卒中后殘疾保護因素及生化相關(guān)危險因素研究進展

何宇迪，呂雨梅

卒中后70%以上的幸存者出現(xiàn)不同程度的功能障礙，其中重度殘疾占40%[1]。目前，預(yù)測卒中后殘疾危險因素的研究較多，而針對保護因素和生化指標的研究相對欠缺。本文將目前有關(guān)卒中后殘疾保護因素和生化相關(guān)危險因素進行綜述，為建立卒中干預(yù)及健康管理模式提供理論依據(jù)。

1 卒中后殘疾保護因素的研究現(xiàn)狀

結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究，本文將目前提出的可能保護因素歸納為生物學(xué)因素，心理、行為因素和環(huán)境因素3方面進行匯總。

1.1 生物學(xué)因素 卒中后的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機體蛋白質(zhì)分解加速。另外，患者食欲下降，營養(yǎng)成分攝入減少，故白蛋白水平可能降低。研究顯示，白蛋白與卒中后殘疾呈負相關(guān)，當白蛋白＜35 g/L時可明顯增加患者殘疾率[2]。劉翠梅等[3]對1693例卒中患者進行了白蛋白與結(jié)局關(guān)系的Meta分析，發(fā)現(xiàn)高白蛋白水平在一定程度上能減輕患者殘疾程度。英國國家卒中管理指南建議對入院48 h內(nèi)的患者進行營養(yǎng)不良篩查，對存在營養(yǎng)不良或進食困難者及時進行營養(yǎng)治療[4]。

HDL-C對人體基本生理功能的維持至關(guān)重要。王洪偉等[5]對卒中患者血脂指標的變化進行分析，結(jié)果顯示HDL-C水平與卒中嚴重程度負相關(guān)。Yeh等[6]于2006-2011年對3096例卒中患者進行前瞻性隊列研究，結(jié)果顯示低水平HDL-C（＜35 mg/dL）可加重卒中的損傷程度，導(dǎo)致不良臨床預(yù)后。

膽紅素可通過抗氧化作用抑制血管疾病進展，有研究顯示預(yù)后良好的卒中患者體內(nèi)膽紅素水平較高，提示其對腦血管有保護作用[7]。有研究提示血清膽紅素對卒中結(jié)局有積極預(yù)測作用，提示高血清膽紅素有利于卒中患者的預(yù)后，但其具體的安全濃度范圍尚待研究[8]。

1.2 心理、行為因素

1.2.1 心理因素對卒中后殘疾的影響 自我效能是指人對自己是否能夠成功地進行某一成就行為的主觀判斷。有研究顯示，自我效能是促進卒中患者肢體運動功能康復(fù)良好的因素[9]。D.Bonetti等[10]對203例出院卒中患者進行6個月追蹤調(diào)查，結(jié)果也顯示自我效能水平高可以預(yù)測卒中患者行走功能康復(fù)的程度，對卒中后3個月患者的步行活動有顯著的促進作用[11]。上述研究提示在臨床中，增強卒中患者的自我效能感，可能對其肢體功能康復(fù)有促進作用。

研究提示，穩(wěn)定的心理狀態(tài)能降低卒中后殘疾的發(fā)生。Caroline L. Watkins等[12]對411例卒中患者進行動機訪談，發(fā)現(xiàn)緩解心理情緒能提高其改變不健康行為的信心，降低卒中后殘疾率。2007-2009年的一項病例交叉研究表明，因心理問題導(dǎo)致的精神科入院增加卒中短期風(fēng)險[13]。因此，臨床工作者應(yīng)關(guān)注卒中患者的心理狀況，幫助其建立心理防御機制。

1.2.2 行為及其他因素對卒中后殘疾的影響住院天數(shù)是醫(yī)院對卒中患者治療效果的重要評價指標[14]。于寧等[15]分析了3334例卒中患者出院不良結(jié)局與住院天數(shù)的關(guān)系，得出單純延長住院天數(shù)未改善卒中患者的早期預(yù)后，住院7～14 d的患者發(fā)生不良結(jié)局的比率較少。

Maggie Lawrence等[16]對卒中后殘疾與生活方式進行了系統(tǒng)分析，認為生活方式干預(yù)可有效改變卒中結(jié)局。美國心臟學(xué)會于2013年提出4項理想健康行為和4項理想健康因素，可使卒中后殘疾率降低20%[17]。Naoko Kumagai等[18]評估吸煙等不良生活方式與卒中預(yù)后關(guān)系，發(fā)現(xiàn)吸煙顯著增加患者預(yù)后不良的發(fā)生率。健康生活方式是降低卒中后殘疾風(fēng)險的重要因素，告知患者健康生活方式對肢體功能恢復(fù)的作用，幫助患者改變不良生活方式，利于患者的預(yù)后。

