脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤治療相關(guān)缺血性風(fēng)險(xiǎn)及治療策略

盛鑫 劉鵬程 魏云 陳儇

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤為罕見(jiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其發(fā)病率占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的2%～5%。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起源于頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈遠(yuǎn)端2～5 mm，細(xì)小且缺乏有效側(cè)枝循環(huán)，平均直徑僅0.7 mm，其供血區(qū)域包括內(nèi)囊后肢、視神經(jīng)束、外側(cè)膝狀體、內(nèi)側(cè)顳葉和蒼白球的內(nèi)側(cè)區(qū)域[1]。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈特殊的解剖特點(diǎn)給脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療帶來(lái)了很大的困難。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的損傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果稱為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈綜合征，主要表現(xiàn)為偏身癱瘓、偏身感覺(jué)障礙、同向性偏盲[2]。目前學(xué)者們發(fā)表了大量關(guān)于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)治療及血管內(nèi)治療的文獻(xiàn)，但仍然缺少相關(guān)綜述性文章，本文對(duì)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療相關(guān)缺血風(fēng)險(xiǎn)及治療策略綜述如下。

一、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床特點(diǎn)

未破裂脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤多無(wú)臨床癥狀，僅僅有部分臨近動(dòng)眼神經(jīng)的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可表現(xiàn)為動(dòng)脈神經(jīng)麻痹。未破裂動(dòng)脈瘤多因腦血管疾病行腦血管影像檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。而大多數(shù)動(dòng)脈瘤在破裂時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分患者可伴有腦室積血或顱內(nèi)血腫。

二、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤分類

近年來(lái)，對(duì)于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的分類方法各不相同，依據(jù)為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及腫瘤的位置關(guān)系。本研究建議采用Aoki的分類方法：A型（動(dòng)脈型），脈絡(luò)膜前動(dòng)脈直接起源于頸內(nèi)動(dòng)脈；B型（瘤頸型），脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起源于動(dòng)脈瘤頸部；C型（瘤頂型），脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起源于動(dòng)脈瘤穹??；D型（軀干型），動(dòng)脈瘤為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈自身的一部分[3]。此外，對(duì)于部分多條脈絡(luò)膜前動(dòng)脈病例，建立了2個(gè)亞型（B-2和C-2），其中每個(gè)動(dòng)脈瘤類型的動(dòng)脈瘤位于重復(fù)的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈之間。無(wú)論是手術(shù)治療還是血管內(nèi)治療，既要盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤同時(shí)還要保留脈絡(luò)膜前動(dòng)脈血流的通暢，防止出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈細(xì)小且缺乏有效的側(cè)枝循環(huán)，在治療過(guò)程中閉塞或一過(guò)性閉塞均可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死。B、C、D型動(dòng)脈瘤與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈之間解剖關(guān)系復(fù)雜，其治療過(guò)程中保證脈絡(luò)膜前動(dòng)脈血流通暢難度增加，更容易出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈缺血，治療后相關(guān)缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率高。

三、手術(shù)治療

手術(shù)治療脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤對(duì)于外科醫(yī)師是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，與治療相關(guān)的發(fā)病率和死亡率分別為10%～28%和6%～33%[4]。在神經(jīng)外科手術(shù)開(kāi)展的早期，手術(shù)治療的缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率較高，主要相關(guān)因素包括動(dòng)脈瘤的分型、動(dòng)脈瘤大小及形狀、手術(shù)中的因素和遲發(fā)性缺血的發(fā)生。1968年，Drake等[5]報(bào)道了6例患者7個(gè)動(dòng)脈瘤，2例患者因術(shù)中破裂死亡，1例患者因手術(shù)導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥。1978年，Yasargil等[6]報(bào)道中16例脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者行手術(shù)治療，3例患者術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈缺血區(qū)梗死，其中1例患者血管造影顯示AChA閉塞，2例患者因敗血癥死亡。近年來(lái)，因手術(shù)治療中術(shù)中監(jiān)測(cè)設(shè)備的應(yīng)用，手術(shù)治療缺血行并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低。

