力損失，可能存在耳蝸死區(qū)，也推薦進(jìn)行雙模式干預(yù)。

相對適應(yīng)證為：①雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾，最佳效果為雙耳CI，由于各種原因?qū)е碌臒o法CI或者備選CI；②高頻陡降性聽力損失，同側(cè)聲電聯(lián)合刺激；③一些特殊情況包括 單側(cè)人工耳蝸植入后 對側(cè)耳的等待和觀望期等。

4 雙模式干預(yù)效果的 影響因素

雙模式干預(yù)效果的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，各個(gè) 因素之間相互干擾、相互影響，經(jīng)過專家討論，形成了以下4類初步意見。

4.1 未植入人工耳蝸側(cè)耳聽覺經(jīng)驗(yàn)的程度，取決于干預(yù)時(shí)間的早晚和接收到聽覺信息輸入的程度。 雙模式配戴存在關(guān)鍵期，配戴的時(shí)機(jī)越早越好；未植入耳 有殘余聽力和殘余聽力的程度很大程度上影響了雙模式干預(yù)的效果。

4.2 聽力損失群體的主觀因素，包括是否愿意選擇把雙模式配戴作為雙側(cè)人工耳蝸植入的備選策略、患者 主觀對高品質(zhì)生活追求的意愿，以及該群體對重建人工聽覺認(rèn)識的程度，影響雙模式干預(yù)的效果。青少年在青春期心理問題和學(xué)業(yè)問題是雙模式配戴 干預(yù)的重要影響因素，也 是醫(yī)療干預(yù)中 最不可或缺的一部分。

4.3 兒童雙模式配戴康復(fù)的前提是能夠獲得 聲音的 信息刺激。人工耳蝸植入后，為了能盡快獲得最佳的聽覺能力，在有聆聽習(xí)慣的前提下，建議人工耳蝸開機(jī)后半年或一年內(nèi)對人工耳蝸配戴者確保有單訓(xùn)的時(shí)間，如每天1～2小時(shí)，其它時(shí)間依然以CI+HA融合為主，特別是大齡兒童，目的是為了 使兒童能夠盡快建立 依賴于人工耳蝸的聆聽習(xí)慣，使其達(dá)到最佳的聆聽狀態(tài)；雙模式干預(yù)后的康復(fù)環(huán)境包括經(jīng)濟(jì)因素、家庭對康復(fù)訓(xùn)練的重視程度、父母的參與程度以及家庭中語言的輸入程度，都影響雙模式干預(yù)的效果。

4.4 助聽設(shè)備核心技術(shù)的進(jìn)步。無線雙耳音頻流互傳技術(shù)是雙模式領(lǐng)域的新技術(shù)，該技術(shù)使得人工耳蝸和助聽器同時(shí)獲得言語信號并互傳，進(jìn)而協(xié)同工作，在困難的聽力環(huán)境中，能夠有效提高信號識別水平。此技術(shù)也可以使雙側(cè)人工耳蝸協(xié)同工作，更好地實(shí)現(xiàn)雙側(cè)人工耳蝸雙耳聆聽。

5 雙模式干預(yù)的調(diào)試要點(diǎn)

精準(zhǔn)的、真實(shí)的聽力圖是雙模式干預(yù)調(diào)試的前提，尤其是對嬰幼兒的聽力評估更為重要。按照人工耳蝸和助聽器的標(biāo)準(zhǔn)流程和方法進(jìn)行調(diào)試，對于部分困難或難以配合的兒童，可結(jié)合電刺激聽性腦干反應(yīng)（EABR）和電誘發(fā)鐙骨肌反射等協(xié)助（ESR）評估 人工耳蝸電刺激的閾值和舒適值。而在助聽器配戴側(cè)做真耳分析，兩者結(jié)合的綜合評估模式適用于雙模式配戴者。兒童雙模式配戴時(shí)的調(diào)試建議以人工耳蝸側(cè)為主，助聽器側(cè)為輔，并以基本公式 提供為基礎(chǔ)，調(diào)整每個(gè)程序的增益達(dá)到CI和HA的響度平衡；針對陡降型聽力損失常規(guī)的HA調(diào)試程序建議選擇為基于標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)配公式創(chuàng)建第一種助聽設(shè)備程序，然后減少聽力圖上大于80 dB HL的部分創(chuàng)建第二個(gè)助聽程序，調(diào)整每個(gè)程序的總體增益，從而獲得CI和HA的響度平衡，最后建議由配戴者使用后決定自己認(rèn)為更加舒適的程序作為最終調(diào)試方案。現(xiàn)有助聽科技的進(jìn)步為聽力損失群體提供了配戴匹配Link助聽器聲學(xué)信號處理和人工耳蝸電信號處理方式，利用動態(tài)調(diào)整、自適應(yīng)數(shù)字技術(shù)等，可以幫助其達(dá)到帶寬優(yōu)化、耳蝸死區(qū)不放大、低頻增益優(yōu)化，從而提供最佳有效的可聽度。

