高血壓病伴腦出血的手術治療研究進展芻議

孫 宇

（吉林省白城市第三人民醫(yī)院外科，吉林 白城 137100）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemor-rhage，HICH）是突發(fā)性危重疾病，是高血壓伴腦小動脈病變在血壓急劇上升時破裂所導致的腦實質內出血，具有高發(fā)病、致殘和死亡率。歐洲卒中協(xié)會統(tǒng)計，45%以上的腦出血是由高血壓引起的，生存率1年以上患者不足46%，NICU治療條件下，仍有28%～38%的致死率。在我國，發(fā)病率已由1990年的84.1/萬人上升至2014年的100.9/萬人以上，其發(fā)病率具有地域差異，城市低于鄉(xiāng)村，發(fā)病率趨勢上，有一條自北至南梯度降低的發(fā)病帶，北方和中部發(fā)病幾率更大，中老年人群發(fā)病率呈升高趨勢。外科治療是解決腦出血的重要手段，清除腦內血腫是治療關鍵，解除占位血腫對腦組織的壓迫，能降低顱內壓，降低腦疝、出血后缺血、缺氧等一系列嚴重后果的發(fā)生率。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，先進技術不斷推陳出新，外科治療的安全性和有效性在逐步升高[1]。不同的手術適應征、差異化的手術時機以及所選術式的差別，都會對療效產生重大影響，現(xiàn)綜述如下。

1 手術指征

外科手術方式的選擇，必須依據(jù)手術指征，發(fā)病時間、意識狀態(tài)、血腫位置、血腫大小以及 有無嚴重心臟病、肝腎功能衰竭等合并病都是影響療效的重要因素。其中意識狀態(tài)最為關鍵，意識狀態(tài)同腦功能損傷程度緊密相關。手術指征包括：（1）意識狀態(tài)：Ⅰ級患者多采用保守治療，但血腫＞30 mL時應進行外科治療；Ⅴ級已屬于疾病晚期，手術尚不宜起效，不建議手術；Ⅲ級多采取手術干預，Ⅱ級、Ⅳ級大多數(shù)適合手術，Ⅱ級如血腫不多可據(jù)實際情況進行內科治療，依據(jù)病情酌情選擇手術治療，Ⅳ級患者如年齡大、體質差、病情發(fā)展迅速出現(xiàn)腦疝者，手術療效不佳。如出現(xiàn)意識障礙持續(xù)性加重或淺昏迷者，宜采取手術治療。

2 手術時機

恰當?shù)氖中g時機是外科治療的關鍵，目前，尚無公認的最佳手術時機，發(fā)病時間大致按照時間分作超早期（＜6 h）、早期（6～48 h）和延期手術（＞48 h）。業(yè)界普遍認為，在6～24 h內手術的效果比較理想，術后再出血的風險較小，并發(fā)癥較少，是最佳手術時機。

3 手術方式

3.1 開顱血腫清除術

3.1.1 大骨瓣開顱血腫清除術

神經(jīng)外科常用的治療方式，全身麻醉狀態(tài)下，以CT確定血腫中心作切口，取骨瓣開顱，硬腦膜放射狀切開，避免損傷血管刺穿血腫，抽出血腫液態(tài)部分，止血后內置引流管。適合出血量大，特別是出現(xiàn)腦疝的患者，可在直視下完成止血，血腫清除率高。

3.1.2 小骨窗開顱血腫清除術

此術式通過CT定位后，選取出血點附近3 cm左右的部位作小骨窗開顱，在直視下血腫清除較為徹底，相對于常規(guī)開顱手術，具有操作相對安全，手術耗時較短，損傷較小，感染幾率低，患者恢復快等特點。因此，適用于出血部位淺、腦葉、小腦和外囊血腫、腦室血腫出現(xiàn)占位效應等情況。但對于出血部位深、血腫范圍大、腦疝患者，存在減壓不充分、視野較窄、止血不徹底、再出血幾率大等缺點。

3.2 定向血腫穿刺引流術

此術式是在局麻狀態(tài)下，利用CT技術、腦立體定向儀定位，避開主要功能區(qū)、神經(jīng)、和血管走行區(qū)域，穿刺至血腫部位，用血腫抽吸針清除血腫，間接注射尿激酶，清除約70%血腫后置管引流，配合CT實時觀察，及時了解引流管位置與血腫量變化。其優(yōu)點是步驟簡便、手術快、對腦組織損傷輕，局麻即可。不足之處是血腫清除率較低，止血相對困難，而且管腔易被血塊堵住。所以，該術式對血腫較小，病情不重，尤其對血腫已液化的病例較適用，但對出血多、已形成腦疝者療效差。

4 結 論

外科治療高血壓腦出血的方式有許多，各自優(yōu)勢尚無統(tǒng)一評價標準。 隨著醫(yī)療技術的不斷進步，新的手術療法推陳出新，研究者對各種手術方式的優(yōu)劣不斷進行研究、分析和整理， 但是受到患者數(shù)量、研究機構條件、科研水平等諸多因素干擾，尚需要開展多中心、大樣本、隨機化對照試驗對各類手術方式療效加以佐證， 結合不同的病情找出更加行之有效的手術方式。 現(xiàn)階段，在循證醫(yī)學證據(jù)出現(xiàn)前，各類手術方式的選擇，需根據(jù)各醫(yī)療機構實際情況決定，對醫(yī)療機構硬件水平， 醫(yī)師經(jīng)驗和掌握技術的熟練程度，術后患者管理水平，患者經(jīng)濟條件等進行綜合考量，制定個體化治療方案。