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    杜仲腰痛丸聯(lián)合椎管減壓術(shù)治療督脈瘀阻型退行性腰椎管狹窄癥

    2019-01-02 08:10:54楊鎮(zhèn)源彭冉東鄧強(qiáng)張彥軍李中鋒李軍杰徐浩軍
    中醫(yī)藥學(xué)報(bào) 2018年6期
    關(guān)鍵詞:杜仲督脈腰痛

    楊鎮(zhèn)源,彭冉東,鄧強(qiáng),張彥軍,李中鋒,李軍杰,徐浩軍

    (1.甘肅省中醫(yī)院脊柱骨二科,甘肅 蘭州 730050; 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000)

    退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是臨床常見的,好發(fā)于中老年人的退變性疾病,隨著我國社會(huì)人口老齡化加劇,該病的發(fā)病率也呈上升趨勢。病情嚴(yán)重的患者會(huì)影響到日常生活和工作,經(jīng)保守治療無效時(shí)需手術(shù)治療,椎管減壓術(shù)通過擴(kuò)大椎管容積從而解除脊髓壓迫,減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),是治療DLSS的一種有效方法[1]。但術(shù)后由于脊髓因長期受到壓迫后出現(xiàn)神經(jīng)缺血、水腫等病理性損害,未能迅速修復(fù),中醫(yī)學(xué)對椎管減壓術(shù)后患者的認(rèn)知和治療方面有著獨(dú)特的見解,認(rèn)為其主要病機(jī)為督脈虧虛,瘀血阻絡(luò),氣血不能溫煦濡養(yǎng)肢體[2],治療宜補(bǔ)腎通絡(luò)。杜仲腰痛丸由杜仲、桑寄生、三七粉、土鱉蟲等藥物組成具有補(bǔ)益肝腎、化瘀通絡(luò)之功效。本研究采用杜仲腰痛丸配合椎管減壓術(shù)與單純椎管減壓術(shù)治療督脈瘀阻型DLSS進(jìn)行對比研究,觀察椎管減壓術(shù)后中藥干預(yù)的療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究在獲得甘肅省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后,將2016年6月—2017年3月甘肅省中醫(yī)院脊柱骨二科,擬行手術(shù)治療的72例退行性腰椎管狹窄癥患者,按入院先后順序隨機(jī)分為兩組,均有明顯腰椎管狹窄癥臨床表現(xiàn)(如腰背痛、間歇性跛行)。治療組男性17例、女性19例,年齡44~66歲,平均(57.69±5.13)歲,病程5~174月,平均(16.75±2.25)月,單節(jié)段狹窄:L3-L4 8例,L4-L5 10例,L5-S1 10例,雙節(jié)段狹窄:L4-L5、L5-S1 8例。對照組男性18,女性18例,年齡45~68歲,平均(57.32±6.75)歲,病程5~188月,平均(16.81±1.47)月,單節(jié)段狹窄:L3-L4 9例,L4-L5 9例,L5-S1 12例,雙節(jié)段狹窄:L4-L5、L5-S1 6例。兩組患者在年齡分布、性別、病程、狹窄節(jié)段分布等一般資料對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

    參照《臨床診療指南—骨科分冊》[3]中有關(guān)腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定:①長期反復(fù)發(fā)作的腰腿痛,腰痛在前屈、下蹲時(shí)減輕,腿痛多為雙側(cè),可交替出現(xiàn);②間歇性跛行;③腰背伸試驗(yàn)陽性;④直腿抬高試驗(yàn)陽性或陰性;⑤相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)肌力減弱、感覺異常、腱反射減弱;⑥腰椎X線片:顯示椎管矢狀徑縮小,絕對值<15 mm;⑦CT顯示:神經(jīng)根管(側(cè)隱窩)<4 mm2,腰椎橫截面積<100 mm2。①、②及⑥或⑦中的一項(xiàng)為必備項(xiàng),③~⑤項(xiàng)供參考。