早期康復(fù)對于卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)非常重要，近年來，各國卒中診療指南均推薦對卒中患者進行早期康復(fù)治療[19]。Liu Ning等[20]針對卒中后患者的隨機對照研究證實，早期康復(fù)可改善患者運動和感覺功能，且能改善預(yù)后。陳大為等[21]對進行了早期康復(fù)的卒中患者進行評價，結(jié)果顯示早期康復(fù)訓(xùn)練對患者預(yù)后具有積極作用。早期進行規(guī)范系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，可有效促進患者肢體功能重建，減少其傷殘程度。

1.3 環(huán)境因素 對卒中患者神經(jīng)功能和預(yù)后有影響的環(huán)境因素包括家庭支持和社會支持。

卒中患者康復(fù)大多在家中完成，由于生理和環(huán)境的改變，患者渴望獲得家人的關(guān)心和照顧。周志英[22]對64例卒中患者進行家庭支持干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者WHO生存質(zhì)量測評量表得分顯著提高。鄒光莉[23]對卒中患者進行為期1年的家庭干預(yù)，發(fā)現(xiàn)家庭積極參與患者早期康復(fù)訓(xùn)練，可明顯提高患者康復(fù)的依從性，改善肢體的肌力和平衡功能。因此，良好的家庭支持能有效促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，對改善卒中后殘疾具有重要意義。

社會支持是個體通過正式或非正式途徑與他人或群體接觸，并獲得自我價值感及物質(zhì)、信息和情感支持。Chiung Yu Huang等[24]通過橫斷面調(diào)查研究證實，社會支持可作為保護因素預(yù)測卒中結(jié)局。Thomas A.Glass等[25]發(fā)現(xiàn)患病6個月后高社會支持的患者平均日常生活能力水平增加27%。醫(yī)護人員應(yīng)重視社會支持在卒中患者恢復(fù)期的作用，加強社會支持，以減少殘疾的發(fā)生。

2 卒中后殘疾相關(guān)生化危險因素研究發(fā)展現(xiàn)狀

危險因素可顯著增加卒中患者的殘疾結(jié)局，這部分對目前研究認為能預(yù)測卒中后殘疾的生化指標，包括Hcy、血糖、血漿FIB和CRF等進行介紹。

Hcy水平升高是引起動脈粥樣硬化的重要因素[26]。Chongke Zhong等[27]對3695例卒中患者的調(diào)查顯示，患者短期預(yù)后與血漿Hcy水平正相關(guān)，而且與Wen-Jun Tu等[28]前瞻性研究結(jié)果一致，均證實Hcy是卒中患者短期預(yù)后的獨立預(yù)測因子。是否需要長期維持正常Hcy水平，以降低卒中后殘疾的發(fā)生率，是今后研究的重點。

高血糖是卒中患者預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子[29]。Ming Yao等[30]對2862例卒中患者進行神經(jīng)功能評定，證實未確診糖尿病的患者卒中后發(fā)生殘疾的風(fēng)險隨空腹血糖水平升高而增加。因此，臨床應(yīng)根據(jù)診療指南建議，指導(dǎo)卒中患者控制血糖水平，尤其是未確診糖尿病的患者，并在治療早期對患者進行血糖監(jiān)測和控制，以降低患者卒中后殘疾，改善預(yù)后。

血漿FIB參與血栓形成的病理過程，其水平升高是卒中患者預(yù)后不良的獨立危險因素。Marta Swarowska等[31]發(fā)現(xiàn)持續(xù)增高的血漿FIB水平與不良預(yù)后密切相關(guān)，且初始FIB水平低于450 mg/dL時患者預(yù)后較好[32]。建議持續(xù)性高FIB血癥的卒中患者行基因易感性因素篩查，以獲得更多腦血管病高危因素的證據(jù)。

CRF作為炎性因子對卒中預(yù)后有重要意義。Pekka L?pp?nen等[33]分析了卒中患者入院CRF水平與預(yù)后關(guān)系，結(jié)果顯示卒中后殘疾與CRF水平呈正相關(guān)，這與Wen-Jun Tu等[28]前瞻性研究結(jié)果一致。入院高CRF水平可作為卒中患者預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素，故應(yīng)加強CRF水平較高患者的臨床監(jiān)測[34]。

除以上生化指標外，有研究發(fā)現(xiàn)當脂蛋白（a）≥300 mg/L時，卒中患者預(yù)后不良事件發(fā)生率升高[35]。研究提示UA與卒中不良預(yù)后呈正相關(guān)[36]。具有預(yù)測作用的生化指標還有很多，需要醫(yī)護人員在臨床實踐中加強注意。

綜上所述，卒中后殘疾的發(fā)生是各種因素相互作用的結(jié)果，隨著對卒中后殘疾預(yù)測因素研究的逐步深入，可為臨床預(yù)防卒中后殘疾提供新的防治策略。

【點睛】卒中后殘疾發(fā)生率高且危害嚴重，對卒中后殘疾保護因素的研究相對較少，針對保護因素的研究對卒中后殘疾的預(yù)防和改善預(yù)后有重要意義。