兒童分泌性中耳炎的診療進展

孫序元

兒童分泌性中耳炎(OME)是臨床最為常見的耳鼻喉科疾病，也是導致低齡兒童聽力障礙的常見原因。其發(fā)生主要是由于中耳積液阻塞咽鼓管形成聲音傳導屏障，導致患兒聽力下降。數(shù)據(jù)[1]統(tǒng)計顯示，OME主要發(fā)生于4～6歲的學齡前兒童，兩歲兒童中60%曾有OME病史，而學齡前兒童中罹患OME的比例則高達90%左右。部分OME患兒能自愈，但是也有一定比例的患兒治療不及時可能形成慢性分泌性中耳炎，導致耳聾、中耳化膿性耳聾等聽力障礙、語言發(fā)育不良，影響兒童聽力和心理的正常發(fā)育。目前臨床對于兒童OME治療的方法主要包括藥物治療、外科手術(shù)、激光微波等，但不同治療方法的臨床療效不一。本次研究對兒童分泌性中耳炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法以及臨床治療等相關(guān)研究進展進行了系統(tǒng)性的綜述，以為提高臨床診治水平提供參考依據(jù)。

1 OME發(fā)病機制及相關(guān)因素

1.1 咽鼓管機械性梗阻及機能障礙 目前關(guān)于分泌性中耳炎發(fā)生的確切機制尚未有明確的定論，臨床認為其發(fā)生與咽鼓管機械性梗阻及機能障礙存在著密切聯(lián)系。其中腺樣體增生肥大，使得咽鼓管咽口發(fā)生阻塞，鼓室出現(xiàn)負壓因而導致黏膜滲液，進而形成中耳積液，是臨床最早發(fā)現(xiàn)的OME病因。咽鼓管機能障礙如腭裂兒童腭帆張肌發(fā)育不良，收縮不利，使得咽鼓管的壓力平衡功能減退，中耳長期處于負壓狀態(tài)，管腔內(nèi)的滲出液積聚，導致OME發(fā)生。

1.2 免疫反應因素 有學者[2]發(fā)現(xiàn)變應性鼻炎患兒的OME發(fā)生率要明顯提高，因此推測免疫反應因素也是導致OME發(fā)生的相關(guān)原因之一。OME患兒的鼻咽部黏膜和咽鼓管黏膜存在以T淋巴細胞、嗜酸性粒細胞水平升高等Th2型免疫反應，與變應性鼻炎的致病機制類似，另外變應性鼻炎也會造成咽鼓管咽口部位的黏膜水腫，產(chǎn)生機械性梗阻作用，從而發(fā)生OME。不過目前尚缺乏關(guān)聯(lián)的確切證據(jù)。

1.3 病原菌感染 也有學者[3]認為病原菌感染在OME發(fā)生中也存在一定的作用，病原菌感染后的細胞外分泌物導致慢性炎癥的出現(xiàn)。相關(guān)的病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及卡他莫拉桿菌等，其中以流感嗜血桿菌更為常見，占比達到30%。也有實驗[4]在OME患兒的分泌液檢出了金黃色葡萄桿菌、EB病毒。不過目前尚沒有研究數(shù)據(jù)能直接證實細胞外分泌物與OME發(fā)生的相關(guān)性，故還需進一步探討。

2 兒童OME的臨床表現(xiàn)及診斷

2.1 OME的臨床表現(xiàn) 兒童OME在臨床癥狀方面主要表現(xiàn)為耳鳴耳悶、聽力減退等。不過由于年幼兒童的表達能力不佳，無法明確地表述臨床癥狀，加上本身缺乏發(fā)燒等感染性癥狀的表現(xiàn)，狀態(tài)較為隱匿，因此患兒家屬往往難以察覺。不過可從日常生活中發(fā)現(xiàn)異常，如看電視時音量調(diào)到很高，與別人交談時，總是問“說什么”或者需要反復說，才能夠聽清，缺乏快速反應。部分患兒也會出現(xiàn)一過性耳聾、夜眠打鼾、鼻子堵塞等相關(guān)表現(xiàn)。若病情持續(xù)較長，聽力下降顯著也會繼發(fā)言語發(fā)育減緩，閱讀能力下降等。