    中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4],證型為督脈瘀阻型,腰部疼痛、下肢酸脹麻木,不耐久行,蹲坐則緩,下肢肌肉萎縮,舌質(zhì)暗或有瘀斑,苔薄黃,脈弦緊或細(xì)澀。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥40歲,≤70歲;③嚴(yán)格遵守治療方案;④有明確手術(shù)指征;⑤同意參加本研究,并簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①先天性或發(fā)育性腰椎管狹窄癥者;②有明確腰椎滑脫、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、腰椎爆裂骨折者;③嚴(yán)重心肺功能障礙、肝腎功不全不能耐受麻醉或手術(shù)者;④未按規(guī)定接受治療,無法判定效果者;⑤對受試藥物過敏或發(fā)生不良反應(yīng)者。

    1.5 方法

    1.5.1 治療方法

    完善相關(guān)檢查,積極備術(shù),所有患者均行后路椎板切除椎管減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并植骨融合術(shù)。手術(shù)方法:氣管插管全麻后患者取俯臥位,C臂機(jī)透視定位,以責(zé)任間隙為中心,行腰椎后正中切口入路,依次切開皮膚、皮下組織及腰背淺、深筋膜,沿棘突剝離兩側(cè)椎旁肌,充分顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),腰椎椎弓根進(jìn)針點(diǎn)選在固定節(jié)段上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點(diǎn),骶椎則選在骶椎上關(guān)節(jié)突外下緣與骶骨岬的交界處,規(guī)劃好進(jìn)針角度后分別置入椎弓根螺釘,C臂透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置良好后,根據(jù)患者的情況行全椎板或半椎體切除術(shù),咬除增厚黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突,摘除突出的椎間盤髓核組織,見硬脊膜完全膨起,神經(jīng)根探查可上下推動(dòng),確認(rèn)椎管充分減壓。用連接棒將椎弓根螺釘連接并擰入尾帽,用橫連器對兩連接棒進(jìn)行固定,橫突間植入修剪好的自體骨顆粒,沖洗術(shù)口,確認(rèn)無活動(dòng)性出血后,硬脊膜表面平放明膠海綿,放置負(fù)壓引流管,清點(diǎn)器械紗布無誤后逐層縫合切口。所有手術(shù)操作均由我科同一組醫(yī)師完成。術(shù)中注意事項(xiàng):①在保證椎管充分減壓的同時(shí)盡量保留腰椎的穩(wěn)定性;②精細(xì)操作,避免硬脊膜破裂腦脊液漏及神經(jīng)根損傷。術(shù)后處理:①術(shù)后臥床休息為主;②術(shù)后常規(guī)給予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療;③術(shù)后第2天指導(dǎo)患者雙下肢直腿抬高鍛煉;④術(shù)后1周視患者情況佩戴腰圍適度下地活動(dòng)。

    治療組患者在術(shù)后第1天開始服用杜仲腰痛丸[5](甘肅省中醫(yī)院骨傷科中藥注冊制劑,甘藥制字Z09001921,批號:170515)。藥物組成:杜仲15 g,川牛膝15 g,狗脊15 g,桑寄生15 g,山萸肉15 g,當(dāng)歸20 g,赤芍15 g,川芎10 g,元胡15 g,桃仁10 g,紅花10 g,土鱉蟲10 g,乳香6 g,沒藥6 g,木香3 g,炙甘草6 g,三七粉3 g(沖服),2次/天,8丸/次,1個(gè)月為1個(gè)療程,連續(xù)服用1個(gè)療程。

    1.5.2 療效評定方法

    中醫(yī)證候積分比較:間歇性跛行根據(jù)嚴(yán)重程度按4個(gè)等級(0、2、4、6)計(jì)分;腰部疼痛、下肢放射痛、腰椎活動(dòng)度根據(jù)嚴(yán)重程度按4個(gè)等級(0、1、2、3)計(jì)分;腰椎過伸試驗(yàn)、膝腱與跟腱反射改變、皮膚感覺減退、肌力減退、下肢肌肉萎縮按2個(gè)等級(0、1)計(jì)分。分值越高表明癥狀越重,輕度:積分≤8分;中度:8分<積分≤15分;重度:15分<積分。分別記錄兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)中醫(yī)證候總積分。

