經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡行氣道支架置入術(shù)的麻醉管理

付莉娟 楊 毅

通過硬質(zhì)支氣管鏡(rigid bronchoscope, RB)行氣道支架置入術(shù)(airway stenting, AS)是一種采用不同型號(hào)中空金屬管開放氣道，在氣道狹窄處放入氣道支架以達(dá)到改善良性或惡性氣道狹窄所致呼吸困難為目的的呼吸系統(tǒng)介入手術(shù)[1]。不同地區(qū)的麻醉科對(duì)AS的麻醉管理有所差別，主要體現(xiàn)在氣道管理、通氣模式、麻醉藥物的使用3個(gè)方面[2]。Dutau等[3]對(duì)歐洲26國進(jìn)行的AS現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，16個(gè)國家將全身麻醉作為唯一的麻醉方式；在9個(gè)國家中，全身麻醉也是主要的麻醉方式。Huang等[4]對(duì)RB使用現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，隨著2014年第一種氣道硅膠支架在中國市場出現(xiàn)，經(jīng)RB的硅膠支架行AS在國內(nèi)的應(yīng)用得到了快速發(fā)展。經(jīng)RB行AS是呼吸系統(tǒng)疾病介入治療的重要手段，通常需要深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉[5]，但關(guān)于經(jīng)RB行AS的麻醉管理尚無共識(shí)，以下就目前國內(nèi)外術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、麻醉方式和通氣方式等麻醉管理進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前評(píng)估

經(jīng)RB行AS需要常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，包括全面的體格檢查、完善的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，對(duì)患者氣道和困難氣道危險(xiǎn)因素的評(píng)估尤為重要[2]。Chumpathong等[6]研究結(jié)果顯示，經(jīng)RB行AS患者發(fā)生低氧血癥的影響因素主要是氣道狹窄程度≥75%和氣道內(nèi)操作時(shí)長。另有研究[7]結(jié)果顯示，患者的ASA分級(jí)、年齡、合并癥、手術(shù)時(shí)間均是其術(shù)后30 d死亡的危險(xiǎn)因素，但是該研究的樣本量小，還需要大樣本量的臨床數(shù)據(jù)來進(jìn)一步支持。因此，需要根據(jù)患者的氣道情況及其自身?xiàng)l件綜合評(píng)估后選擇合適的麻醉管理方式。

2 特殊準(zhǔn)備和監(jiān)測

經(jīng)RB行AS需要將患者肩部墊高并固定其頭部，以便RB插入，但墊肩的最佳高度并無明確數(shù)值。由于RB插入過程中易損傷牙齒，以紗布或?qū)I(yè)護(hù)口器填塞口腔可減少損傷。RB無法監(jiān)測呼氣末二氧化碳數(shù)值，一般只能通過經(jīng)皮動(dòng)脈血血氧飽和度(SpO2)、血?dú)夥治鰜砼袛嗷颊呤欠翊嬖诙趸夹罘e。Niwa等[8]報(bào)道1例使用無創(chuàng)設(shè)備監(jiān)測氧貯備指數(shù)(oxygen reserve index， ORi)的病例，ORi能夠在普通設(shè)備監(jiān)測的血氧飽和度數(shù)值下降之前即發(fā)現(xiàn)降低趨勢，用以預(yù)防經(jīng)RB行AS的低氧血癥發(fā)生。ORi作為一種監(jiān)測氧氣治療效果的新工具，通過多波長脈沖共氧測定法分析入射光在動(dòng)脈和靜脈中的脈動(dòng)性血液吸收變化，主要反映在中等高氧(paO2為100～200 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)情況下的血液充氧狀態(tài)，此時(shí)SpO2最高接近100%，但靜脈血氧飽和度不斷增加[9]。Ori的優(yōu)勢在于可以連續(xù)、無創(chuàng)地監(jiān)測患者的充氧狀態(tài)，彌補(bǔ)了SpO2監(jiān)測功能不足的缺點(diǎn)，避免了血?dú)夥治龇磸?fù)穿刺造成的損傷，在圍術(shù)期和重癥監(jiān)護(hù)中有很大的應(yīng)用價(jià)值。

