急性缺血性卒中血管再通治療的預(yù)后預(yù)測(cè)模型

聶志余

卒中是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病之一，在我國(guó)已超過(guò)心血管疾病和惡性腫瘤成為第一位死亡病因。循證醫(yī)學(xué)表明，急性缺血性卒中最有效的治療是在發(fā)病后的早期進(jìn)行血管再通治療，以挽救缺血半暗帶，恢復(fù)神經(jīng)功能。目前血管再通的方法主要有rt-PA靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓及顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療等。血管再通治療有其局限性，除了要求在發(fā)病后有效的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行，還可能存在開(kāi)通后血管再閉塞、出血轉(zhuǎn)化甚至死亡等并發(fā)癥。因此，若能在血管再通治療前有效預(yù)測(cè)可能的預(yù)后和并發(fā)癥，對(duì)選擇適合的血管再通方法至關(guān)重要，可直接影響治療決策的制訂，并可為患者減輕痛苦、改善預(yù)后、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。為此，近年來(lái)國(guó)外相繼研發(fā)出多種用于預(yù)測(cè)血管再通治療預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，并在國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了大量的研究驗(yàn)證，現(xiàn)回顧總結(jié)分析以為臨床應(yīng)用提供參考。

1 急性缺血性卒中早期血管再通治療預(yù)后的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

目前還沒(méi)有關(guān)于急性缺血性卒中早期血管再通治療預(yù)后的專(zhuān)門(mén)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)后的評(píng)判與非血管再通治療一樣，發(fā)表的研究中最多采用的是發(fā)病后90 d時(shí)患者mRS評(píng)分，少數(shù)使用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI），個(gè)別的研究將二者結(jié)合起來(lái)使用[1-2]。少數(shù)研究采用出院時(shí)這一時(shí)點(diǎn)的mRS評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的預(yù)后[3]。通常將mRS評(píng)分0～2分、BI≥90分作為預(yù)后良好的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，mRS評(píng)分3～6分、BI＜90分，或接受靜脈溶栓后mRS評(píng)分5～6分為預(yù)后不良的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2，4]。

2 急性缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

急性缺血性卒中超早期血管再通治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）。HT可以發(fā)生在溶栓或機(jī)械血管再通治療的當(dāng)時(shí)，也可在治療后一段時(shí)間[5-6]。臨床癥狀出現(xiàn)惡化應(yīng)立即復(fù)查腦CT，單純的臨床癥狀?lèi)夯⒉荒茉\斷為HT，必須結(jié)合腦CT出血病灶才能診斷，這屬于癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）；臨床癥狀無(wú)變化也可能出現(xiàn)了出血轉(zhuǎn)化，屬無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血。比較經(jīng)典的分類(lèi)是根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)中有無(wú)血腫占位效應(yīng)，將出血轉(zhuǎn)化分為腦血腫形成（parenchymal hematoma，PH）和出血性梗死（hemorrhage infarction，HI）[5]。實(shí)際上癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化才是臨床研究的重點(diǎn)，目前癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化有三個(gè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：一是歐洲急性卒中協(xié)作研究-Ⅱ（European Cooperative Acute Stroke Study-Ⅱ，ECASS-Ⅱ）標(biāo)準(zhǔn)，定義為血管再通治療后7 d內(nèi)相對(duì)基線(xiàn)或最低NIHSS評(píng)分增加≥4分，CT顯示腦出血，這是應(yīng)用最多也是最實(shí)用的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[5]；二是靜脈溶栓實(shí)施安全監(jiān)測(cè)研究（Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study，SITS-MOST）標(biāo)準(zhǔn)，定義為血管再通治療后22～36 h內(nèi)相對(duì)基線(xiàn)NIHSS評(píng)分增加≥4分，CT/MRI顯示有占位效應(yīng)的血腫[6]；三是美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）卒中靜脈溶栓研究標(biāo)準(zhǔn)，定義為血管再通治療后36 h內(nèi)出現(xiàn)任何臨床惡化的表現(xiàn)，同時(shí)CT顯示腦出血[7]。