    臨床療效參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定,①痊愈:積分下降≥90%,腰腿疼痛基本消失,無間歇性跛行,恢復(fù)工作;②顯效:積分下降≥70%、<90%,腰腿疼痛部分消失,連續(xù)步行1 km以上,基本恢復(fù)工作;③有效:積分下降≥30%、<70%,有輕度腰腿疼痛,步行500 m,須彎腰休息,部分恢復(fù)工作;④無效:積分下降<30%,腰腿疼痛無好轉(zhuǎn),不能繼續(xù)工作。

    運(yùn)用VAS評分進(jìn)行腰痛評估,采用ODI指數(shù)問卷表對腰背部功能活動(dòng)進(jìn)行評估,ODI指數(shù)與VAS評分同步測定。

    1.6 病例完成情況

    兩組患者手術(shù)均順利完成,術(shù)后無脊髓、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。所有患者隨訪時(shí)間6~9個(gè)月,平均隨訪7.12個(gè)月。治療組2例因未按療程服藥,1例失訪而排出,對照組失訪2例,最終共67例納入統(tǒng)計(jì)。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    建立CRF表記錄患者一般資料及觀察數(shù)據(jù)。采用SPSS21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料

    采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),等級資料用秩和檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 典型病例介紹

    張某某,女,68歲,間斷性腰背部疼痛、雙下肢麻木10余年,加重伴活動(dòng)受限4月,以“退行性腰椎管狹窄癥”收住。手術(shù)指征明確,行后路全椎板切除椎管減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并植骨融合術(shù)。術(shù)后給予杜仲腰痛丸口服,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查自訴腰背部疼痛、雙下肢麻木明顯減輕,行走正常。

    圖①、②分別為術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片;圖③為術(shù)前腰椎間盤(L4-5 )CT平掃;圖④為術(shù)前腰椎MRI;⑤、⑥為術(shù)后3天正側(cè)位片

    2.2 臨床療效對比

    組間療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.326,P=0.020<0.05),說明治療組療效優(yōu)于對照組,見表1。

    表1 兩組臨床療效比較 (例)

    2.3 兩組患者中醫(yī)證候積分治療前后變化對比

    兩組患者術(shù)前中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);至術(shù)后1月均有不同程度降低(P<0.05),且治療組較對照組下降明顯,異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);末次隨訪兩組中醫(yī)證候積分比較有一定差異,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化比較分)

    2.4 兩組患者腰部疼痛VAS評分、ODI指數(shù)對比

    兩組患者術(shù)前、末次隨訪VAS評分與ODI指數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個(gè)月兩組VAS評分與ODI指數(shù)較同組治療前均有不同程度降低(P<0.05),且治療組下降幅度較對照組明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3、表4。

    表3 兩組患者治療前后VAS評分比較分)

    表4 兩組患者治療前后ODI指數(shù)比較分)

    3 討論

    DLSS是指由于各種退變性因素導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管骨性或軟組織性狹窄,使神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓迫而產(chǎn)生的以慢性腰腿痛、間歇性跛行為主要癥狀的一系列臨床表現(xiàn)綜合征。根據(jù)DLSS的臨床表現(xiàn)可將其歸為中醫(yī)“腰腿痛”范疇。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腰痛治法》所述:“凡人之腰疼,皆脊梁處作痛,以實(shí)督脈主之腎虛者,其督脈必虛,是以腰疼,治斯證者,當(dāng)用補(bǔ)腎之劑,而引以入督之品”故腰痛與腎虛、督脈虧虛密切相關(guān)?!端貑枴す强照摗吩疲骸岸矫}者,起于少腹以下骨中央,合少陰上股內(nèi)后廉,貫脊屬腎,與太陽起于目內(nèi)眥,還出別下項(xiàng),挾脊抵腰中,入循膂絡(luò)腎?!闭f明督脈循行路線與脊髓的解剖位置相關(guān)。王殿華[6]、陳金亮[7]認(rèn)為督脈的生理、病理與腎及絡(luò)脈有密切關(guān)系,脊髓病從中醫(yī)角度來說可以從腎督論治。