2.2 OME的臨床診斷 鼓膜穿刺是發(fā)現(xiàn)積液，診斷OME的金標準，但是由于其為有創(chuàng)性檢查，在學齡前兒童的應用受限。顳骨CT是OME診斷的影像學方法，它能發(fā)現(xiàn)OME患兒鼓室和乳突腔內(nèi)的軟組織影，診斷的靈敏度和特異度較高，但是費用相對昂貴，且存在一定的輻射危害，不適于作為常規(guī)篩查方法。耳鏡檢查是臨床常用的OME診斷方法，其中耳鏡檢查包括電耳鏡、耳內(nèi)鏡以及鼓氣耳鏡，可見鼓膜充血混沌、內(nèi)陷，觀察鼓室積液情況，但是鑒于低齡兒童的外耳道狹窄，配合度較差，臨床應用受限。鼓室壓圖-聲阻抗檢查能通過評估咽鼓管功能和活動度進行診斷OME，其檢測的鼓室壓力曲線主要呈現(xiàn)為A、B、C三種類型，一般以B類型曲線結(jié)合外耳道容積的大小可進行OME的初步診斷，其診斷的靈敏度較高，能達到90%，但是特異度不理想，僅在50%～70%左右[5]。聽力篩查是兒童聽力障礙篩查的常用方法，主要包括耳聲發(fā)射、自動聽性腦干反應，能及早發(fā)現(xiàn)兒童不同類型的聽力障礙，方便臨床及早干預，但是在篩查未通過的兒童中，OME的占比僅在55%左右[6]。聽力學檢查則能幫醫(yī)師了解患兒聽力下降的程度，為治療方案的選擇提供參考。對于不同年齡段的OME患兒，聽力學檢查方法有所差異，對于兩歲以下兒童可選擇視覺反應測聽，2～4歲的兒童可選游戲測聽，4歲以上兒童可進行純音聽力測試[7]。

3 兒童OME的臨床治療

目前臨床對于兒童OME治療的方法主要包括抗生素、抗組胺藥以及糖皮質(zhì)激素等藥物治療，鼓膜置管術(shù)、腺體切除術(shù)等外科手術(shù)治療方式以及微波治療、He-Ne激光等物理治療方式。

3.1 藥物治療

3.1.1 糖皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素類藥物是目前國內(nèi)治療兒童OME的常用方法。糖皮質(zhì)激素類藥物具有抗炎消腫、抗免疫的作用，經(jīng)口服或鼓膜注射給藥后，能有效減輕咽鼓管和中耳的炎癥反應。有學者采用潑尼松龍和阿莫西林聯(lián)合治療2周后，研究組OME的中耳積液消失率要顯著高于對照組[8]。安平等人[9]采用鼓室內(nèi)注射布地奈德治療12歲以上的OME患兒也取得了較好的短期效果，能有效改善患兒的臨床癥狀，但是長期療效還缺乏相應的研究生數(shù)據(jù)。加上糖皮質(zhì)激素的不良反應較多，不建議長期應用。

3.1.2 抗組胺藥治療 抗組胺藥物也應用于兒童OME的治療。研究[10]認為，變態(tài)反應是OME發(fā)生的相關(guān)因素?？菇M胺類藥物能調(diào)節(jié)中耳積液的分泌，減少炎性介質(zhì)的釋放，減輕咽鼓管和鼓室的黏膜水腫癥狀，還能通過選擇性的拮抗H1、H2受體，降低中耳血管的通透性，減少積液滲出和潴留，促進咽鼓管功能的恢復，提高聽力水平。周霓等人[11]采用地氯雷他定聯(lián)合地塞米松鼓室內(nèi)注射治療分泌性中耳炎，治療的有效率高達97%，遠高于對照組地塞米松單獨治療的83%。

3.1.3 抗生素治療 OME的發(fā)生與肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等病原菌感染有關(guān)。因此，臨床中也會采用抗生素進行OME的治療，目前國內(nèi)較為常用的藥物包括青霉素類抗生素、頭孢類抗生素以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，對于中耳積液消退有一定的積極作用，有助于減輕OME的發(fā)生。不過目前醫(yī)師多通過臨床經(jīng)驗進行選用抗生素，缺乏明確的選用標準。不過也有學者[12]認為抗生素治療OME的效果并不理想，考慮到其耐藥性，因此不建議作為OME常規(guī)治療的手段。對于抗生素治療的應用還存在一定的爭議。