3 急性缺血性卒中靜脈溶栓預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)分的應(yīng)用

自1995年NINDS試驗(yàn)證實(shí)了急性腦梗死發(fā)病后3 h內(nèi)靜脈溶栓治療是安全有效的以來(lái)，開(kāi)啟了急性腦梗死靜脈溶栓治療的新時(shí)代[7]。2008年ECASS-Ⅲ試驗(yàn)表明急性腦梗死發(fā)病后3～4.5 h靜脈使用rt-PA溶栓治療仍然安全有效，把治療時(shí)間窗擴(kuò)大到發(fā)病后的4.5 h，并促進(jìn)了多國(guó)腦梗死急性期管理指南進(jìn)行更新，腦梗死急性期溶栓治療的比例也大幅度增加[8]。然而，靜脈溶栓的有效率并不高，約為33%，于是學(xué)者們探討影響靜脈溶栓治療不良預(yù)后的相關(guān)因素，以期篩選出適合溶栓的患者[9]。2010年以來(lái)，先后研發(fā)出洛桑急性卒中登記分析（acute stroke registry and analysis of Lausanne，ASTRAL）評(píng)分、SEDAN（sugar，early infarct signs，dense artery，age and NIHSS）評(píng)分、DRAGON（dense artery，mRS，age，glucose，onset to treatment time and NIHSS）評(píng)分、缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分（ischemic stroke predictive risk score，iScore）和卒中溶栓多模式結(jié)局評(píng)分（multimodal outcome score for stroke thrombolysis，MOST）等10余個(gè)預(yù)測(cè)靜脈溶栓預(yù)后的評(píng)分（詳見(jiàn)本期專(zhuān)題綜述）[10-14]。這些預(yù)測(cè)評(píng)分所選的預(yù)測(cè)因子不盡相同，但主要因子包括基線(xiàn)NIHSS評(píng)分、年齡、發(fā)病到接受治療時(shí)間、基礎(chǔ)血糖水平、CT早期梗死征象。有的模型比較全面，預(yù)測(cè)因子包括了性別、基線(xiàn)血壓水平、院前生活狀態(tài)、基礎(chǔ)心臟疾?。ㄐ姆款潉?dòng)、充血性心力衰竭）和并發(fā)癥（如癌癥、腎功能衰竭）等相關(guān)指標(biāo)；少數(shù)模型納入種族、體重、血小板計(jì)數(shù)、溶栓前抗血小板聚集藥物服用情況、腦白質(zhì)疏松等指標(biāo)。預(yù)測(cè)模型中包含的預(yù)測(cè)因子少可能影響預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，如果納入的預(yù)測(cè)因子多則使預(yù)測(cè)變得煩瑣實(shí)用性差，并且相同的預(yù)測(cè)因子在不同的患者其權(quán)重可能也不一樣，使得預(yù)后預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化和預(yù)后的準(zhǔn)確性大打折扣。因此，在急性缺血性卒中溶栓治療的真實(shí)世界中，采用預(yù)測(cè)模型來(lái)選擇溶栓患者的還很少，主要是用于臨床研究，預(yù)測(cè)模型的應(yīng)用也未寫(xiě)入美國(guó)及中國(guó)等國(guó)家的急性缺血性卒中的診療指南。大多數(shù)醫(yī)師都是根據(jù)指南的溶栓適應(yīng)證和禁忌證來(lái)選擇哪些患者采取溶栓治療，因此急性缺血性卒中溶栓預(yù)后預(yù)測(cè)模型的實(shí)際應(yīng)用還需要進(jìn)一步多中心大樣本研究或是真實(shí)世界研究。

Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）是用于評(píng)價(jià)急性缺血性卒中患者大腦中動(dòng)脈供血區(qū)早期缺血性改變的簡(jiǎn)單、可靠的方法，預(yù)測(cè)溶栓或血管內(nèi)開(kāi)通治療后出血轉(zhuǎn)化和遠(yuǎn)期預(yù)后比較準(zhǔn)確，近年來(lái)越來(lái)越受到重視[15]。有些單位已采用人工智能在腦CT掃描后自動(dòng)評(píng)估ASPECTS評(píng)分，其優(yōu)點(diǎn)是快速、準(zhǔn)確，減少了人為主觀因素的影響，用于對(duì)溶栓或血管內(nèi)開(kāi)通治療病例進(jìn)行早期篩選，但仍處于臨床研究階段。ASPECTS評(píng)分＜6分提示預(yù)后不良，溶栓或血管內(nèi)治療后出現(xiàn)sICH可能性大，該評(píng)分對(duì)靜脈溶栓及機(jī)械取栓患者預(yù)后及出血轉(zhuǎn)化的評(píng)估具有更高的敏感度和特異性[16-18]。2008年有學(xué)者又研發(fā)出專(zhuān)門(mén)針對(duì)后循環(huán)的ASPECTS評(píng)分（posterior circulation ASPECTS，pc-ASPECTS）[19]。研究顯示pc-ASPECTS評(píng)分能有效預(yù)測(cè)急性基底動(dòng)脈梗死患者的功能結(jié)局及死亡概率，但其在臨床應(yīng)用的研究報(bào)道很少[20]。