（一）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)治療相關(guān)缺血并發(fā)癥

1.動(dòng)脈瘤相關(guān)因素與缺血性并發(fā)癥的關(guān)系：一般來(lái)講，動(dòng)脈瘤分型為B、C型動(dòng)脈瘤、直徑小于5 mm及分葉狀?yuàn)A閉治療后容易出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。Li等[7]對(duì)手術(shù)治療102例患者106個(gè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤進(jìn)行單中心研究，動(dòng)脈瘤完全位于頸內(nèi)動(dòng)脈的為Ⅰ型（對(duì)應(yīng)Aoki的分類方法中的A型），部分或完全位于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的為Ⅱ型（對(duì)應(yīng)Aoki的分類方法中的B、C型）。術(shù)后15例患者發(fā)生臨床脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死，Ⅱ型動(dòng)脈瘤患者中有10例術(shù)后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥，而且研究證實(shí)直徑小于5 mm的動(dòng)脈瘤更容易出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。當(dāng)對(duì)微小動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉時(shí)，動(dòng)脈瘤夾擠壓血管造成血管管徑變窄，而且脈絡(luò)膜前動(dòng)脈纖細(xì)，因此微小的管徑變小可能會(huì)引起缺血性并發(fā)癥。手術(shù)醫(yī)師普遍認(rèn)為多分葉狀動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后操作難度更高，主要原因是動(dòng)脈瘤頸暴露困難。André等[8]報(bào)道認(rèn)為，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈多分葉狀動(dòng)脈瘤出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。

2.術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)因素：夾閉術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性缺血可能的原因有以下幾點(diǎn)：（1）夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)引起脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞或重度狹窄，側(cè)支循環(huán)的代償可以防止缺血性梗死的立即發(fā)生，但不能夠維持足夠的灌注時(shí)間，亞急性缺血引起的局部酸中毒，毛細(xì)血管灌注減少和神經(jīng)膠質(zhì)水腫，這些效應(yīng)進(jìn)一步損害了脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)域微弱的灌注，最終導(dǎo)致遲發(fā)性的腦梗死；（2）術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變，血管活性藥物的應(yīng)用也可能影像脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及其代償血流；（3）手術(shù)后動(dòng)脈瘤夾子扭轉(zhuǎn)，血管痙攣、血栓形成或多種因素的共同作用也可能是導(dǎo)致遲發(fā)性缺血的原因。Friedman等[9]對(duì)50例患者51個(gè)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療進(jìn)行報(bào)道，41例患者在長(zhǎng)期隨訪中GOS評(píng)分達(dá)到4或5分，8例患者出現(xiàn)AChA供血區(qū)域梗死，其中5例梗死為遲發(fā)性缺血，在手術(shù)后6～36 h出現(xiàn)，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)從輕微進(jìn)展為完全缺血。

（二）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)治療缺血性并發(fā)癥的預(yù)防

1.手術(shù)操作：脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)中常規(guī)翼點(diǎn)入路，從外側(cè)裂進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處，充分暴露動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈。因脈絡(luò)膜前動(dòng)脈對(duì)局部血流動(dòng)力學(xué)改變敏感，手術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，防止其損傷、血栓形成及術(shù)后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。若脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈后方，且遮擋脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，術(shù)中應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度牽拉脈絡(luò)前動(dòng)脈及附近血管，必要時(shí)可臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，在動(dòng)脈瘤體積縮小后分離動(dòng)脈瘤頸部。夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)盡量充分夾閉動(dòng)脈瘤頸部，同時(shí)最大限度保證脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的血流通暢。

