新型冠狀病毒肺炎防治中的中醫(yī)觀

侯 鍵，侯麗愷，曾 芳

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，針灸腦科學(xué)研究中心，四川 成都 610075）

2019 年12 月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎疫情，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外多個國家也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。2020 年1月30 日，WHO 將新型冠狀病毒疫情列為國際突發(fā)公共衛(wèi)生事件，將從患者體內(nèi)分離出的新毒株命名為2019-nCoV（2019-novel coronavirus），由其引起的肺炎稱為新型冠狀病毒感染的肺炎。2 月8 日國家衛(wèi)生健康委員會將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱為“新冠肺炎”；英文名為“Novel Coronavirus Pneumonia”，簡稱為“NCP”。2 月11 日，WHO 總干事譚德賽博士宣布，新冠肺炎被正式命名為2019 冠狀病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）。2 月21 日國家衛(wèi)生健康委員會修訂其英文名為“COVID-19”，與WHO 命名保持一致。新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性。新冠肺炎死亡患者的病理解剖結(jié)果顯示，其肺部表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷及肺透明膜形成，符合急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）表現(xiàn)，其肺部總體病理學(xué)表現(xiàn)與嚴重呼吸道綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）及中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrome，MERS）相似。目前，我國防疫工作進入緊要時段。在此期間，中醫(yī)藥的參與對新冠肺炎的防治起到了非常重要的作用；正確認識新冠肺炎診治的中醫(yī)觀，對從事中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)研究將起到重要作用。

1 中醫(yī)藥在防治新冠肺炎中的臨床實踐

自疫情暴發(fā)以來，我國多地借助抗擊非典的經(jīng)驗、充分運用中醫(yī)藥在幾千年中華民族防治疾病過程中形成的相關(guān)理論與實踐經(jīng)驗，在疫情預(yù)防與治療方面讓中醫(yī)藥早期參與，并堅持中西醫(yī)結(jié)合治療，收到了較好療效。

截至2 月4 日24 時，全國累計報告確診病例24 324 例，累計治愈出院病例892 例，累計死亡病例490 例［1］。1 月27 日，國家中醫(yī)藥管理局以臨床“急用、實用、效用”為導(dǎo)向，緊急啟動“防治新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥有效方劑篩選研究”專項，在山西、河北、黑龍江、陜西四省試點開展清肺排毒湯救治新冠肺炎患者臨床療效觀察，重點觀察確診患者乏力、發(fā)燒、咳嗽、咽痛、納差等癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)變化情況，旨在迅速找到針對本次疫病有良好療效乃至特效的核心方藥。據(jù)統(tǒng)計，截至2 月5 日0 時，4 個試點省份運用清肺排毒湯救治確診患者214 例，3 d為1 個療程，總有效率達90%以上，其中60%以上患者癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)改善明顯，30%患者癥狀平穩(wěn)且無加重［2］。2 月19 日，湖北省衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關(guān)于開展武漢市集中隔離點中醫(yī)藥巡診工作的通知》，湖北省中醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療隊深入隔離點進行中醫(yī)藥辨證指導(dǎo)用藥909 例，對于輕癥和普通型患者，中醫(yī)干預(yù)的病情好轉(zhuǎn)率可達84%，中醫(yī)藥進入社區(qū)隔離點的效果凸顯［3］。四川根據(jù)中醫(yī)藥管理局推薦的清肺排毒湯，結(jié)合當(dāng)?shù)氐乩憝h(huán)境和患者特點，推出中藥制劑，在全省208 所醫(yī)療救治定點單位調(diào)劑使用，中醫(yī)藥參與率達91.8%［4］。廣東省東莞市收治確診病例73 例，均接受中醫(yī)藥治療，其中輕型、普通型55例，無一例轉(zhuǎn)重癥［5］。江蘇省南京市衛(wèi)生健康委員會也在2 月2 日印發(fā)了《關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥在新型冠狀病毒感染的肺炎防治工作中的作用的通知》，提出堅持中西醫(yī)并重，加強中西醫(yī)協(xié)同防治，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，加強中醫(yī)藥防治，落實中醫(yī)醫(yī)療救治職責(zé)，嚴防醫(yī)院內(nèi)感染，并附中醫(yī)藥防治方案［6］。

