冷炎教授治療胃脘痛驗(yàn)案一則

孫 靜，冷 炎*

（1．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

冷炎教授，醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師，國(guó)家第五批老中醫(yī)藥專家繼承人，吉林省第一批中醫(yī)優(yōu)秀臨床研修人才，從事臨床脾胃病研究20余年。他認(rèn)為胃脘痛臨床上非單一病因致病，往往是多因素夾雜導(dǎo)致。在長(zhǎng)期臨床工作中，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在原有陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)八綱辨證基礎(chǔ)上，又加入了上下、氣血辨證；提倡在辨證準(zhǔn)確基礎(chǔ)上，整體觀念，辨證論治，并且重視經(jīng)方的運(yùn)用，方證結(jié)合，療效確切。學(xué)生有幸跟師出診，現(xiàn)將冷炎教授治療胃脘痛的一則驗(yàn)案分享如下。

1 病例資料

患者蘭某，女，29歲。因“間斷胃脘部脹痛1個(gè)月”就診?；颊呔売诰驮\前1個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷胃脘部脹痛，咽部異物感，生氣、飽食加重，自行應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物（具體藥物及用量不詳）后未見好轉(zhuǎn)，曾就診于某醫(yī)院，行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎；幽門螺旋桿菌檢測(cè)：（-），予抑酸劑（具體藥物及用量不詳）口服后反酸癥狀略有改善，但其他癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求中醫(yī)藥治療來(lái)我院門診，就診時(shí)癥見：胃脘部脹痛，咽部異物感，口苦，口中異味，打嗝，反酸，惡心，納差，怕冷，手足涼，眠差，難入睡，易醒，小便正常，大便日1次，成形便，黏膩不爽。月經(jīng)延后，量少，痛經(jīng)，有血塊。舌質(zhì)淡，有瘀斑，苔白膩，脈弦細(xì)澀。查體：腹部平坦，劍突下壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張。中醫(yī)診斷：胃脘痛病（上熱下寒，氣滯血瘀），西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。治以清上溫下，理氣化瘀。方予龍膽瀉肝湯合桂枝茯苓丸加減。龍膽草15 g，梔子10 g，黃芩10 g，通草15 g，澤瀉15 g，車前子10 g，柴胡15 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸15 g，生地15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生姜15 g，紫蘇子10 g，良姜20 g，大黃3 g，上方5劑，每劑水煎取汁300 mL，100 mL日2次口服。二診：胃脘部脹痛減輕，口苦減輕，口中異味改善，反酸緩解，手足涼略改善，大便黏膩不爽較前緩解，但仍存在。在原方基礎(chǔ)上調(diào)整大黃劑量為5 g。繼服5劑。三診：胃脘部脹痛基本消失，口苦、口中異味改善，無(wú)反酸，手足涼明顯改善，大便成形，暢。原方去龍膽瀉肝湯，去大黃，改予逍遙散合桂枝茯苓丸加減，加當(dāng)歸20 g，赤芍15 g，柴胡15 g，炒白術(shù)15 g，薄荷5 g，繼服10劑。后半個(gè)月后四診：胃脘部諸癥基本消失，囑患者調(diào)暢情志，并行飲食生活習(xí)慣指導(dǎo)后未再用藥。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2 討 論