2.術(shù)中監(jiān)測(cè)：近年來(lái)，由于術(shù)中多普勒超聲、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、血管熒光成像等技術(shù)的應(yīng)用，可在術(shù)中直接監(jiān)測(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈血流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)由于對(duì)載瘤動(dòng)脈的誤夾、對(duì)腦組織的過(guò)度牽拉、血管痙攣或小穿支血管損傷等導(dǎo)致的神經(jīng)生理功能損傷，手術(shù)治療的安全性有了很大的提高。Shibata等[10]報(bào)道手術(shù)治療38例患者的臨床資料，術(shù)中未使用微血管多普勒超聲（microvascular doppler sonography，MVDS）監(jiān)測(cè)的19例患者中，有3例出現(xiàn)了脈絡(luò)膜前動(dòng)脈綜合征，其余應(yīng)用MVDS監(jiān)測(cè)的19例患者中，僅有1例出現(xiàn)了脈絡(luò)膜前動(dòng)脈綜合征。同時(shí)MVDS還檢測(cè)到5例患者夾閉動(dòng)脈瘤后出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈灌注不足，及時(shí)對(duì)動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行調(diào)整保證了脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的血流，說(shuō)明在動(dòng)脈瘤手術(shù)中使用MVDS能夠非常有效地防止脈絡(luò)膜前動(dòng)脈缺血。Suzuki等[11]報(bào)道了108例頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者術(shù)中使用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）監(jiān)測(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈血流的情況，其中20例術(shù)中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)點(diǎn)位異常改變，通過(guò)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置，僅1例患者出現(xiàn)術(shù)后永久性癱瘓。結(jié)果說(shuō)明MEP監(jiān)測(cè)用于AChA術(shù)中血流灌注不足的檢測(cè)是安全可靠的。Aoki等[3]報(bào)道中50例脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者中有28例采取手術(shù)夾閉治療，該機(jī)構(gòu)在2008年引入了手術(shù)中吲哚箐綠熒光造影及手術(shù)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)后，手術(shù)夾閉治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率從20.0%降低至4.7%，患者臨床預(yù)后有明顯改善。

四、血管內(nèi)治療

隨著血管內(nèi)治療手段的發(fā)展和進(jìn)步，血管內(nèi)治療脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤被大眾所接受。治療過(guò)程中能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的血流，并能在出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞時(shí)能夠及時(shí)處理，恢復(fù)血流供應(yīng)。雙導(dǎo)管技術(shù)、微導(dǎo)管保護(hù)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞、血流導(dǎo)向裝置等技術(shù)均是各種形狀動(dòng)脈瘤的潛在治療方法。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，可以采用支架輔助栓塞，而對(duì)于一些微小動(dòng)脈瘤，也有學(xué)者使用血流導(dǎo)向支架，以期在血管內(nèi)膜修復(fù)的過(guò)程中閉塞動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤栓塞過(guò)程中應(yīng)用微導(dǎo)管保護(hù)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈也是一種常用技術(shù)，在栓塞動(dòng)脈瘤前使用微導(dǎo)管導(dǎo)入脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，可以防止彈簧圈移位閉塞脈絡(luò)膜前動(dòng)脈[12]。應(yīng)用球囊輔助技術(shù)可以在布置彈簧圈時(shí)起到穩(wěn)定栓塞導(dǎo)管的作用，并且能夠防止彈簧圈逃逸。在破裂脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤中，充盈的球囊可以防止手術(shù)過(guò)程中的急性出血。血管內(nèi)治療較顯微手術(shù)治療能夠明顯降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率，但是復(fù)發(fā)率高。血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的需要注意的問(wèn)題是治療相關(guān)缺血性并發(fā)癥和動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