    目前,對于DLSS越來越多的學(xué)者運(yùn)用中藥對督脈進(jìn)行整體調(diào)治,李同生[8]認(rèn)為DLSS的病機(jī)為腎精虧虛,督脈瘀滯,臨床運(yùn)用 “通督活血湯”治療DLSS,療效確切。張賀民[9]“從督論治”采用丹鹿通督片治療256例DLSS,治療組有效率92.97%,明顯高于對照組(75%)。然而對于重癥DLSS,經(jīng)保守治療3~6個(gè)月后無效,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量者,手術(shù)減壓是最確切的方法。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為構(gòu)成椎管組織的退行性病變是造成椎管狹窄的根本原因,其發(fā)病機(jī)制[10]主要包括血液循環(huán)障礙尤其是靜脈瘀滯、機(jī)械壓迫、炎癥介質(zhì)刺激三個(gè)方面。后路椎管減壓是臨床治療DLSS的常用術(shù)式,通過擴(kuò)大中央管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩的空間,緩解椎管狹窄對硬脊膜、神經(jīng)根的機(jī)械壓迫,減輕炎性腫脹,打破靜脈回流受阻,改善微循環(huán),從而達(dá)到治療目的。本研究結(jié)果表明通過椎管減壓,解除脊髓壓迫后,術(shù)后1個(gè)月兩組患者證候積分、VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前均有不同程度改善,提示手術(shù)是疏通督脈瘀阻的重要方法。

    然而,對于重癥DLSS患者椎管減壓術(shù)后,癥狀仍然不能完全緩解,因?yàn)榧顾柙陂L期受到壓迫后出現(xiàn)神經(jīng)缺血、水腫等病理性損害。此外,腰椎術(shù)后早期,椎骨及周圍組織損傷,血溢脈外,內(nèi)因正氣大傷,腎氣不固,外加風(fēng)寒濕邪侵入機(jī)體臟腑,導(dǎo)致血液運(yùn)行無力則聚為瘀血,在治療上應(yīng)以疏通督脈、活血化瘀為主。

    杜仲腰痛丸[11]由我院趙繼榮教授的通督湯化載而來,本方主要用于治療腎精虧乏,瘀阻督脈之慢性腰痛患者。方中杜仲溫陽補(bǔ)腎,強(qiáng)筋壯骨,山萸肉滋補(bǔ)肝腎,川牛膝、桑寄生、狗脊祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝,桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、元胡、三七粉活血通絡(luò),土鱉蟲破血逐瘀消癥,乳香、沒藥活血行氣止痛, “氣為血之帥”佐以木香行一身之氣并兼具止痛之效,炙甘草緩急止痛,調(diào)和諸藥。綜觀全方可收補(bǔ)益肝腎、疏通督脈、活血化瘀之功效。趙繼榮[12]研究表明杜仲腰痛丸治療脊柱退行性疾病可增加神經(jīng)缺血區(qū)域的血流供應(yīng),有利于消退水腫,改善或抑制炎癥反應(yīng),改善微循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明杜仲[13]活性成分桃葉珊瑚苷能使促炎因子IL-6和TNF-α表達(dá)下調(diào),從而抑制炎癥反應(yīng);桑寄生[14]、狗脊[15]均有不同程度的擴(kuò)張血管,增加血流量、 抗炎鎮(zhèn)痛的作用,且毒理研究表明[16],杜仲腰痛丸臨床應(yīng)用安全。

    相關(guān)研究[17]表明首先通過椎管減壓徹底解除骨性或軟組織對神經(jīng)根或脊髓的外在壓迫,從解剖結(jié)構(gòu)上疏通督脈,術(shù)后根據(jù)疾病的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī),施以補(bǔ)腎、活血、通絡(luò)、抗炎等中藥治療,預(yù)防脊髓周圍血腫壓迫,加速代謝,改善循環(huán),能更好的促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究運(yùn)用疏通督脈的杜仲腰痛丸配合椎管減壓術(shù)治療DLSS并與單純椎管減壓術(shù)進(jìn)行對照,結(jié)果顯示,治療組總有效率(96.97%)明顯高于對照組(79.41%),術(shù)后1月治療組中醫(yī)證候積分、VAS評分、ODI指數(shù)均較對照組下降明顯(P<0.05),可見對于督脈瘀阻型DLSS患者椎管減壓術(shù)后早期運(yùn)用杜仲腰痛丸干預(yù),切中病機(jī),起到協(xié)同作用,增強(qiáng)手術(shù)療效。

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