踝足矯形器在腦卒中的應(yīng)用

李鵬程，陳奇剛，耿春梅，和智娟，趙亞麗，宋艷萍，陳小霞，顧力華

矯形器是康復(fù)輔助器具的一個主類，是用于改變神經(jīng)肌肉和骨骼系統(tǒng)機(jī)能特性或結(jié)構(gòu)的體外裝置[1]。主要功能有[2-4]: 矯形、補(bǔ)償、替代人體功能和輔助治療及預(yù)防殘疾。踝足矯形器(Ankle Foot Orthosis，AFO)是下肢矯形器的一個支類，是指圍繞踝關(guān)節(jié)及足全部或部分的矯形器[5]。主要功能是對踝足關(guān)節(jié)運動進(jìn)行控制，預(yù)防和矯正踝足畸形、代償踝足功能及保持下肢生物力學(xué)對線，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)，改善步行能力[6-7]。隨著腦卒中發(fā)病率及致殘率增加，AFO已經(jīng)成為腦卒中后患者下肢使用最多的一種矯形器。

1 AFO分類

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)和康復(fù)工程的發(fā)展，踝足矯形器的臨床應(yīng)用越來越廣泛，種類也逐漸多樣化。按踝足矯形器結(jié)構(gòu)方式分為[8-10]：靜態(tài)踝足矯形器、動態(tài)踝足矯形器及可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器。

1.1 靜態(tài)踝足矯形器( Static Ankle Foot Orthosis，SAFO) SAFO原理是通過大面積軸向包容和成對三點力作用固定踝足關(guān)節(jié)，限制足下垂，矯正距下關(guān)節(jié)內(nèi)外翻[11]。SAFO優(yōu)點是[12-13]：①矯正力大，能有效對抗踝足關(guān)節(jié)痙攣，限制足下垂，矯正踝內(nèi)外翻；②穩(wěn)定性好，能有效增加踝足穩(wěn)定性，利于髖、膝關(guān)節(jié)運動；③取模制作簡單。其缺點[14]:長期佩戴易限制踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈和內(nèi)外翻等踝足運動，造成踝足部肌肉失用、組織攣縮、關(guān)節(jié)僵硬；佩戴步行時步態(tài)僵硬，肌肉容易疲勞。熊寶林等[15]報道穿戴SAFO步行會引起股二頭肌、股直肌、脛前肌、腓腸肌的肌疲勞。SAFO對于腦卒中患者主要適用在：①足下垂內(nèi)翻的矯正治療；②早期床邊站立訓(xùn)練時踝關(guān)節(jié)保護(hù)、代償治療。但對非嚴(yán)重的畸形矯正治療和保護(hù)及代償治療不建議長時間佩戴。劉利[16]報道佩戴固定式踝足矯形器時患者小腿肌肉活動水平是較低的，長期佩戴容易造成踝關(guān)節(jié)周圍肌肉廢用性失用和踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的變性。

1.2 動態(tài)踝足矯形器 Dynamic Ankle Foot Orthosis，DAFO) DAFO原理同SAFO一樣，但是DAFO允許踝關(guān)節(jié)能夠背伸。優(yōu)點是[17]：①在SAFO基礎(chǔ)上允許踝關(guān)節(jié)有背伸活動;②增加平衡功能，當(dāng)足底支撐不足時DAFO允許脛骨能前移增加平衡。③具有助力作用，步行時對足背屈抑制釋放后利于踝的第二次滾動運動，從而產(chǎn)生一定的助力作用，代替小腿三頭肌增加向前邁步推力；④能控制膝過伸；⑤穿戴使用時能耗低，步行效率高。其缺點：矯正力相對SAFO小，穩(wěn)定性差。對于腦卒中患者主要適用：①踝關(guān)節(jié)保護(hù)、代償治療；②步行時足下垂內(nèi)翻矯正治療。黃河等[18]報道佩戴動踝足矯形器時小腿肌肉能夠得到鍛煉，使得小腿和大腿肌肉的協(xié)同運動恢復(fù)，但要注意佩戴時間，長時間的佩戴狀態(tài)下步行訓(xùn)練也會有疲勞趨勢。Bregman等[19]報道穿戴動態(tài)踝足矯形器可以有效抑制下肢的異常模式，降低患者步行時額外能量消耗，提高步行效率。唐月念等[20]觀察動態(tài)式踝足矯形器對腦卒中偏癱患者下肢運動功能影響，結(jié)果治療后動態(tài)式踝足矯形器對腦卒中偏癱患者下肢運動功能的恢復(fù)具有顯著療效，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器 可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器在矯形器雙側(cè)踝關(guān)節(jié)部位有可調(diào)器，可以調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)于不同的跖屈、背伸位及前足內(nèi)翻外翻位[21]。其優(yōu)點是[22]:可調(diào)關(guān)節(jié)，可根據(jù)臨床需要及患者情況隨時調(diào)整踝關(guān)節(jié)活動范圍，能夠避免踝關(guān)節(jié)周圍肌肉廢用性失用和踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的變性、攣縮等。其缺點是成本較SAFO 、DAFO高，制作比前兩種稍復(fù)雜。對于腦卒中患者主要適用臥床患者的矯正治療以及踝關(guān)節(jié)控制較好患者步行時足下垂內(nèi)翻的矯正治療。目前SAFO、DAFO設(shè)計均限制關(guān)節(jié)運動，損害步態(tài)動力學(xué)因素，對佩戴者步行產(chǎn)生不利的影響[23-24]。而可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器可以彌補(bǔ)SAFO和DAFO不足。但對于可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器的臨床研究報道很少。僅曲慶明等[25]報道通過對穿戴不同角度踝足矯形器(AFO)偏癱患者的步態(tài)分析，探討不同角度AFO 對偏癱步態(tài)時空參數(shù)的影響，結(jié)果背屈 5°AFO 相比背屈與0°AFO能顯著提高患者步速，減少步長時間和步幅時間。因此可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器也是未來踝足矯形器的一個發(fā)展方向。

