老年人圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

甄灼，王輝

目前社會(huì)老齡化現(xiàn)象愈加嚴(yán)重，老齡人口數(shù)量和比例仍在不斷增加。老年人手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康成年人，而老年人的預(yù)后涉及患者術(shù)后能否恢復(fù)日常生活自理的狀態(tài)，這對(duì)患者及其家屬的生活質(zhì)量有著很重要的意義。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是影響老年患者預(yù)后的重要因素，不僅會(huì)增加術(shù)后護(hù)理資源的消耗，降低生活質(zhì)量，還會(huì)減少生存時(shí)間。因此，通過(guò)有效的術(shù)前預(yù)防和良好的圍術(shù)期管理來(lái)減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，可以作為改善老年患者預(yù)后并降低死亡率的重要手段。本文將回顧主要的圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并進(jìn)一步討論發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素，以便尋找有效的預(yù)防措施。

1 常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

1.1 圍術(shù)期卒中 圍術(shù)期卒中是最嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率在不同手術(shù)中并不相同。在大部分非心臟、非神經(jīng)或非大血管的手術(shù)中，圍術(shù)期卒中的發(fā)病率＜1%，但在涉及心臟和大血管的手術(shù)中，發(fā)病率將會(huì)大大提升[1]。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明，接受多次心臟瓣膜手術(shù)的患者，卒中發(fā)生率最高（9.7%），其次是單純二尖瓣手術(shù)（8.8%）、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）合并瓣膜手術(shù)（7.4%）、單純主動(dòng)脈瓣手術(shù)（4.8%），單純的CABG手術(shù)（3.8%）最低[2]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）術(shù)后的卒中發(fā)生頻率隨時(shí)間增長(zhǎng)而增加，術(shù)后2～5年卒中的發(fā)病率可高達(dá)10.4%～10.9%[3-4]。

圍術(shù)期卒中可在麻醉早期立即出現(xiàn)，也可在術(shù)后幾天內(nèi)出現(xiàn)。同時(shí)，部分卒中雖然已經(jīng)發(fā)生，但在臨床上并沒(méi)有明顯的表現(xiàn)，這往往被人們忽略。MRI檢查數(shù)據(jù)顯示，心臟手術(shù)后，30%～50%的患者出現(xiàn)了新的缺血性腦損傷[5-6]。TAVR術(shù)后卒中的發(fā)病率甚至更高，大多數(shù)患者在MRI檢測(cè)下都可以發(fā)現(xiàn)新的腦缺血性病變[7]。2016年，一項(xiàng)來(lái)自多個(gè)研究中心，包括100例患者的研究顯示，10%的非心臟手術(shù)患者在術(shù)后MRI中發(fā)現(xiàn)了隱匿的卒中[1]。老年患者由于基礎(chǔ)狀態(tài)差，發(fā)病率可能會(huì)更高，目前仍需實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)補(bǔ)充。通常情況下，僅在MRI下發(fā)現(xiàn)的隱匿性卒中僅表現(xiàn)為皮層下的缺血損傷，這并不影響患者的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，也不會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是流行病學(xué)資料明確表示，隱匿的缺血性腦損傷可以增加后期卒中的發(fā)生率，并增加患者癡呆的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這為老年患者后期的健康埋下了隱患[8]。

1.2 術(shù)后認(rèn)知功能改變 術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）表現(xiàn)為注意力、記憶力、定向力、語(yǔ)言能力及社交功能等多種基本認(rèn)知功能的下降，此外還可以表現(xiàn)為人格的改變及記憶受損。有研究表明，全身麻醉與健康成年人POCD的發(fā)生沒(méi)有相關(guān)性，但在老年人中的POCD發(fā)病率較高，且術(shù)前已經(jīng)存在輕度認(rèn)知功能障礙的老年人，POCD的發(fā)生率更加明顯[9-10]。但有文章認(rèn)為，POCD的發(fā)生可能僅在術(shù)后早期比較明顯[11]。目前關(guān)于全身麻醉是否會(huì)影響老年患者的長(zhǎng)期認(rèn)知功能，仍在進(jìn)一步探索中。

