急性缺血性卒中血管再通治療不良預(yù)后的預(yù)測研究進展

鄭國將，卓子良，聶志余

卒中是威脅人類生命健康的主要疾病之一，而急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）作為卒中的主要形式，依然是現(xiàn)今預(yù)防、治療的重點[1-3]。AIS治療的關(guān)鍵在于早期血管再通，恢復(fù)缺血區(qū)域的血流灌注，挽救缺血半暗帶。目前，已證實有效的血管再通方法主要有靜脈注射rt-PA溶栓及以機械取栓、顱內(nèi)動脈支架置入為代表的血管內(nèi)治療。但其治療效果及風(fēng)險難以早期預(yù)測。為了能早期迅速、準確地預(yù)測血管再通后的效果及風(fēng)險，近年來諸多學(xué)者相繼研發(fā)出多種用于預(yù)測血管再通預(yù)后及風(fēng)險的預(yù)測模型，并在國內(nèi)外進行了大量的研究驗證。本文對近年一些相關(guān)研究進展進行回顧與總結(jié)，以期對臨床工作提供一定的幫助。

1 急性缺血性卒中血管再通治療預(yù)后及出血轉(zhuǎn)化評判標準

目前對于AIS早期血管再通治療預(yù)后的評判標準尚未統(tǒng)一。既往研究多以90 d時患者mRS評分和Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）作為評定卒中患者結(jié)局的標準[4-5]。mRS評分0～1分、BI≥95分或mRS評分0～2分、BI≥90分作為預(yù)后良好的評判標準[5]；90 d時患者mRS評分2～6分、BI＜95分或mRS評分3～6分、BI＜90分或接受靜脈溶栓后mRS評分5～6分為預(yù)后不良的評判標準[5-8]。

靜脈溶栓最嚴重的并發(fā)癥為溶栓后出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）。HT是指在AIS患者發(fā)病后一段時間內(nèi)出現(xiàn)的出血性卒中[9-11]。HT根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)中有無血腫占位效應(yīng)，可將其分為腦血腫形成和出血性梗死[10]；又可根據(jù)有無臨床癥狀惡化分為癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）和無癥狀性顱內(nèi)出血。目前常用的sICH定義包括以下3種標準：美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）卒中靜脈溶栓研究標準、歐洲急性卒中協(xié)作研究Ⅱ（European Cooperative Acute Stroke Study Ⅱ，ECASS Ⅱ）標準和靜脈溶栓安全實施監(jiān)測研究（Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study，SITS-MOST）標準[9-11]。sICH在各標準的具體定義為：①NINDS標準：血管再通治療后36 h內(nèi)出現(xiàn)任何臨床惡化的表現(xiàn)，同時CT顯示腦出血；②ECASS-Ⅱ標準：血管再通治療后7 d內(nèi)相對基線或最低NIHSS評分增加≥4分，CT顯示腦出血；③SITS-MOST標準：血管再通治療后22～36 h內(nèi)相對基線NIHSS評分增加≥4分，CT/MRI顯示有占位效應(yīng)的血腫[9-11]。

2 急性缺血性卒中靜脈溶栓預(yù)后預(yù)測評分

2.1 NIHSS評分 NIHSS評分于1989年問世，該評分早期主要用于評估卒中的嚴重程度，后續(xù)研究證實NIHSS評分與AIS的預(yù)后及血管再通治療后sICH具有一定的相關(guān)性[12-13]。人們在NIHSS評分的基礎(chǔ)上進行了拓展，使其對新型治療方式預(yù)后預(yù)測更加準確，如2013年Junya Aoki等[14]基于NIHSS評分結(jié)合發(fā)病至開始治療時間（onset-to-treatment time，OTT）評價了該改良評分與預(yù)后的相關(guān)性，通過對日本10個卒中中心的rt-PA溶栓患者的數(shù)據(jù)分析得出該評分的計算公式：NIHSS-time score=初始NIHSS評分×OTT（h），當分值≤20分時提示預(yù)后良好，≥40分時提示預(yù)后不良。此外，Kenichi Todo等[15]也對該評分在血管內(nèi)治療的患者人群中進行了預(yù)后驗證，證實NIHSStime score預(yù)測血管內(nèi)治療患者的預(yù)后準確性良好（OR0.372，95%CI0.175～0.789）。