中國中醫(yī)科學(xué)院張伯禮院士團隊公開發(fā)表了《中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎34 例臨床研究》部分臨床數(shù)據(jù)（表1）［7］；數(shù)據(jù)表明：中西醫(yī)結(jié)合治療在各項檢查指標(biāo)改善中，總體療效明顯優(yōu)于單純西藥治療，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，中醫(yī)藥在新冠肺炎的防治中發(fā)揮了重要作用。

中醫(yī)藥對新冠肺炎防治的有效性與重要性，還體現(xiàn)在其在前期干預(yù)與后期康復(fù)中的作用，國家中醫(yī)醫(yī)療救治專家組組長、中國科學(xué)院仝小林院士［3］提出中醫(yī)藥應(yīng)第一時間介入社區(qū)防控：“新冠肺炎患者初期容易出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，而中醫(yī)擅長調(diào)理脾胃，退熱降咳，使用中藥可以緩解大部分患者初期癥狀，效果很明顯?！? 月19 日，湖北省衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關(guān)于進一步做好新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結(jié)合防治工作的通知》，通知指出，對于恢復(fù)期患者，應(yīng)及時應(yīng)用新版診療方案中推薦的中藥湯劑和中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)技術(shù)等，促進患者早日痊愈。部分新冠肺炎患者出院后，仍存在輕微的咳嗽、出汗、身體乏力、活動后氣促等癥狀，身體抵抗力較低，甚至極個別病例會再次出現(xiàn)發(fā)熱的情況，恢復(fù)期的中醫(yī)藥治療可幫助患者扶助正氣，加快肺部損傷后的修復(fù)。益氣養(yǎng)陰、健脾和胃、化痰通絡(luò)的中藥湯劑和中成藥，配合針刺、穴位按摩、刮痧等，對患者出院后的康復(fù)有很好的療效?？梢钥隙ǖ氖牵嗅t(yī)藥將開辟強有力的恢復(fù)期主戰(zhàn)場，為更多患者的康復(fù)保駕護航［3］。

表1 中西醫(yī)結(jié)合治療組與西醫(yī)治療組療效對比［7］ 例（%）

西藥應(yīng)用方面，WHO 總干事譚德塞在2 月20日的媒體通報會談到抗病毒藥瑞德西韋預(yù)計3 周內(nèi)會有初步結(jié)果；李蘭娟院士公布的最新研究成果顯示阿比朵爾是一種抗流感病毒用藥，達蘆那韋是一種艾滋病治療藥，這2 種藥僅體外實驗有效，還需動物實驗和3 期臨床試驗，病毒疫苗最快將于4 月下旬申報臨床試驗。治療性新冠肺炎特免血漿制品，雖已由官方推薦應(yīng)用，但其普及性與血漿安全性尚難以完全保證。

在國家衛(wèi)生健康委員會及國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）的通知》（簡稱《第六版》）中仍重視中醫(yī)藥的防治，中醫(yī)已形成了覆蓋疾病全程的診療方案。

2 中醫(yī)在認識與防治新冠肺炎疫情中的觀點

中醫(yī)對疾病的認識，不僅看到疾病本身的陰陽失衡、寒熱失調(diào)，還需察天地萬物之象，自然界的規(guī)律是否有所異常，人與天地合一，人的疾病的發(fā)生與自然界密切相關(guān)、與社會變遷有關(guān)、與人的情志變化、勞作、飲食密切相關(guān)，因此，中醫(yī)認識疾病一定認為是人的疾病，注重人的個體，包括與人相關(guān)的萬物，這是中醫(yī)整體觀的主要精髓之一。

中醫(yī)不僅以整體觀認識疾病，同時在具體施治時進行個體化的辨證論治，注重個體平素差異形成的不同證型，以及疾病的不同階段，或采用驅(qū)邪為主、或固本為主，或兩者兼治（標(biāo)本兼治），多樣的治療方案猶如治國理政（君臣佐使）、如用兵致勝。