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種急性認(rèn)知障礙，手術(shù)后普遍存在，老年人急診術(shù)后發(fā)生率更是高達(dá)50%[12]。與POCD相同，POD會(huì)導(dǎo)致患者喪失獨(dú)立性、降低生活質(zhì)量、增加健康資源利用率并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。最重要的是，POD與短期和長(zhǎng)期的認(rèn)知能力下降是呈獨(dú)立相關(guān)的，這表明對(duì)POD的預(yù)防性干預(yù)可能導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知能力的提高[13]。腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）是目前常用的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與麻醉深度具有非常好的相關(guān)性，術(shù)中維持較高的BIS值可以使術(shù)后POCD的發(fā)生率明顯下降，但該結(jié)論仍需更加深入的實(shí)驗(yàn)證明[14]。

1.3 其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 癲癇也是較為常見(jiàn)的圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。癲癇發(fā)作的表現(xiàn)形式多樣，包括行為變化、意識(shí)水平的改變或強(qiáng)直性運(yùn)動(dòng)。在心臟手術(shù)后，有0.1%～1.6%的患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，而在接受過(guò)氨甲環(huán)酸的患者中，這一比例甚至可達(dá)0.7%～4.6%[2]。由于肌松藥殘余的神經(jīng)肌肉阻滯作用，一些患者可能未檢測(cè)到驚厥性癲癇發(fā)作，但通過(guò)EEG可以證實(shí)癲癇波的存在?；颊咝g(shù)中低體溫或心臟驟停導(dǎo)致的腦灌注不足均易引起癲癇發(fā)生，癲癇發(fā)作會(huì)進(jìn)一步加劇腦缺血，從而形成惡性循環(huán)，因此，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和治療是十分重要的[2]。術(shù)前可以通過(guò)對(duì)存在潛在癲癇病史的患者進(jìn)行提前的藥物治療。

2 圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)損傷機(jī)制

圍術(shù)期卒中中缺血性卒中較為常見(jiàn)，即使是經(jīng)過(guò)大量肝素注射治療的心臟外科手術(shù)患者，出血性卒中的發(fā)病率都是相對(duì)較低的。遺傳可能在卒中的發(fā)生中起到重要作用，另外由于手術(shù)操作及缺血再灌注損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)會(huì)使損傷程度加重[1]。在動(dòng)脈粥樣硬化患者中，炎癥和其他圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的共同作用，可使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，破裂的斑塊中含有豐富的脂質(zhì)成分，與術(shù)中高凝狀態(tài)相互協(xié)同，使血栓易于形成，阻塞大腦內(nèi)的血管，這也可以很好地解釋遲發(fā)型卒中的發(fā)生機(jī)制[1]。

腦栓塞是術(shù)中或術(shù)后腦損傷的主要原因。升主動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化是栓塞的重要潛在來(lái)源[15]。術(shù)中如氣管插管、主動(dòng)脈阻斷等涉及大動(dòng)脈的操作可造成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的移位或破裂，從而形成栓子。栓子隨血流運(yùn)送到腦部，阻塞腦血管后形成缺血性卒中。直徑＜200 μm的栓子被定義為微栓子，微栓子的來(lái)源包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊碎片、血小板聚集顆粒、血液凝塊、腫瘤細(xì)胞、空氣和脂肪顆粒等，目前認(rèn)為微栓子與進(jìn)展性卒中的發(fā)生具有一定的相關(guān)性，但與POCD的發(fā)生是否相關(guān)仍沒(méi)有定論[16]。另外，心臟手術(shù)術(shù)后2～3 d是心房顫動(dòng)的高發(fā)期，這是心源性栓子的主要來(lái)源，有效的預(yù)防和處理可以降低卒中的發(fā)生。

低灌注也是造成腦損傷的主要原因之一，腦灌注長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)或持續(xù)惡化，會(huì)使神經(jīng)的可逆性損傷最終轉(zhuǎn)為缺血壞死，造成缺血性的腦梗死[17]。另外低灌注不僅本身可以造成腦部的缺血，還會(huì)限制側(cè)支循環(huán)對(duì)缺血區(qū)域的血流供應(yīng)，同時(shí)由于血流減少，限制了腦血管中微栓子的清除，進(jìn)一步增加了卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]。目前普遍認(rèn)為，腦缺血的位置和范圍決定了神經(jīng)系統(tǒng)受損的最終臨床表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的損傷可能會(huì)導(dǎo)致有明顯臨床癥狀的卒中，但較小的丘腦損傷或額下皮質(zhì)缺血性損傷可能僅表現(xiàn)為POCD[5]。但事實(shí)上，手術(shù)時(shí)TCD監(jiān)測(cè)產(chǎn)生的栓子信號(hào)與POCD的發(fā)生并不一致，有文章認(rèn)為POCD的病因處于神經(jīng)元功能障礙的水平，并不一定與血管閉塞相關(guān)[19]。