2.2 ASPECTS和pc-ASPECTS評分 Alberta卒中項目早期CT評分（Alber ta stroke program early CT score，ASPECTS）模型于2000年問世，是基于Alberta卒中項目研發(fā)的一種以NCCT為基礎(chǔ)的AIS早期CT評分，評價AIS患者大腦中動脈供血區(qū)早期缺血性改變，是一種簡單、可靠、系統(tǒng)化的方法，主要用于預(yù)測溶栓效果和遠期預(yù)后，進而對溶栓病例進行早期選擇[16]。ASPECTS評分是一種半定量的預(yù)后評價指標，通過評估AIS早期缺血改變預(yù)測患者臨床結(jié)局，效果等同于臨床使用的NIHSS評分。早期研究發(fā)現(xiàn)ASPECTS評分與預(yù)后呈負相關(guān)，并在后來的相關(guān)研究中得到證實，ASPECTS評分＜6分提示預(yù)后不良及溶栓后發(fā)生sICH可能性大[17]。對于接受rt-PA治療的患者，ASPECTS評分分值較高時更有可能獲得良好的預(yù)后。后續(xù)相關(guān)研究證明該評分在CTP和多模式MRI的DWI、PWI中也適用，且對靜脈溶栓及機械取栓患者預(yù)后及出血轉(zhuǎn)化的評估具有更高的敏感度和特異性[18-20]。

后來，研究者們又研發(fā)出專門針對后循環(huán)的ASPECTS評分（posterior circulation ASPECTS，pc-ASPECTS）[21]。pc-ASPECTS評分對雙側(cè)小腦半球、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)枕葉各賦予1分，腦橋、中腦各賦予2分。Volker Puetz等[22]證實，基于CTP的pc-ASPECTS評分更有益于探查后循環(huán)缺血組織，以預(yù)測急性基底動脈梗死患者的功能結(jié)局及死亡概率。此外，文獻報道基于多模MRI影像的該評分能更加有效地評估椎基底動脈系統(tǒng)梗死患者血管再通治療（靜脈溶栓或血管內(nèi)治療）后的結(jié)局，是獨立預(yù)測因子[23-24]。

2.3 HAT評分 溶栓后出血（hemorrhage after thrombolysis，HAT）評分是2008年由哈佛醫(yī)學(xué)院學(xué)者M.Lou等[25]提出，總分5分，納入變量包括糖尿病史/基礎(chǔ)血糖超過11.1 mmol/L、治療期NIHSS評分及發(fā)病后首次頭顱NCCT大腦中動脈供血區(qū)低密度面積，該評分只用于前循環(huán)，結(jié)果顯示HAT評分得分越高，sICH發(fā)生率越高，HAT得分為0、1、2、3和＞3分的患者，其sICH的發(fā)生率分別為2%、5%、10%、15%和44%；同時研究表明，該評分對90 d預(yù)后也有很好的預(yù)測作用，其得分與90 d的不良結(jié)局風(fēng)險呈正相關(guān)。

2.4 SEDAN評分 SEDAN（ugar，early infarct signs，dense artery，age and NIHSS）評分2012年由Daniel Strbian等[26]提出，用于評估溶栓后顱內(nèi)出血風(fēng)險，作者研發(fā)該評分是基于一項隊列研究，共納入974例患者，納入基礎(chǔ)血糖、CT早期梗死征象、年齡、NIHSS評分共4項內(nèi)容，總分6分，研究發(fā)現(xiàn)SEDAN評分與AIS靜脈溶栓后sICH風(fēng)險呈近似線性相關(guān)，受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積為0.77。值得一提的是，研究者納入了足夠數(shù)量的后循環(huán)梗死的患者顯示該評分對后循環(huán)梗死的預(yù)測仍有效。

2.5 ASTRAL評分 洛桑急性卒中登記分析（acute stroke registry and analysis of Lausanne，ASTRAL）評分是2012年由瑞士洛桑佛多斯大學(xué)醫(yī)學(xué)研究中心的學(xué)者提出，包括年齡、NIHSS評分、到院時間、視野缺損情況、急性期血糖和意識水平共6個評分項目，計算過程相對簡單，且不需頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果，具有很強的實用性[27]。該模型最初主要用于未接受血管再通治療患者的預(yù)后評估預(yù)測，后續(xù)研究表明該模型對靜脈溶栓患者的預(yù)后預(yù)測也有效果。近年來國內(nèi)外對該評分模型的研究較為熱門，多次驗證了該評分的準確性。