2 AFO臨床應(yīng)用

1966年Deaver[26]提出AFO可通過控制腦卒中患者異常運動模式和痙攣，矯正和預(yù)防畸形， 對殘疾狀況進(jìn)行代償和矯形治療。因此現(xiàn)AFO臨床應(yīng)用主要有預(yù)防、矯形等治療作用和功能性代償作用。

2.1 AFO預(yù)防、矯正治療作用 近年來隨著AFO在腦卒中偏癱的研究與應(yīng)用，逐漸成為“治療”用的矯形器。國內(nèi)外學(xué)者主張盡早使用AFO，防止失用和誤用綜合征發(fā)生，促進(jìn)下肢運動功能和步行能力早日恢復(fù)[27]。傳統(tǒng)預(yù)防踝足異常模式方法常采取被褥、方枕、足墊等墊于足底保持踝足功能位。隨著康復(fù)工程發(fā)展，踝足矯形器在預(yù)防和矯正踝關(guān)節(jié)異常模式方面有明顯療效，代替了傳統(tǒng)方法。踝足矯形器矯正治療主要通過三點壓力控制具有良好的控制踝足跖屈和背屈、內(nèi)翻和外翻、膝過伸和膝屈曲作用，使痙攣程度降低，保持踝關(guān)節(jié)處于正確姿勢。楊春霞等[28]在腦卒中急性期良肢位擺放康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用踝足矯形器矯正治療，結(jié)果治療后實驗組無異常模式比例為30.0%，顯著高于對照組，對照組重度異常模式比例為50.0%，顯著高于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。翟亮凱等[29]報道使用踝足矯形器后腦卒中偏癱患者足下垂生物力學(xué)特征均較治療前有非常顯著的改善。

2.2 AFO功能性代償作用 ①提高平衡能力：踝足矯形器在腦卒中患者重新獲得平衡、提高日常生活活動能力等方面起到十分重要的作用[30-31]。腦卒中后及早開始佩帶踝足矯形器，可增強(qiáng)來自足底的身體感覺信息輸入，刺激本體感受器，有利于直立反應(yīng)及重建平衡反應(yīng)機(jī)制，實現(xiàn)患者盡早離床活動，促進(jìn)早期站立及行走。當(dāng)患者在進(jìn)行床邊站立、起立床站立及平衡訓(xùn)練時，踝足矯形器能將踝關(guān)節(jié)置于中立位或輕微跖屈位，有利于行走時保持正確姿勢?；颊卟叫杏?xùn)練時使踝關(guān)節(jié)保持相對固定，矯正足內(nèi)翻及足下垂，提高患足擺動相移動能力及支撐穩(wěn)定性，保證身體重心可在健側(cè)和患側(cè)之間順利轉(zhuǎn)移。臨床上對于無站立平衡或站立平衡1級的患者，建議使用SAFO，站立平衡2～3級的患者，使用DAFO或可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器更佳。張達(dá)彬等[32]觀察踝足矯形器在卒中偏癱異常步態(tài)患者康復(fù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果治療后AFO組患者治療后BBS評分和10m最大步行速度均高于治療前及非AFO組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Van等[33]報道踝足矯形器結(jié)合腓神經(jīng)電刺激能有效提高腦卒中足下垂患者的避障能力，改善患者平衡，提高日常生活活動能力。②改善步態(tài)及步行能力：有報道患者佩戴AFO后即刻發(fā)揮作用，恢復(fù)患者穩(wěn)定步行的能力[34]。Marcelo等[35]對比無AFO與佩戴AFO條件下膝關(guān)節(jié)屈曲角度和步態(tài)及步行能力，結(jié)果膝關(guān)節(jié)屈曲角度無統(tǒng)計學(xué)意義，但對改善步態(tài)模式和增加步行速度均有統(tǒng)計學(xué)意義。王玉英等[36]觀察在佩戴踝足矯形器后腦卒中患者步態(tài)參數(shù)，其中平均步幅寬患、健側(cè)均較佩戴前下降，平均步幅長、步長和平均步向角患、健側(cè)均較佩戴前增大；步速、步頻和雙支撐相百分比患側(cè)、健側(cè)均較佩戴前明顯增加。劉維紅等[37]應(yīng)用Meta分析，結(jié)果踝足矯形器連續(xù)治療對改善偏癱患者下肢運動功能、提高生活能力及10m最大步行速度方面具有一定的優(yōu)勢，佩戴踝足矯形器后能有效改善異常步態(tài)、步行速度、步頻、步態(tài)周期、空間不對稱、踝關(guān)節(jié)肌痙攣和平衡等，達(dá)到改善患者步行功能的目標(biāo)。

3 小結(jié)

踝足矯形器對腦卒中后下肢功能障礙康復(fù)具有顯著的臨床療效，可以抑制踝足異常模式，幫助患者及早離床活動，改善心肺功能及提高患者站立和步行的信心。但踝足矯形器種類較多，在臨床選用中需多多鑒別，根據(jù)患者的病情，選擇對患者康復(fù)最有效的矯形器。