2.1 利用自然運行規(guī)律的運氣學(xué)說推演瘟疫流行與人體的關(guān)系 自然界有五運六氣的變化，人體也有五臟之氣和三陰三陽六經(jīng)六腑之氣的運動，正如明代醫(yī)家馬蒔指出：“其病變于人也，五運內(nèi)變，病于五藏，甚則兼外；六氣外變，病于六腑、十二經(jīng)，甚則入內(nèi)，內(nèi)外變極，然后死也?！弊匀粴夂虻淖兓P(guān)系于五運六氣的運動；人體生理活動和病理變化，取決于五臟六腑和三陰三陽六經(jīng)之氣的協(xié)調(diào)。因此，認為人體的生命活動與自然變化是同一道理。同時，又認為自然界五運六氣的運動，與人體五臟六經(jīng)之氣的運動相通應(yīng)，因而自然界的五運六氣，可影響人體的五臟六經(jīng)之氣，即“天人相應(yīng)”和“人與天地相參”的理論。這就把自然界的變化與人體的生命活動結(jié)合起來，統(tǒng)一于客觀物質(zhì)世界，形成人與自然界統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)理論體系，從而提示從天文學(xué)、氣象學(xué)等方面研究人體生命活動的重要意義。

中醫(yī)提出應(yīng)遵從自然運行變化的規(guī)律，若氣候反常，如當(dāng)熱不熱、該寒不寒，則需防災(zāi)害或傳染病即疫病的發(fā)生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為自然界的變化規(guī)律與人體相關(guān)，自然界的地理環(huán)境、季節(jié)、氣候等因素對人體和疾病發(fā)生發(fā)展有影響；運用五運六氣了解疾病的預(yù)防，根據(jù)天氣的變化及時對人類活動等進行調(diào)整達到防病的效果，即中醫(yī)“不治已病治未病”的思想。

2.2 平素的養(yǎng)生、季節(jié)更替時的預(yù)防 中醫(yī)認為非其時有其氣可發(fā)生疫病，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》作了較多論述：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似，不施救療，如何可得不相移易者？”而“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”，即平素的養(yǎng)生、養(yǎng)固人體正氣是不相染者的基礎(chǔ)；避其毒氣，適當(dāng)隔離是重要環(huán)節(jié)。四季更替時更應(yīng)注意對自身的調(diào)養(yǎng)，“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物浮沉于生長之門。逆其根，則伐其本，壞其真矣。故陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也。逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道?！蓖瑫r，中醫(yī)更重視治未病，未病之時根據(jù)個人體質(zhì)進行相應(yīng)調(diào)養(yǎng)，具體原則是“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！薄敖駮r之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也?！比绻眢w免疫力降低，特別是過量飲酒、不知勞逸、情緒變化無常，則易感染病毒而發(fā)病，發(fā)病后易轉(zhuǎn)重癥，甚至危及生命。

2.3 對新冠肺炎流行時的定性 此次新冠肺炎疫病，主要病因病機應(yīng)為溫?zé)峒鏉裥皾岫荆紫确阜?，可累及脾胃系，因此患者以發(fā)熱、咳嗽、身困乏力為主癥，也可僅表現(xiàn)為脘腹脹滿、納差、乏力、大便溏或結(jié)，舌苔濁膩。若氣候、地域、病程不同，尚可表現(xiàn)出夾寒夾熱或寒化熱化的表象。新冠肺炎屬于溫疫范疇，病情發(fā)展常按衛(wèi)、氣、營、血規(guī)律傳變。根據(jù)《第六版》臨床分型，輕癥僅有低熱乏力，影像學(xué)無肺炎表現(xiàn)，即屬溫濕郁表，屬衛(wèi)分、氣分；普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見病毒性肺炎表現(xiàn)，特點為雙肺下葉中外帶區(qū)磨玻璃樣片影（圖1）、其內(nèi)見網(wǎng)狀間質(zhì)性改變、血管影增粗（圖2），可有暈征或反暈征，或進一步實變［8］，當(dāng)屬邪熱壅肺，肺失宣降；或邪熱閉肺、腑氣不通，屬病盛于氣分；若熱毒或濕毒閉肺，甚則邪入營血、瘀熱內(nèi)盛，影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺病變范圍明顯增多、擴大，甚至出現(xiàn)“白肺”（圖3），病屬重型、危重型。對新冠肺炎而言，濕熱邪毒熾盛的疫毒易傳變，較快且極易由氣入營，出現(xiàn)氣營或氣血同?。弧稖?zé)嵴摗分赋觯骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”；后期或恢復(fù)期，濕熱疫毒損傷正氣，或可出現(xiàn)氣陰兩虛。

同時應(yīng)注意，中醫(yī)認識疫毒易致逆?zhèn)?，故在氣分必須慎防逆?zhèn)?、?nèi)陷、內(nèi)閉外脫，若濕熱疫毒挾痰濕內(nèi)陷心包，窒塞肺氣，出現(xiàn)喘劇、神昏，則為由肺及心、神明失用的重型、危重型，部分重癥患者出現(xiàn)邪毒迅速耗損人體正氣，邪陷正脫，正氣衰亡，預(yù)后極差。因此，影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎的迅速進展，甚則出現(xiàn)“白肺”、胸腔積液。

