急性卒中患者兩種吞咽困難床旁評估方法的比較

2018年12月，Stroke and Vascular Neurology（SVN）上線了文章“Comparison of two bedside evaluation methods of dysphagia in patients with acute stroke”，該研究為前瞻性研究，由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科董強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)并完成。研究連續(xù)入組了2017年7-12月期間共276例收住入院的急性卒中患者，所有患者發(fā)病時(shí)間在14 d內(nèi)。入院24 h內(nèi)所有患者均進(jìn)行經(jīng)典的洼田飲水試驗(yàn)（water swallowing test，WST），如失敗或不能完成，則進(jìn)行容積-黏度測試（volumeviscosity swallow test，V-VST）。主要研究終點(diǎn)為比較兩種測評工具評估吞咽困難的敏感性，次要終點(diǎn)為探索兩種吞咽測試對于肺炎高危患者的預(yù)測能力。197例患者WST評估吞咽正常；79例患者（71例吞咽困難，8例不能完成）進(jìn)行WST+V-VST測評，其中20例患者在V-VST測評中顯示吞咽正常。留置胃管或鼻飼管的風(fēng)險(xiǎn)與WST失敗密切相關(guān)（P＜0.001）。兩種測試對于卒中患者肺炎風(fēng)險(xiǎn)均具有較好的預(yù)測能力，甚至包括留置胃管的患者（WSTP=0.001，V-VSTP＜0.001）。因此，相較于WST，V-VST用于急性卒中患者吞咽困難床旁篩查效果更敏感，提供更多有關(guān)患者吞咽情況的客觀數(shù)據(jù)，從而幫助臨床決策、管理吞咽障礙患者。

1 吞咽障礙床旁評估現(xiàn)況

吞咽困難是卒中后常見的并發(fā)癥，雖然電視透視吞咽檢查（videofluoroscopy swallowing study，VFSS）被認(rèn)為是評定吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到設(shè)備及患者能否配合的原因，臨床需要的是簡便的床旁吞咽障礙篩查方法。經(jīng)典的WST作為中國公認(rèn)的床旁測評工具可評估患者吞咽困難的嚴(yán)重程度，并基于測評結(jié)果調(diào)整患者飲食，但尚存在一定局限性。WST只能評估患者吞咽水的情況，而患者吞咽其他黏度食團(tuán)（飲食）的情況無法進(jìn)行評估。此外，急性期卒中患者存在上肢功能障礙、動作不協(xié)調(diào)、虛弱無力等問題，部分患者在發(fā)病后無法完成WST（無法主動喝水）。綜上所述，臨床急需一項(xiàng)可彌補(bǔ)WST不足而又可靠有效的篩查工具。

2 容積-黏度測試評估卒中后吞咽障礙的優(yōu)勢

V-VST使用的測試劑為ThickenUp?（Nestlé Health Science，Switzerland），通過3種不同稠度的食團(tuán)（糖漿稠度液體/液體-水/布丁狀稠度，依次增加容積5 mL/10 mL/20 mL），評估患者吞咽功能的有效性和安全性。測試采用注射器，由醫(yī)務(wù)人員將食團(tuán)送入患者口中，方法安全、簡便，可在床旁使用。國外文獻(xiàn)報(bào)道，V-VST通過VFSS驗(yàn)證，對吞咽的安全性（誤吸和滲入）檢測敏感度高達(dá)88.2%，其中對誤吸（包括隱性誤吸）的敏感度為100%，對吞咽的有效性檢測敏感度高達(dá)88.4%[1]。國外研究也多次報(bào)道V-VST在臨床實(shí)踐中的實(shí)用性和有效性，作為一種臨床評估方法，V-VST可輔助早期識別存在吞咽障礙危險(xiǎn)因素的患者[2-3]。測試完成后，可得到患者安全吞咽的三種食團(tuán)容積數(shù)及患者吞咽的安全有效情況。

總之，相較于WST，V-VST提供了更多患者吞咽情況的詳細(xì)數(shù)據(jù)，它簡便、容易操作，更能滿足急性卒中患者床旁評估的需求，并且能夠幫助醫(yī)護(hù)人員更加細(xì)致地甄別患者吞咽障礙的情況。隨著研究數(shù)據(jù)的進(jìn)一步積累，未來可制訂出相應(yīng)的臨床決策方案，幫助提高卒中患者吞咽障礙的臨床管理質(zhì)量。