Lancet Neurol：咽部電刺激有利于拔除氣管套管

卒中后吞咽困難是急性卒中的常見并發(fā)癥，累及大約80%的患者，6個月后11%～50%的患者仍遺留吞咽困難。卒中后吞咽困難影響患者經口進食，這與脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、延長住院時間、長期不良預后和死亡率增加有關。由于嚴重吞咽困難、長時間氣道保護不足或需要長時間機械通氣，1%～2%的卒中患者和25%入住重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）的卒中患者需要氣管切開。盡管疾病急性期氣管切開有臨床獲益，但是患者脫離呼吸機后持續(xù)使用氣管套管會對及時康復、患者舒適度、住院天數(shù)和再入院造成負面影響。此外，從ICU轉出時氣管套管是不良預后的預測因素，部分原因是套管相關的并發(fā)癥。卒中患者嚴重吞咽困難伴相關氣道保護不足，是卒中后3個月仍不能拔除氣管套管的主要原因。

幾種方法可以促進拔除氣管套管。咽部電刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）是一種新的技術，有利于促進吞咽相關運動皮質的重塑，激活皮質延髓通路，增加唾液中P物質（控制吞咽的神經遞質）的水平。采用PES治療卒中后吞咽困難的研究取得了不一致的結果。然而，在一項單中心、隨機對照前期研究中，共納入30例氣管切開的急性卒中患者，治療組吞咽困難改善足以拔除氣管套管者占75%（15/20），而對照組僅為20%（2/10）。

為了復制、證實和擴大上述單中心的研究結果，來自德國的Rainer Dziewas等進行了一項規(guī)模更大的3期臨床試驗——合并神經性吞咽困難行氣管切開的卒中患者應用咽部電刺激促進氣管套管早期拔除（Pharyngeal electrical Stimulation for early decannulation in Tracheotomised stroke patients with neurogenic dysphagia，PHAST-TRAC）試驗，并于2018年10月在Lancet Neurology上公布了他們的研究結果。

PHAST-TRAC研究為一項多中心、前瞻性、單盲、隨機對照試驗。納入的患者為氣管切開的近期卒中患者，隨機接受為期3 d的PES或假治療。主要終點為治療后24～72 h拔除氣切套管的準備工作已經就緒，定義為纖維內窺鏡評價吞咽動作，并基于標準方案進行評估，包括無唾液大量聚集、存在一次或多次自發(fā)性吞咽及存在至少最低限度的喉部感覺。

從2015年5月29日-2017年7月5日共評價了81例患者，69例進行了隨機化分組治療，其中PES組35例，假治療組34例。從發(fā)病到隨機化分組的平均時間為28 d。在納入70例患者（69例的主要終點數(shù)據(jù)可用）后由于有效提前終止了試驗。PES組比假治療組拔除氣管套管準備就緒的患者比例更高（49%vs9%，OR7.0，95%CI2.41～19.88，P=0.0008）。PES組和假治療組不良事件發(fā)生率分別為69%和71%，至少發(fā)生一次嚴重不良事件的患者數(shù)沒有差異（29%vs23%，OR1.3，95%CI0.44～3.83，P=0.7851）。研究期間，PES組7例（20%）死亡，假治療組3例（9%）（OR2.58，95%CI0.61～10.97，P=0.3059）。死亡和嚴重不良事件皆與PES無關。

最終作者認為在氣管切開的卒中患者中，PES增加拔除氣管套管準備就緒的患者比例，許多患者在卒中后1個月內接受了PES治療。目前尚需進一步試驗來證實卒中后早期接受PES治療的有效性，并探索PES在其他隊列中的療效。

文獻出處：

DZIEWAS R，STELLATO R，VAN DER TWEEL I，et al.Pharyngeal electrical stimulation for early decannulation in tracheotomised patients with neurogenic dysphagia after stroke（PHAST-TRAC）：a prospective，single-blinded，randomised trial[J].Lancet Neurol，2018，17（10）：849-859.