4 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)分的應(yīng)用

急性缺血性卒中急診取栓或支架置入治療的預(yù)后預(yù)測(cè)研究起步相對(duì)較晚，預(yù)測(cè)模型也較少。最早出現(xiàn)的用于急性缺血性卒中血管內(nèi)治療預(yù)后預(yù)測(cè)模型是2009年研發(fā)的休斯敦動(dòng)脈內(nèi)血管再通治療（Houston intra-arterial recanalization therapy，HIAT）評(píng)分，HIAT評(píng)分涉及的預(yù)測(cè)因子只有年齡、NIHSS評(píng)分和血糖水平3項(xiàng)，總分為3分，HIAT評(píng)分越高接受血管內(nèi)治療后其出院時(shí)預(yù)后越差[3]。2013年在該評(píng)分的基礎(chǔ)上加入了ASPECTS評(píng)分，稱(chēng)為HIAT2評(píng)分，改進(jìn)后的HIAT2評(píng)分大大提高了預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性[21]。2010年發(fā)表的血管事件總體健康風(fēng)險(xiǎn)（totaled health risks in vascular events，THRIVE）評(píng)分最初用于靜脈溶栓患者的預(yù)后預(yù)測(cè)，后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)該模型也可用于急性缺血性卒中血管內(nèi)治療出血轉(zhuǎn)化和預(yù)后的預(yù)測(cè)[22]。斯坦福年齡和DWI（Stanford age and DWI，SAD）評(píng)分是2015年提出來(lái)的，只選入年齡和DWI的梗死病灶體積兩個(gè)預(yù)測(cè)因子，研究表明該評(píng)分對(duì)接受血管內(nèi)治療患者出院時(shí)預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值，但鮮見(jiàn)后來(lái)有應(yīng)用的報(bào)道[23]。匹茲堡血管內(nèi)治療反應(yīng)（Pittsburgh response to endovascular therapy，PRE）評(píng)分也是近年研發(fā)出的用于急性前循環(huán)閉塞血管內(nèi)開(kāi)通治療患者預(yù)后的預(yù)測(cè)模型，該模型包括了年齡、NIHSS評(píng)分和ASPECTS評(píng)分3項(xiàng)重要內(nèi)容，PRE評(píng)分=年齡（年）+2×NIHSS評(píng)分-10×ASPECTS評(píng)分，同時(shí)研究者還對(duì)PRE評(píng)分與SPAN（stroke prognostication using age and NIHSS）、THRIVE、HIAT2和iScore多種預(yù)后評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果認(rèn)為PRE評(píng)分最優(yōu)[24]。最近一項(xiàng)研究表明，在HIAT2、THRIVE和PRE評(píng)分對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞所致腦梗死患者血管內(nèi)開(kāi)通治療預(yù)后預(yù)測(cè)模型的基礎(chǔ)上，增加了腦血管側(cè)支循環(huán)分級(jí)這一影響因子，結(jié)果表明與未增加側(cè)支循環(huán)分級(jí)的預(yù)測(cè)模型相比，增加側(cè)支循環(huán)分級(jí)的預(yù)測(cè)模型明顯提高了預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性[25]。

綜上所述，無(wú)論是急性缺血性卒中靜脈溶栓還是血管內(nèi)開(kāi)通治療，其預(yù)后預(yù)測(cè)模型都有其自身的局限性，正因如此這些預(yù)后預(yù)測(cè)模型未能被廣泛使用。影像學(xué)指標(biāo)可能對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)更為重要，特別是在ASPECTS評(píng)分的基礎(chǔ)上增加腦血管造影如CTA/MRA和側(cè)支循環(huán)分級(jí)這兩個(gè)因子，利用人工智能在急診做腦CT/MRI的同時(shí)自動(dòng)計(jì)算得分預(yù)測(cè)急性缺血性卒中患者預(yù)后、指導(dǎo)篩選適合血管再通治療的患者可能是未來(lái)發(fā)展的方向。