2.6 DRAGON評分 DRAGON（dense artery，mRS，age，glucose，onset to treatment t i me a nd NIHS S）評分2012年由芬蘭D.Strbian等[28]對1319例接受rt-PA靜脈溶栓治療的前循環(huán)梗死患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析得出，涉及變量包括卒中前mRS評分、發(fā)病到接受治療時間、入院頭顱CT大腦中動脈高密度征及早期梗死征象、年齡、入院時血糖水平、發(fā)病時NIHSS評分，總分10分。該評分納入發(fā)病前的mRS評分，使預(yù)后評估效果更加準確，研究表明該評分與靜脈溶栓后90 d預(yù)后有高度相關(guān)性，其分值越高，預(yù)后越差。Guillaume Turc等[29]對DRAGON評分優(yōu)化，加入DWI-ASPECTS，使該模型預(yù)測效果更加準確。

2.7 Stroke-TPI評分 卒中溶栓預(yù)測模型（stroke-thrombolytic predictive instrument，Stroke-TPI）為美國波士頓塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究者基于NINDS 1-2、阿替普酶急性非介入溶栓治療缺血性卒中研究（Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke，ATLANTIS）A和ATLANTIS B、ECASS Ⅱ共5個研究研發(fā)的應(yīng)用于AIS患者靜脈溶栓預(yù)后的預(yù)測模型。該模型包括預(yù)后良好預(yù)測模型和預(yù)后不良預(yù)測模型，模型涉及的變量主要包括靜脈溶栓治療、年齡、收縮壓、糖尿病、男性、NIHSS評分、既往卒中、發(fā)病時間窗、ASPECTS評分等。其中，預(yù)后良好預(yù)測模型內(nèi)部驗證C值（等同于ROC曲線下面積）為0.79，預(yù)后不良預(yù)測模型C值為0.78（臨床模型）、0.79（臨床模型+ASPECT評分）[30-31]。該評分預(yù)測效能較高，但涉及變量多、計算公式非常復(fù)雜，需要使用專用的機器進行計算，無法在臨床上快速方便地使用。

2.8 MO S T 評分 卒中溶栓多模式結(jié)局（multimodal outcome scale for stroke thrombolysis，MOST）評分由西班牙學(xué)者研發(fā)，共納入177例大腦中動脈區(qū)域的急性缺血性非腔隙性卒中患者，總分為7分，研究顯示當MOST評分為0～2分時，3個月時良好預(yù)后的可能性是0.82；3～4分時，良好預(yù)后的可能性是0.51；5～7分時，良好預(yù)后的可能性是0.15。MOST評分以4分為界值時，預(yù)測靈敏度為77%，特異度為82.1%[32]。

2.9 SPAN-100評分 SPAN（stroke prognostication using age and NIHSS，SPAN）-100評分是2013年由加拿大多倫多大學(xué)學(xué)者研發(fā)，涉及變量少，僅有年齡與發(fā)病時NIHSS評分，使用快速簡便，但同時該評分涉及的變量過少，導(dǎo)致其臨床預(yù)測準確性較低[33]。

2.10 TURN評分 TURN評分[TURN評分=-4.65+（mRS評分×0.27）+（NIHSS評分×0.10）]是2015年由美國耶魯大學(xué)David Asuzu等[34]經(jīng)過一系列研究分析制定，該評分最初用于AIS患者靜脈溶栓后sICH的風(fēng)險預(yù)測。隨后Asuzu等[34-35]又用TURN評分預(yù)測靜脈溶栓治療的AIS患者90 d預(yù)后，發(fā)現(xiàn)盡管其計算簡單，但預(yù)測準確性與現(xiàn)有的其他多種評分（DRAGON、ASTRAL、HAT、SEDAN、SPAN-100評分）相比，在預(yù)測溶栓后sICH和90 d預(yù)后上優(yōu)于其他評分，同時證實該評分可以預(yù)測腦水腫情況。

