超聲引導(dǎo)腘窩上坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)麻醉在拇外翻手術(shù)中的臨床探討

李 亮

(沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 ， 遼寧 沈陽(yáng) 110041 )

拇外翻是臨床常見的前足疾病之一，女性是拇外翻的高發(fā)群體，患者常伴有跖趾關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)是根治該病的主要方法。近年來，拇外翻手術(shù)的技術(shù)不斷提升，治療術(shù)式也不斷增多，但是手術(shù)麻醉方式尚存在一定爭(zhēng)議。拇外翻手術(shù)需阻滯遠(yuǎn)端外周神經(jīng)，因而臨床多采用腰麻方式，但是麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，近年來胭窩上坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯臨床應(yīng)用增多，有必要對(duì)比分析2種麻醉方式的優(yōu)劣[1]。為此，本次研究選擇2017年1月-2018年9月期間擇期在本院行拇外翻手術(shù)治療的64例患者，對(duì)比分析了超聲引導(dǎo)腘窩上坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)麻醉的麻醉效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年1月-2018年9月期間擇期在本院行拇外翻手術(shù)治療的64例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各32例。2組患者均行影像學(xué)檢查確診為拇外翻，無麻醉禁忌證。觀察組，男8例，女24例，年齡35-57歲，平均(46.52±11.23)歲，體質(zhì)量指數(shù)20-31kg/m2，平均(25.43±5.61)kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)評(píng)分(ASA)分級(jí):10例I級(jí)，22例II級(jí)。對(duì)照組，男7例，女25例，年齡34-57歲，平均(45.73±11.75)歲，體質(zhì)量指數(shù)20-32kg/m2，平均(26.11±6.02)kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)評(píng)分(ASA)分級(jí):11例I級(jí)，21例II級(jí)。2組患者在年齡、性別等一般資料方面，無顯著差異P>0.05，具有可比性。

2 麻醉方法：觀察組采用超聲引導(dǎo)腘窩上坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯：患者微屈膝側(cè)臥位(患肢在上)，采用超聲探頭在腘窩皮紋處掃描，確定腘動(dòng)脈及靜脈位置及走行，再確定脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)匯總到坐骨神經(jīng)的位置；穿刺進(jìn)針，向神經(jīng)周圍注射0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，10ml:75mg) 10ml+2%鹽酸利多卡因注射液(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021148，20ml:0.4g 5 ml+0.9%氯化鈉注射液5 ml)，局麻藥物混合液(共20 ml)，分點(diǎn)注射；隨后調(diào)整患者體位-仰臥位，大腿外展外旋，采用探頭對(duì)大腿中段前內(nèi)側(cè)掃描，確定股動(dòng)脈或隱神經(jīng)，隨后向神經(jīng)周圍注射0.75%鹽酸羅哌卡因注射液5ml+2%鹽酸利多卡因注射液5ml麻醉藥物混合液8-10ml。對(duì)照組采用椎管內(nèi)麻醉(單次腰麻)：患者側(cè)臥位，弓腰，調(diào)整至屈膝屈髖體位，L3-L4間隙穿刺，回抽見腦脊液滲出、通暢且無血后，0.75%羅哌卡因2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml制成麻醉藥物混合液，注射1.5-2 ml混合液，麻醉平面≤T10。

3 觀察指標(biāo)：采用針刺法評(píng)估2組患者感覺神經(jīng)阻滯情況，記錄感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(針刺出現(xiàn)疼痛感覺減弱)、感覺神經(jīng)阻滯失效時(shí)間(出現(xiàn)痛覺)；同時(shí)，采用Bromage評(píng)分評(píng)估2組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(踝關(guān)節(jié)不能跖屈或背伸)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯失效時(shí)間(踝關(guān)節(jié)恢復(fù)跖屈或背伸)，同時(shí)觀察2組的麻醉阻滯時(shí)間[2]。密切觀察2組患者麻醉期間是否出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制、血壓下降，惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況。

5 結(jié)果

5.1 2組阻滯效果及效率比較：觀察組和對(duì)照組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較，無顯著差異(P>0.05)；觀察組感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯失效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯失效時(shí)間、麻醉阻滯時(shí)間均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.2 2組麻醉不良反應(yīng)比較：觀察組患者麻醉期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)情況。對(duì)照組麻醉后出現(xiàn)2例血壓下降，2例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(4/32)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率0，顯著低于對(duì)照組12.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

拇外翻手術(shù)麻醉主要針對(duì)膝關(guān)節(jié)以下部位，椎管內(nèi)麻醉是臨床常用的麻醉方法，但是阻滯范圍較大，且存在麻醉平面上升等問題，其應(yīng)用于拇外翻手術(shù)麻醉的安全性尚有待進(jìn)一步提升[3]。

坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)支配著膝關(guān)節(jié)以下位置的感覺與運(yùn)動(dòng)功能，直接對(duì)腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯可有效減輕膝關(guān)節(jié)以下疼痛感，其在前足術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果較好[4]。近年來，隨著麻醉技術(shù)的不斷完善，腘窩上坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯開始應(yīng)用于前足疾病手術(shù)中，且依托超聲技術(shù)，其穿刺定位和麻醉阻滯效果顯著提升。拇外翻相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，超聲引導(dǎo)腘窩上坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯可滿足該類患者麻醉需求，且超聲引導(dǎo)定位準(zhǔn)確，大大提高了麻醉舒適性和安全性[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(4.69±1.37)分鐘、感覺神經(jīng)阻滯失效時(shí)間(744.38±152.45)分鐘、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯失效時(shí)間(18.16±3.16)分鐘、麻醉阻滯時(shí)間(14.02±2.96)分鐘，均顯著高于對(duì)照組(1.14±0.58)分鐘、(291.24±139.23)分鐘、(17.32±2.15)分鐘、(4.13±1.14)分鐘，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可知超聲引導(dǎo)腘窩上坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯可滿足患者感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯需求，且感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間也大大延長(zhǎng)，不僅滿足了患者術(shù)中麻醉需求，而且也提升了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、延長(zhǎng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。腘窩上坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯將麻醉藥物精確注射至神經(jīng)周圍，使藥物在神經(jīng)周圍擴(kuò)散，阻滯作用準(zhǔn)確而高效，無交感神經(jīng)阻滯作用，因而對(duì)患者血壓等影響較小，有助于患者體征及臨床指標(biāo)的穩(wěn)定性。本次研究也證實(shí)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率0，顯著低于對(duì)照組12.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，可知超聲引導(dǎo)腘窩上坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)麻醉的安全性較高，優(yōu)于椎管內(nèi)麻醉。

綜上所述，超聲引導(dǎo)腘窩上坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯在拇外翻手術(shù)中應(yīng)用效果良好，可有效滿足手術(shù)需求，且安全性較椎管內(nèi)麻醉高，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。