可見，正是由于中醫(yī)對疫毒有豐富的認識與防治措施，在新冠肺炎出現(xiàn)后才可從容應(yīng)對、迅速診斷、辨證施治，及時用藥治療。

2.4 新冠肺炎的治療原則 根據(jù)上述病機分析，新冠肺炎的治療應(yīng)分期進行辨證論治。《第五版》中將新冠肺炎分為初期寒濕郁肺、中期疫毒閉肺、重癥期內(nèi)閉外脫和恢復(fù)期肺脾氣虛4 期進行辨證論治。四川省中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)治療方案認為［9］：急性期風(fēng)熱雜濕證，宜辛涼解表、芳香化溫；風(fēng)寒雜濕證，行辛溫解表、芳香化濁；濕邪郁肺證，應(yīng)化濕解毒、宣肺透邪；濕熱蘊肺證，應(yīng)清熱宣肺、芳香化濕；邪熱壅肺證，當(dāng)清熱解毒、宣肺透邪；邪毒閉肺證，須宣肺解毒、通腑瀉熱；內(nèi)閉外脫證，須開閉固脫、解毒救逆；恢復(fù)期，余邪未盡，氣陰兩虛證，可益氣養(yǎng)陰、健脾除濕。其他省市的治則也與此類以，如江蘇省中醫(yī)藥局頒布的中醫(yī)辨治方案分為邪犯衛(wèi)表、外邪郁熱、邪熱壅肺、邪毒閉肺、內(nèi)閉外脫五型。

中醫(yī)用藥處方則各期注重祛濕健脾，因脾為生痰之源、后天之本；且注意清瘟解毒防變；急性期以治標(biāo)為主，祛邪解毒；恢復(fù)期則注重固本，益氣溫陽補肺。同時，各地也根據(jù)地域、氣候、個體差異，掌握“三因制宜”原則用藥。

中醫(yī)藥可在疫病的初期改善發(fā)熱、咳嗽、嘔惡、腹瀉等癥狀；中期減少肺滲出，控制病情進展，穩(wěn)定血壓、血氧飽和度，保護靶器官，維護心肺腎功能；晚期可保護臟器功能及促進恢復(fù)期康復(fù)等。對易感人群，按照治未病思想，辨證預(yù)防；對新冠肺炎疑似患者、密切接觸者在隔離的同時，采取中藥干預(yù)，通過中醫(yī)藥調(diào)節(jié)機體狀態(tài)，提高免疫力，抵御病毒；總體以扶正祛邪為原則，扶正兼顧肺脾兩臟和氣陰不足。

圖1 女，30 歲 圖1a 新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）普通型CT 表現(xiàn)，左肺下葉胸膜下片狀磨玻璃樣炎變，其內(nèi)伴網(wǎng)狀間質(zhì)改變、血管影增粗 圖1b 治療后病灶明顯吸收 圖2 男，50歲，進展期新冠肺炎CT 表現(xiàn)，雙肺散在磨玻璃樣片影，其內(nèi)可見血管影增粗、部分病灶內(nèi)可見支氣管氣影 圖3 男，56 歲，重型新冠肺炎CT 表現(xiàn)，雙肺呈“白肺”改變

3 結(jié)語

中醫(yī)以整體觀、辨證論治認識與診治疾病，注重人的個體差異形成的不同證型，根據(jù)中醫(yī)理論在疾病的不同階段、不同個體，或采用驅(qū)邪為主、或固本為主，或兩者兼治（標(biāo)本兼治），在抗擊非典與新冠肺炎中取得實際療效。

值得注意的是，中醫(yī)的診斷缺乏統(tǒng)一客觀的指標(biāo)，以醫(yī)者本體主觀感覺較多，以患者癥狀與體征為主；對疫病的微觀無明顯認識，雖能認識瘟疫，但不知具體傳染源、傳播途徑，對致病因素認識不足；對疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)部病理缺乏認識，雖能通過中醫(yī)理論認識疾病的傳變，但如何傳變、傳變的時機必須通過表象進行判斷等。因此，中西醫(yī)結(jié)合防治疾病，發(fā)揮各自優(yōu)勢，將是人類醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然之路。