3.1.4 其他藥物治療 有學者[13]將表面活性物質(zhì)應用于OME的治療，其認為表面活性物質(zhì)可作為黏液促排劑，可提高咽鼓管表面活性物質(zhì)的濃度，降低咽鼓管的表面張力，從而提高咽鼓管的開放能力，還能加速黏膜纖毛的運輸，促進黏液排出，起到保護聽力的作用。不過表面活性物質(zhì)的研究尚不成熟，缺乏安慰劑對照研究的深入比較。另外中醫(yī)藥也被應用于OME的治療，中醫(yī)認為OME主要是由于耳竅邪毒滯留，加上臟腑虛損失調(diào)造成的，因此多采用瀉火行氣、行氣活血、養(yǎng)血祛瘀等功效的組方聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學進行治療[14]。

3.2 外科手術(shù)方式治療

3.2.1 鼓室置管治療 鼓室置管術(shù)是治療兒童OEM的首選手術(shù)術(shù)式。鼓室置管術(shù)能通過中耳引流快速消除鼓室內(nèi)積液，并解除中耳負壓狀態(tài)，長時間維持其氣壓平衡，一般硅膠管的置管期限為半年以上，能為患兒咽鼓管的成熟爭取時間。目前鼓室置管術(shù)治療OEM后，患兒的聽力普遍提高10～30 dB，是行之有效的手術(shù)方式[15]。術(shù)后并發(fā)癥主要就是急性中耳炎、耳鳴鈣化斑等，程度均比較輕微。但是臨床存在一定比例的鼓室置管術(shù)失敗患兒，主要是與中耳流膿、置管阻塞等因素有關(guān)。因此，臨床應用時要把握住手術(shù)適應證，并選擇適宜的手術(shù)時機，目前國內(nèi)推薦在患兒病程3個月是鼓室置管的手術(shù)指證[16]。不過由于鼓室置管術(shù)無法全面恢復咽鼓管的功能障礙，因此術(shù)后存在一定比例的復發(fā)率，術(shù)后應注意隨訪。

3.2.2 鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù) 腺體肥大是OME發(fā)生的主要因素，因此OME患兒多半存在不同程度的咽鼓管阻塞。針對腺體肥大的OME患兒在鼻內(nèi)鏡直視下切除腺樣體，能有效解除增生肥大的腺體組織對咽鼓管的機械壓迫作用，解除阻塞，從而恢復咽鼓管的引流和通氣功能[17]。鑒于鼓室置管術(shù)術(shù)后的復發(fā)可能性及更換通氣管的風險，臨床常采用腺樣體切除術(shù)進行輔助治療的術(shù)式，以降低手術(shù)復發(fā)的概率。一項研究[18]證實，采用腺樣體切除術(shù)輔助治療后，鼓室置管后的聽力改善療效延長了2年以上，其效果優(yōu)于單純鼓室置管術(shù)。不過腺樣體切除術(shù)對4歲以下的OME患兒的療效有限，臨床應用價值存在一定的爭議，不推薦其作為首選方案。且腺樣體切除術(shù)后容易發(fā)生感染，因此術(shù)后需應用抗生素預防感染，也有助于促進咽鼓管通暢。

3.3 其他治療方式 微波治療也是臨床應用較多的OME治療方法。微波療法主要是通過非熱效應，提升機體的細胞代謝，調(diào)節(jié)血管功能，擴張毛細血管，加快血流速度，進而改善中耳的血液循環(huán)，促進積液的吸收，減輕咽鼓管黏膜腫脹癥狀[19]。羅花南等人[20]采用超短波聯(lián)合耳咽管通氣治療兒童OME的有效率高達94.1%，結(jié)果顯示微波治療有助于提高臨床療效。不過學者[21]發(fā)現(xiàn)，微波治療的效果與患兒的病程有一定的相關(guān)性，病程越短，效果越好。He-Ne激光為弱激光，具有消炎消腫的作用，應用于OME治療時，能刺激神經(jīng)末梢，增強中耳酶的活性，提高血液中血色素、紅細胞的含量，加快血液循環(huán)，起到增加防御免疫功能的作用，改善機體的狀況，促進積液吸收[22-23]。

4 總結(jié)與展望

兒童分泌性中耳炎的發(fā)病影響因素較多，其具體機制復雜，病因?qū)W還需臨床進一步深入探討，臨床上需針對患兒的具體病因?qū)ΠY治療。目前糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等藥物治療兒童OME具有一定的效果，但作用時間短，長期療效不確切，還需進一步研究證實。腺樣體切除術(shù)、鼓室置管術(shù)能消除積液，恢復咽鼓管的通氣和引流生理功能，效果良好，但存在術(shù)后感染、通氣管失效等并發(fā)癥的風險。因此臨床治療時，需根據(jù)OME患兒的病情，選擇適宜的個體化治療方法，并尋求預防復發(fā)的有效措施。