3 麻醉方式

3.1 表面麻醉 RB手術(shù)幾乎都是在手術(shù)室或者備有麻醉機(jī)、呼吸機(jī)和搶救設(shè)備的呼吸科介入室中進(jìn)行。在RB插入前進(jìn)行氣道表面麻醉可以減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，常用的局部麻醉藥是利多卡因。RB對(duì)氣道刺激大，單純局部麻醉無法緩解患者的焦慮、控制其體動(dòng)和抑制其反射。目前，對(duì)于單純表面麻醉下的相關(guān)手術(shù)報(bào)道較少見，即便是行軟性支氣管鏡檢查也推薦在無合并特殊禁忌證時(shí)常規(guī)實(shí)施鎮(zhèn)靜術(shù)[2]。

3.2 全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA) 由于RB時(shí)存在氣道開放和介入與麻醉共享氣道的情況，吸入麻醉使用指征受限，以丙泊酚為基礎(chǔ)聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)泵注，加(或不加)用肌肉松弛藥(簡稱肌松藥)的TIVA模式逐漸成為呼吸科介入手術(shù)麻醉方式的主流[7,10]。經(jīng)RB行AS的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，一般1～2 h可以結(jié)束手術(shù)至復(fù)蘇室，甚至返回病房，故推薦使用代謝快的藥物。

3.3 肌松藥 對(duì)于不同的手術(shù)來說，肌松藥使用的必要性和不同肌肉松弛程度的臨床獲益存在爭議[11]。保留自主呼吸的輔助通氣模式和使用肌松藥控制通氣模式成為經(jīng)RB行AS的麻醉管理的重點(diǎn)。國內(nèi)的專家共識(shí)指出，建議嚴(yán)重肺臟和氣道病變、全身狀況差、出血風(fēng)險(xiǎn)大，以及因各種原因不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者行介入治療手術(shù)時(shí)使用加肌松藥的全身麻醉[12]。雖然保留自主呼吸下可以完成RB檢查和治療，但并非所有的病例都適用。有的病例因?yàn)樾g(shù)中劇烈咳嗽或體動(dòng)，需要臨時(shí)加用肌松藥，有的病例則全程采用肌松藥來進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)的呼吸控制[13]。Okamoto等[14]報(bào)道，如果將SpO2<95%定義為低氧血癥，在經(jīng)RB行AS中加用肌松藥控制通氣比保持自主呼吸更有利于減少低氧血癥的發(fā)生，其低氧血癥發(fā)生率為0。Murgu等[7]在對(duì)79例RB手術(shù)患者行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，僅24%的患者因?yàn)椴荒苣褪苁中g(shù)操作而必須使用肌松藥，但低血壓(收縮壓<100 mmHg)發(fā)生率高達(dá)77.2%，血管活性藥物使用率也達(dá)到了61.25%。Okamoto等[10]的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，控制呼吸組較保留自主呼吸組的低氧血癥事件的發(fā)生率更低，并可保證通氣。RB在氣道梗阻、氣管(支氣管)異物和氣道大出血的治療方面有優(yōu)勢，可立即控制氣道，及時(shí)治療[4]。給予肌松藥不僅可以預(yù)防術(shù)中體動(dòng)和咳嗽，預(yù)防喉痙攣和支氣管痙攣的發(fā)生，而且可以在氣道內(nèi)操作，方便在出現(xiàn)氣道出血或氣胸時(shí)及時(shí)進(jìn)行治療[15]。文獻(xiàn)[16]認(rèn)為，肌松藥不是造成氣道問題的原因，而是解決氣道困難的方法。隨著新型肌松藥的誕生和拮抗藥物的出現(xiàn)，肌松藥殘留的風(fēng)險(xiǎn)將逐步減少。