6 雙模式干預(yù)后康復(fù)效果的評估

康復(fù)訓(xùn)練對雙模式干預(yù)十分重要，訓(xùn)練的 投入直接影響聽覺能力恢復(fù)的效果，再加上調(diào)試過程中要做到雙模式設(shè)備間最優(yōu)化的響度平衡，因此康復(fù)效果 評估方法的建立非常重要。專家一致建議做到統(tǒng)一雙模式的評估條件（給聲聲級），測試材料建議定為言語測聽（包括安靜和噪聲下的言語測聽）加量表測試（針對雙模式干預(yù)的言語、空間及生活質(zhì)量量表-SSQ中文版以及常規(guī)人工耳蝸術(shù)后效果評估問卷：Litterear、MAIS/ITMAIS、CAP、SIR、MUSS、PEACH、TEACH、MCDI），并且進(jìn)行定期聽覺能力評估（小于2歲每3個(gè)月一次，2～5歲每4～6個(gè)月一次），聽力感知評價(jià)加言語產(chǎn)出評價(jià)體系是對雙模式干預(yù)評價(jià)的最終標(biāo)準(zhǔn)，但是我國目前針對言語產(chǎn)出評價(jià)體系的建立尚在研究階段。

專家建議目前 雙模式干預(yù) 的配戴 和 兩側(cè)助聽設(shè)備的調(diào)試效果 驗(yàn)證 包括 言語測試、問卷報(bào)告、助聽聽閾測試 以及電生理測試（有條件的康復(fù)效果評估機(jī)構(gòu)建議增加皮層誘發(fā)電生理測試包括聲場下ABR、CAEP、MMN等，以進(jìn)一步明確康復(fù)效果）。相對來說，雙模式下的皮層電生理更加客觀，可以幫助我們對效果做出更好地判斷，而針對助聽器檢測 真耳分析的結(jié)果 則非?？陀^，它記錄了在鼓膜處不同聲級下的增益量，可以輔助助聽器驗(yàn)配和調(diào)試，但是人工耳蝸卻無法客觀地記錄獲益程度，為做到雙模式最優(yōu)化調(diào)試和響度匹配帶來了很大困難，是值得研究的方向。

7 展望

雙模式配戴產(chǎn)生的聽覺通路的聯(lián)合刺激對雙側(cè)聽力損失者有很大幫助，不僅在聲源定位、噪聲下言語識別和日常交流中有明顯改善，而且能提高各頻段聽力的敏感性，增強(qiáng)聽覺效果，避免人工耳蝸對側(cè)耳的聽覺剝奪。但是仍有少部分雙模式配戴者受益不明顯，原因是否與雙側(cè)腦干以上整合聽覺信息的途徑有關(guān)，是值得進(jìn)一步探索的方向。很多患者不了解雙模式干預(yù)的優(yōu)勢，不積極使用助聽器的現(xiàn)象較為常見，需要專業(yè)人員拓展研究領(lǐng)域，加強(qiáng)與患者的溝通，告知其雙模式配戴的好處，盡可能提高他們的生活質(zhì)量。同時(shí)建議開展多中心研究，用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 分析影響雙模式干預(yù)的相關(guān)因素，進(jìn)一步明確雙模式干預(yù)的適應(yīng)證和影響因素，提高該類群體的聽覺感知獲益。