2.11 iScore評分 缺血性卒中風(fēng)險預(yù)測評分（ischemic stroke predictive risk score，iScore）2011年由加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)注冊數(shù)據(jù)分析得出，納入了年齡、性別、加拿大神經(jīng)功能量表（Canadian neurological scale，CNS）評分、基線血糖、卒中亞型、院前生活狀態(tài)、基礎(chǔ)心臟疾病（心房顫動、充血性心力衰竭）和并發(fā)癥（如癌癥、腎功能衰竭）等相關(guān)指標，研究發(fā)現(xiàn)iScore評分對AIS患者靜脈溶栓預(yù)后預(yù)測效能良好[36-37]。但涉及的變量多、計算相對復(fù)雜，在臨床上難以快速方便地應(yīng)用。

2.12 GRASPS模型 GRASPS模型由基線血糖水平（glucose at presentation）、種族（race）、年齡（age）、性別（sex）、基線收縮壓水平（systolic blood pressure at presentation）和基線NIHSS評分（severity of stroke at presentation）6項指標構(gòu)成，是基于10 242例發(fā)病3 h內(nèi)靜脈溶栓病例建立的sICH預(yù)測模型[38]。研發(fā)者同時對該評分進行了內(nèi)、外部數(shù)據(jù)驗證，內(nèi)部驗證的C值為0.71，而使用NINDS數(shù)據(jù)庫外部驗證的C值為0.67。該模型首次納入種族這一變量，證實種族差異為sICH的風(fēng)險因素[38]。

2.13 SITS預(yù)測模型 SITS預(yù)測模型是基于SITS-MOST研發(fā)的，旨在預(yù)測sICH風(fēng)險和選擇合適的靜脈溶栓病例的評估工具[39]。該模型涉及8項指標，包括基線NIHSS評分、血糖水平、收縮壓、年齡、體重、發(fā)病時間、溶栓前抗血小板聚集藥物服用情況和高血壓病史，對應(yīng)的內(nèi)部數(shù)據(jù)驗證C值為0.70。研究證實該模型對各種不同的sICH定義標準（NINDS、ECASS-Ⅱ和SITS-MOST標準）均有較好的適用性，并證實SITS模型的總評分為7分時，對應(yīng)的sICH風(fēng)險將升高2倍，該評分將7分作為sICH風(fēng)險評估的界值[39]。

2.14 MSS預(yù)測模型 多中心卒中調(diào)查（multicenter stroke survey，MSS）預(yù)測模型2008年由Brett Cucchiara等[40]基于綜合多中心的卒中調(diào)查結(jié)果提出，該評分相對簡單，用于靜脈溶栓出血風(fēng)險預(yù)測，涉及變量4個：年齡、基線NIHSS評分、基線血糖和血小板計數(shù)，總分為4分，對應(yīng)的C值為0.69。

2.15 IST研究評分 國際卒中研究（International Stroke Trial，IST）評分是以IST-3試驗中1515例患者為基礎(chǔ)研發(fā)的，預(yù)測靜脈溶栓出血，IST-3評分納入變量包括年齡、NIHSS評分、血糖水平、高血壓病史、心房顫動、抗血小板藥物、糖尿病、腦白質(zhì)疏松和CT可見梗死灶。該評分預(yù)測sICH的C值為0.68，預(yù)測預(yù)后不良的C值為0.71[41]。

2.16 S I H S 評分 癥狀性顱內(nèi)出血評分（symptomatic intracranial hemorrhage score，SIHS）是根據(jù)泰國一項多中心研究結(jié)果研發(fā)的，該模型涉及6項變量，包括：瓣膜性心臟病、溶栓前抗血小板聚集藥物服用情況、溶栓前收縮壓、基線NIHSS評分、血小板計數(shù)和溶栓過程中是否靜脈使用抗高血壓藥物。該研究內(nèi)部驗證ROC曲線下面積為0.75。該研究同時對該評分與HAT、MSS、SITSSICH、SEDAN、GRASPS評分做比較，結(jié)果顯示該評分與上述幾種評分相比具有較好的預(yù)測效果[42]。