POD的機(jī)制目前尚未完全明確，中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的改變，伴隨著多巴胺能活性增加和膽堿能活性降低，通常被視為導(dǎo)致譫妄發(fā)生的原因。多種藥物在圍術(shù)期會(huì)影響該路徑，并在一些易感患者中加劇神經(jīng)系統(tǒng)病理改變[20]。也有理論認(rèn)為炎癥是導(dǎo)致譫妄的易感因素，外科手術(shù)由于組織創(chuàng)傷會(huì)產(chǎn)生大量炎性因子，這與譫妄的發(fā)生存在一定相關(guān)性[21]。腦組織缺血性損傷被認(rèn)為是譫妄發(fā)生的器質(zhì)性基礎(chǔ)，主要原因可能是術(shù)中出現(xiàn)的腦動(dòng)脈微栓塞，研究表明在心臟手術(shù)或關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，發(fā)生腦動(dòng)脈微栓子栓塞的可能性甚至高達(dá)40%～100%[22]。目前認(rèn)為，譫妄的發(fā)生還可能與麻醉深度有關(guān)。近期一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)EEG監(jiān)測(cè)的麻醉會(huì)降低POD的發(fā)生率[23]。歐洲麻醉學(xué)會(huì)最近的一項(xiàng)共識(shí)聲明建議，麻醉醫(yī)師應(yīng)通過(guò)監(jiān)測(cè)EEG來(lái)降低麻醉深度，從而減少POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24]。

3 危險(xiǎn)因素

圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素很多，高齡患者和升主動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。包含TIA的既往腦血管疾病病史、外周血管疾病和慢性阻塞性肺是圍術(shù)期卒中最重要的危險(xiǎn)因素[25]。

在接受心臟手術(shù)的患者中，頸動(dòng)脈疾病與術(shù)后卒中的發(fā)生存在密切關(guān)系[26]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的指導(dǎo)意見(jiàn)表示，對(duì)于將要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血流重建的高?；颊撸瑧?yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈疾病的篩查，這些高危患者的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：年齡＞65歲、左主干冠狀動(dòng)脈狹窄、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病史、高血壓、糖尿病病史和吸煙史等[27]。

除此之外，心臟手術(shù)史、心房顫動(dòng)、左室功能障礙、不穩(wěn)定性心絞痛、腎功不全和貧血也與圍術(shù)期卒中的發(fā)生有關(guān)[28]。手術(shù)類型也會(huì)造成影響，當(dāng)實(shí)施多瓣膜手術(shù)、CABG合并瓣膜手術(shù)和主動(dòng)脈手術(shù)時(shí)，圍術(shù)期卒中發(fā)生的概率較高[19]。急診手術(shù)與擇期手術(shù)相比，急診手術(shù)發(fā)生圍術(shù)期卒中的可能性較大。當(dāng)術(shù)中平均動(dòng)脈壓持續(xù)較低時(shí)，可造成腦部低灌注，從而增加卒中的發(fā)生率[29]。另外，術(shù)中輸血導(dǎo)致卒中發(fā)病率增加可能與血液中微栓子的形成增加有關(guān)。

與術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括患者自身因素和手術(shù)及麻醉帶來(lái)的影響。老年人術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康成年人，如果患者已經(jīng)存在輕度認(rèn)知功能障礙，則術(shù)后的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)進(jìn)一步增加。較高的教育程度可能減少POCD和POD的發(fā)生，普遍認(rèn)為其機(jī)制可能是由于教育提高了認(rèn)知儲(chǔ)備和神經(jīng)可塑性，增強(qiáng)了機(jī)體對(duì)圍術(shù)期干擾的耐受性。長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和較深的麻醉深度都會(huì)增加POCD的發(fā)生率[19]。

升主動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管疾病史、腎損傷和貧血同樣是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的高危因素，應(yīng)該對(duì)此引起重視。

4 圍手術(shù)期腦保護(hù)策略

對(duì)于圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，目前并沒(méi)有有效的藥物治療手段，所以應(yīng)該通過(guò)全面的術(shù)前訪視和謹(jǐn)慎的術(shù)中管理做到有效的預(yù)防。對(duì)于有TIA或卒中病史及在臨床上存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄的患者，準(zhǔn)備進(jìn)行頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)前，應(yīng)由包括但不限于心臟外科、神經(jīng)外科及麻醉科等在內(nèi)的多學(xué)科會(huì)診，制定個(gè)體化治療方案，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