（一）治療相關(guān)缺血性并發(fā)癥

血管內(nèi)治療的優(yōu)點(diǎn)是能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的血流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈缺血并采取措施恢復(fù)血流。在治療過(guò)程中出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈缺血時(shí)采取的主要措施有重新放置彈簧圈，撤除最后放置的彈簧圈，經(jīng)微導(dǎo)管應(yīng)用替羅非班、尿激酶、阿西單抗等。2004年，Piotin等[13]報(bào)道了接受血管內(nèi)治療18例脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，所有患者均使用彈簧圈栓塞，其中因治療中動(dòng)脈瘤再次破裂出血死亡1例，治療后出現(xiàn)短暫對(duì)側(cè)肢體輕度癱瘓1例。Kim等[14]報(bào)道了37例患者（27例蛛網(wǎng)膜下腔出血，10例未出血）包含38個(gè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（23個(gè)破裂，15個(gè)未破裂）接受血管內(nèi)栓塞治療的臨床資料，5例患者術(shù)中出現(xiàn)短暫性AChA閉塞，均為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起源于動(dòng)脈瘤頸型（即Aoki的分類方法中的B型動(dòng)脈瘤），其中2例術(shù)后短暫性對(duì)側(cè)偏癱，余3例無(wú)術(shù)后癥狀。Kang等[15]對(duì)88例患者90個(gè)動(dòng)脈瘤（31個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤和59個(gè)破裂動(dòng)脈瘤）行91次血管內(nèi)治療，在治療過(guò)程中，有8例患者的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈完全（5例）或部分（3例）閉塞，其中7例閉塞均經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)溶栓再通或收回最后一個(gè)彈簧圈后再通，余1例造影時(shí)觀察到脈絡(luò)膜前動(dòng)脈逆行充盈，未進(jìn)行溶栓，該患者無(wú)缺血癥狀。該報(bào)道中共有4例患者出現(xiàn)有癥狀的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（3例血栓栓塞事件和1例致命的手術(shù)中出血），但僅導(dǎo)致短暫的神經(jīng)功能障礙，且均發(fā)生在脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起源于動(dòng)脈瘤頸（即Aoki的分類方法中的B型動(dòng)脈瘤）的病例中。

（二）動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)

在治療過(guò)程中，完全栓塞動(dòng)脈瘤會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞，為了保證脈絡(luò)膜前動(dòng)脈血流通暢，有時(shí)會(huì)讓步選擇近完全栓塞或部分栓塞脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。Kang等[15]報(bào)道中90個(gè)動(dòng)脈瘤治療后即刻行血管造影，顯示完全閉塞15個(gè)，近完全閉塞69個(gè)，部分閉塞6個(gè)；接受血管造影隨訪的67例患者中，有8個(gè)動(dòng)脈瘤出現(xiàn)較小的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)未再次栓塞，2個(gè)動(dòng)脈瘤出現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)并再次行血管內(nèi)栓塞。Kim等[14]的報(bào)道中有29例患者（29個(gè)動(dòng)脈瘤）進(jìn)行血管造影隨訪，有5個(gè)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，其中2個(gè)行再次栓塞治療，余3個(gè)因動(dòng)脈瘤體積小而未再次治療。血管內(nèi)治療有時(shí)為了保護(hù)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈血流，不能完全栓塞動(dòng)脈瘤，從而有一定的瘤頸殘留及復(fù)發(fā)率，因此接受血管內(nèi)治療的患者應(yīng)常規(guī)行血管造影隨訪，必要時(shí)可再次栓塞動(dòng)脈瘤。

五、治療策略及展望

對(duì)于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，手術(shù)和血管內(nèi)治療均可取得良好的預(yù)后，而手術(shù)治療出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈相關(guān)的缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率較血管內(nèi)治療高。隨著術(shù)中熒光造影及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)引入開(kāi)顱手術(shù)，外科醫(yī)師對(duì)于確認(rèn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈是否通暢有了更好的監(jiān)測(cè)手段，手術(shù)后脈絡(luò)膜前動(dòng)脈缺血并發(fā)癥的發(fā)生率也有所降低。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤不良預(yù)后多與破裂動(dòng)脈瘤的Hunt-Hess評(píng)分較高及出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥有關(guān)。對(duì)于合并動(dòng)脈神經(jīng)癱瘓的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，部分動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可在治療后數(shù)月完全恢復(fù)[14]。在選擇脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療方案時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)身體情況、是否破裂出血、Hent-Hess評(píng)分、動(dòng)脈瘤的大小、是否為寬頸動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的解剖關(guān)系及臨床醫(yī)師的治療經(jīng)驗(yàn)等因素慎重選擇治療方案。近年來(lái)，血流導(dǎo)向裝置廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，有研究表明可以安全應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤[16]。隨著血流導(dǎo)向裝置的應(yīng)用，其可能成為治療復(fù)雜脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的重要治療手段。

治療技術(shù)及治療材料正在迭代發(fā)展，對(duì)于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療臨床醫(yī)師有了更多的選擇。外科醫(yī)師與介入醫(yī)師應(yīng)通力合作，打破相互之間的技術(shù)壁壘，共同創(chuàng)造治療的新材料、新技術(shù)、新理念。