冷炎教授認(rèn)為，胃脘痛并不是單純的脾胃功能障礙，更是全身臟腑功能紊亂的一種病態(tài)表現(xiàn)。結(jié)合該患證舌脈，冷炎教授認(rèn)為應(yīng)該從肝論治。《素問(wèn) 六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”。彭子益曰：“中氣如軸，四維如輪”。先天之元?dú)鈳?dòng)脾胃之氣旋轉(zhuǎn)。脾氣和胃氣通過(guò)升降斡旋，帶動(dòng)肝、心、肺、腎之氣左升右降，形成一個(gè)完整的如環(huán)無(wú)端的“一氣周流”循環(huán)。人體周流的這一氣，升不上去會(huì)生病，降不下來(lái)也會(huì)生病。[1]胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥，其氣以降為順，肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，若平素惱怒易激、憂愁抑郁，易致肝失條達(dá)，疏泄不利。脾司運(yùn)化，賴于肝氣疏泄之功，肝在味為酸，肝氣郁滯，克傷脾胃，肝胃不和，胃失和降，胃氣上逆[2]?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，“醒胃必先制肝，培土必先制木”，因此脾胃病需從肝論治。患者平素性情急躁易怒，日久導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，橫犯脾胃，影響了脾胃氣機(jī)升降，故見胃脘部脹痛，咽部異物感，打嗝，反酸，惡心等脾胃升降不利的癥狀；氣有余便是火，故見口苦，口中異味等肝膽火旺，膽汁上溢的表現(xiàn)；脾失健運(yùn)，故見納差；脾胃為氣機(jī)升降樞紐，脾胃功能失調(diào)，故導(dǎo)致人體上下氣機(jī)不相通，陽(yáng)氣上下不相順接，故見身體上熱下寒的表現(xiàn)，故見怕冷，手足涼；氣為血之帥，氣機(jī)不利則血行不暢，故見月經(jīng)延后，量少，痛經(jīng)，有血塊，舌有瘀斑等血瘀表現(xiàn)；女子以血為本，血不養(yǎng)心，故見眠差，難入睡，易醒。冷炎教授通過(guò)辨證，不但從八綱辨證角度辨清虛實(shí)、寒熱，而且增添了上下、氣血，重視從肝論治理論，予龍膽瀉肝湯合桂枝茯苓丸并增添理氣之品，以清上溫下，理氣化瘀。方中龍膽草瀉肝膽實(shí)火，清肝經(jīng)濕熱，梔子、黃芩清熱瀉火，澤瀉、通草、車前子清利濕熱，當(dāng)歸、生地養(yǎng)血益陰，以防苦燥傷陰，加用柴胡以疏肝引經(jīng)。患者平素易怒，肝火旺盛，久而肝氣郁結(jié)，而化火，肝膽濕熱，故見口苦，口中異味等癥。患者常月經(jīng)延后，痛經(jīng)，有血塊，且舌有瘀斑，為下焦血瘀征象，方中桂枝溫經(jīng)散寒，以行瘀滯，桃仁活血祛瘀，化瘀消癥，牡丹皮、赤芍既可活血而散瘀，又能涼血以清退瘀久而所化之熱，茯苓健脾益氣，扶助正氣，以助消癥之力。加用良姜、紫蘇以溫中止惡，行氣寬中，加用大黃3g則反映冷炎教授小劑輕瀉原則，精于運(yùn)用下法，攻邪外出，下行分流，使?jié)駸嶂坝谐雎贰６\患者諸癥改善，但大便仍黏膩不爽，表示濕熱之邪未盡，故守前方并加大大黃用量，以增強(qiáng)瀉下濕熱之力。三診患者濕熱諸癥基本消失，為防苦燥之藥應(yīng)用過(guò)久而損傷胃陰，故去掉龍膽瀉肝湯，大便成形，黏膩消失，故減去瀉下通腑的大黃，改予調(diào)和肝脾的逍遙散，延用原方桂枝茯苓丸。女子以肝為先天，該患平素性情急躁易怒，氣機(jī)不暢，肝郁日久極易化火，橫犯脾胃，逍遙散既能補(bǔ)肝體，又助肝用，體用并調(diào)，肝脾同治，氣血津液兼顧，使肝郁得解，血虛得養(yǎng)，脾虛得補(bǔ)，諸癥自愈。冷炎教授不但注重辨證論治，同時(shí)注重對(duì)患者開展生活飲食習(xí)慣指導(dǎo)，從而達(dá)到未病先防的目的，所以四診時(shí)患者諸癥基本消失，只是進(jìn)行生活指導(dǎo)而未在用藥。

隨著現(xiàn)代人飲食習(xí)慣的改變及工作生活壓力增大，胃脘痛已成為嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的一大問(wèn)題。脾主升，胃主降，若因致病因素導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失司，則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)上下癥狀，氣為血之帥，血為氣之母，冷炎教授在對(duì)該患辯證施治時(shí)，辨清患者寒熱、上下、氣血，而非單一劃分，單純應(yīng)用清熱或理氣藥物，而是清上溫下，理氣化瘀同時(shí)進(jìn)行，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀。同時(shí)冷炎教授重視個(gè)體化及綜合調(diào)護(hù)治療原則，在明確診斷的前提下，除藥物干預(yù)外，還重視對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及改變其不良生活習(xí)慣。中醫(yī)藥因其獨(dú)特的理論體系在胃脘痛的辨證論治中突顯出的特殊優(yōu)勢(shì)。與此同時(shí)，也為治療胃脘痛提供了新的角度，值得醫(yī)界同道深入探索。