近紅外光譜（near-infrared spectroscopy，NIRS）衍生的區(qū)域腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO2）信號(hào)能夠較準(zhǔn)確地反映腦血流（cerebral blood flow，CBF）的變化，可以作為有效的術(shù)中監(jiān)測(cè)[30]。當(dāng)血壓在機(jī)體自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍內(nèi)時(shí)，MAP和CBF之間沒(méi)有相關(guān)性，也就是說(shuō)，CBF在MAP變化時(shí)仍然穩(wěn)定。然而，當(dāng)超出自動(dòng)調(diào)節(jié)閾值時(shí)，CBF是MAP依賴性的，CBF會(huì)隨MAP的下降而減少。在麻醉期間，患者機(jī)體可代償?shù)淖詣?dòng)調(diào)節(jié)下限往往存在很大差異，傳統(tǒng)憑借經(jīng)驗(yàn)調(diào)整MAP的方法可能會(huì)使患者暴露在調(diào)節(jié)下限外很長(zhǎng)時(shí)間，這時(shí)往往會(huì)造成腦部的低灌注。臨床研究顯示，MAP低于CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限與卒中的發(fā)病率和手術(shù)的死亡率有關(guān)[31-32]。與此相比，POD與CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)的上限值有關(guān)，這可能與高血壓腦病的機(jī)制類似[33]。該項(xiàng)技術(shù)可以進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性連續(xù)性檢測(cè)，且便于監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)，對(duì)患者的術(shù)中個(gè)體化管理存在重要意義。

在需要進(jìn)行體外循環(huán)的心臟或大血管手術(shù)中，可以考慮進(jìn)一步優(yōu)化血液濾過(guò)裝置，以減少微栓子對(duì)卒中產(chǎn)生的潛在性危害。對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)選擇使用單一主動(dòng)脈交叉鉗夾技術(shù)[19]。

存在基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行調(diào)整，盡量使機(jī)體處于最佳狀態(tài)，控制血糖、血壓，糾正貧血。術(shù)后避免高熱，從而減少腦損傷[34]。減少術(shù)后認(rèn)知功能改變的策略主要包括糾正代謝異常（如血糖控制、電解質(zhì)平衡）、避免低氧血癥、避免使用中樞抗膽堿能作用的藥物、優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。由于老年人神經(jīng)退行性變加重，對(duì)苯二氮?類藥物的反應(yīng)性增加，應(yīng)盡量避免使用該類藥物或減少藥物用量[35]。術(shù)中對(duì)BIS進(jìn)行監(jiān)測(cè)，維持合適的麻醉深度能夠降低老年人術(shù)后POCD的發(fā)生，麻醉藥物的選擇也是一項(xiàng)有效的措施。使用丙泊酚全靜脈麻醉時(shí)，可以保存大腦的自我調(diào)節(jié)作用，這可能在一定程度上預(yù)防了POCD的發(fā)生[36]。另外，良好的睡眠、術(shù)前心理支持及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)可能也會(huì)有相應(yīng)的改善。

圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重地威脅了患者健康，也對(duì)患者家庭帶來(lái)了很大負(fù)擔(dān)。卒中和術(shù)后認(rèn)知功能改變是最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，缺血性卒中在術(shù)后較為常見(jiàn)，主要由各種因素引起的腦血管栓塞和低灌注導(dǎo)致，但術(shù)后認(rèn)知功能改變的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生后并沒(méi)有十分有效的逆轉(zhuǎn)手段，這與神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)雜的病理生理機(jī)制有關(guān)。臨床上主要通過(guò)預(yù)防來(lái)減少發(fā)病率，主要手段包括術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，詳細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)患者危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，并根據(jù)變化即使做出調(diào)整。目前仍需對(duì)神經(jīng)元損傷的機(jī)制進(jìn)行更深入的研究，以便于找到治療圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的有效措施。同時(shí)進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，尋找更多有效的腦保護(hù)方法。

【點(diǎn)睛】圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多見(jiàn)術(shù)后卒中、認(rèn)知功能障礙、癇性發(fā)作，可能與基礎(chǔ)血管病變、術(shù)中血液灌注改變、麻醉因素等相關(guān)，臨床應(yīng)重視可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化患者圍術(shù)期管理。