4 通氣方式

4.1 噴射通氣 自主呼吸輔助通氣并不適用于嚴(yán)重氣道狹窄的患者，而噴射通氣才是首選方法[2]。噴射通氣是指儀器將壓縮氣體通過噴頭按照設(shè)置頻率輸送到氣道的通氣方式,其中高頻噴射通氣(high frequency jet ventilation ，HFJV)的呼吸頻率為120～600次/min。HFJV是經(jīng)RB行AS常見的通氣方式，可以將噴射器接入RB的側(cè)孔，在氣管狹窄時(shí)允許足夠的氧合和二氧化碳清除，但過程中需要保證氣道出口通暢，并監(jiān)測氣道壓力以免出現(xiàn)氣壓傷[17]。Bialka等[18]對(duì)HFJV在肺組織局部通氣分布的研究顯示，通過增加噴射器的驅(qū)動(dòng)壓力(driving pressure，DP)來增加潮氣量并未改善肺組織中通氣分布不均狀況，反而通氣良好的區(qū)域會(huì)出現(xiàn)過度通氣，導(dǎo)致肺組織損傷擴(kuò)張，釋放IL-4和IL-6而引起局部炎癥。研究[19]報(bào)道，IL-4和IL-6能引起呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷。除了常規(guī)的聲門上噴射通氣，還有一些報(bào)道探討了跨過狹窄部位進(jìn)行噴射通氣的方法。Buczkowski等[20]對(duì)咽喉、氣管狹窄模型的研究指出，狹窄部位下的HFJV能產(chǎn)生較低的遠(yuǎn)端氣道壓力，并使輸注的氧氣濃度更為一致。

4.2 新型通氣方式 行RB手術(shù)的患者幾乎都存在呼吸系統(tǒng)疾病，即便短暫的呼吸暫停也易導(dǎo)致低氧血癥。窒息氧合技術(shù)是通過鼻導(dǎo)管、口咽通氣道、氣管、支氣管等途徑高流量輸氧對(duì)窒息患者進(jìn)行被動(dòng)氧合的技術(shù)。Min等[21]的報(bào)道顯示，高流量鼻導(dǎo)管(high flow nasal cannula, HFNC)氧療在RB全身麻醉誘導(dǎo)期間和長時(shí)間插管呼吸暫停期間能有效維持SpO2。HFNC能提供已加濕、加溫的高流量氧氣(最高可達(dá)60 L/min)，其優(yōu)勢是耐受性好，比普通氧療更有效，比無創(chuàng)面罩給氧更舒適[22]。由于窒息氧合技術(shù)能有效維持呼吸暫停期間的氧合狀況，故逐漸被應(yīng)用于深度鎮(zhèn)靜和短小手術(shù)中窒息氧合期間，以被動(dòng)氧合延長呼吸暫停的安全時(shí)間[23]。除了氣道內(nèi)氧合技術(shù)，還可在胸前安裝一種負(fù)壓裝置，通過吸氣相的負(fù)壓主動(dòng)向下移動(dòng)橫膈膜和呼氣相的正壓將空氣推回肺部來支持通氣，稱為雙相胸甲通氣(biphasic cuirass ventilation，BCV)。Mori等[24]報(bào)道顯示，在BCV支持下RB術(shù)可維持足夠的通氣和氧合。

5 并發(fā)癥

通過經(jīng)RB行AS的并發(fā)癥有口咽結(jié)構(gòu)損傷、喉水腫、脊髓損傷、聲帶和杓狀軟骨損傷、氣道撕裂和穿孔、低氧血癥相關(guān)的心肌缺血和心律失常等，但這些損傷均可通過術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)者輕柔、熟練的操作，以及選擇合適的通氣方式來預(yù)防。RB的總體并發(fā)癥發(fā)生率低，以輕癥為主。急診手術(shù)、ASA分級(jí)>Ⅲ級(jí)、鎮(zhèn)靜不充分等是發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[15]。

6 總結(jié)與展望

目前，關(guān)于經(jīng)RB行AS的最佳麻醉方式尚存爭議，相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)樣本量小，需要更大樣本量、更廣泛的研究來充分評(píng)估不同麻醉方式的獲益，以保證呼吸系統(tǒng)疾病介入手術(shù)安全進(jìn)行。在經(jīng)RB行AS中，除了保留自主呼吸輔助通氣和控制通氣，新的通氣方式也逐漸開始應(yīng)用，ORi監(jiān)測技術(shù)、窒息氧合技術(shù)和BCV等新通氣方式的出現(xiàn)將促進(jìn)經(jīng)RB行AS的新術(shù)式發(fā)展，也會(huì)給麻醉管理帶來新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。