3 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療預(yù)后預(yù)測評分

3.1 THRIVE評分 血管事件總體健康風(fēng)險量表（totaled health risks in vascular events，THRIVE）評分2010年由A.C.Flint等[43]根據(jù)兩個多中心臨床試驗數(shù)據(jù)制定，用于預(yù)測血管內(nèi)治療的預(yù)后，由基線NIHSS評分、年齡、高血壓、糖尿病及心房顫動5項指標組成，總分9分，THRIVE評分對良好預(yù)后的預(yù)測OR值為0.608（P＜0.05）。后續(xù)外部驗證證實該模型對血管再通后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險也有很好的預(yù)測效果[44]。

3.2 HIAT評分 休斯敦動脈內(nèi)血管再通治療（Houston intra-arterial recanalization therapy，HIAT）評分是2009年由美國學(xué)者Hen Hallevi等[45]通過對在休斯敦卒中中心接受血管內(nèi)治療的190例患者進行回顧性分析制訂，最終確定相關(guān)變量包括年齡、NIHSS評分、血糖水平3項，總分為3分，研究發(fā)現(xiàn)HIAT評分和接受血管內(nèi)治療患者出院時預(yù)后呈負相關(guān)。后續(xù)人們對該評分又進行了改進升級，在該評分的基礎(chǔ)上加入了ASPECTS評分，并對相關(guān)變量給予重新賦值，成為改進版的HIAT2評分。其分值為0～10分，各項分值為：年齡（≤59歲：0分；60～79歲：2分；≥80歲：4分），血糖（＜150 mg/dL：0分；≥150 mg/dL：1分），NIHSS評分（≤10分：0分；11～20分：1分；≥21分：2分），ASPECTS評分（8～10分：0分；≤7分：3分）。研究證實，HIAT2評分≥5分時患者出院時預(yù)后較差[46]。

3.3 SAD評分 SAD（stanford age and diffusion-weighted imaging，SAD）評分是美國學(xué)者2015年制定，選入年齡和DWI的梗死灶體積兩個獨立相關(guān)因素，結(jié)果表明SAD評分對接受血管內(nèi)治療患者出院時預(yù)后具有預(yù)測價值[47]。

3.4 P R E 評分 匹茲堡血管內(nèi)治療反應(yīng)（Pittsburgh response to endovascular therapy score，PRE）評分是基于多中心卒中血管內(nèi)治療數(shù)據(jù)庫研發(fā)的，用于預(yù)測急性前循環(huán)閉塞血管內(nèi)開通患者的預(yù)后。通過對多種因素分析推導(dǎo)，最終得出分值計算公式為：PRE評分=年齡（年）+2×NIHSS評分-10×ASPECTS評分。在模型研發(fā)之初，研究者認為評分在-24～49分時，血管再通治療后更有可能得到好的預(yù)后，同時研究者還對該評分與多種評分（SPAN、THRIVE、HIAT2、iScore評分）進行了比較，結(jié)果表明PRE評分優(yōu)于這些評分模型[48]。

4 總結(jié)和展望

方便而又準確的AIS血管再通治療預(yù)后預(yù)測模型能為臨床醫(yī)師制訂診療方案提供有力的幫助，大大提高腦梗死早期治療的效果，減少不良預(yù)后；同時，便于患者和家屬了解病情，促使患者及家屬配合醫(yī)師對治療方案做出更合適的選擇，使醫(yī)療資源得到充分合理的利用；甚至，在未來進行相關(guān)科學(xué)研究時，對病例的快速篩選也有所幫助。

不同的預(yù)測模型有其各自的優(yōu)勢和局限性，一個優(yōu)秀的AIS早期預(yù)測模型首先應(yīng)該具有較高的靈敏度及特異度，同時涉及的相關(guān)變量應(yīng)盡可能少，依賴較通用、快速的輔助檢查方式，通過簡單的計算，能快速適用于臨床實踐。綜合上述評分發(fā)現(xiàn)各種評分所涉及的變量多有交叉、近似，通過優(yōu)化、創(chuàng)新能在很大程度上提高預(yù)測評分模型的準確性。相信未來隨著相關(guān)研究的不斷深入，有關(guān)評估模型也在不斷優(yōu)化、推陳出新，在不遠的將來將會有更多高效的預(yù)測模型為臨床、科研服務(wù)。

【點睛】本文回顧總結(jié)了近年國內(nèi)外研發(fā)的急性缺血性卒中血管再通治療預(yù)后預(yù)測模型的研究進展。