心電圖的臨床應用及其評價

摘要：確認識心電圖臨床適用性及其發(fā)揮的價值，重視心電圖檢查，從而減少心源性猝死尤其是急性心肌梗塞而導致的死亡。分析北集坡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床醫(yī)生和病人對心電圖的臨床應用及其發(fā)揮的價值不能正確認識，總結(jié)多年工作經(jīng)驗及體會。心電圖檢查是檢查診斷心臟病最常用最基本最重要的無創(chuàng)性檢查技術(shù)。心電圖的學習，要理論聯(lián)系實際，多看多想，通過較長時間的實際應用，才能逐步掌握、靈活應用，正確診斷。

一、心電圖的臨床應用

首先我們應該清楚體表心電圖是診斷心律失常最普遍、最快捷的方法。但仍是一種輔助臨床的檢查方法。作為醫(yī)生，在考慮和評價時應運用一分為二的觀點，客觀的分析。首先要充分認識心電圖的臨床適應性和它的局限性，千萬不能將他孤立起來，以防得出片面的甚至錯誤的結(jié)論。況且心電圖記錄的只是心肌激動的電學活動，易受互相拮抗和個體差異等多方面因素的干擾，所以，心電圖檢查結(jié)果應結(jié)合臨床作恰當評價，只憑偶爾的心電圖記錄就作出診斷是不合適的，常常會給病人造成精神負擔。心電圖檢查只是一種輔助診斷手段，醫(yī)生一定要結(jié)合病人的全部資料。

心電圖檢查的臨床應用范圍主要包括以下幾種情況：

1.1有很大的幫助

1）對于心肌病變（心肌炎、心肌?。┞怨跔顒用}功能不全等疾病的診斷有極大的幫助作用，可以了解心肌損害情況。心肌炎時心電圖表現(xiàn)缺乏特異性，但仍具有一定價值，有時較之臨床癥狀和其他檢查更為敏感。心電圖改變有時還可能提示心肌炎的病因。如 PR 間期明顯延長提示急性風濕性心肌炎可能。 擴張型心肌病患者幾乎均有心電圖異常改變但無特異性改變，僅有輔助診斷價值。年輕人心電圖出現(xiàn)深而窄的Q 波并伴有同導聯(lián)T 波直立則高度提示肥厚型心肌病的可能。

2）常規(guī)心電圖通過判斷心房肥大心室肥厚和勞損、心肌缺血等有助于診斷先天性心血管病、瓣膜病、冠心病及心肌病等。 右心房肥大，往往提示患者有先天性心臟病，右心室梗死。 “二尖瓣型 P 波”如與右心室肥大同時存在，高度提示二尖瓣狹窄。 雙方肥大幾乎均見于嚴重器質(zhì)性心臟病如，風濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變、左向右分流的先天性心臟病并發(fā)肺動脈高壓等。 rS 型右心室肥大，多提示慢性肺心病患者。高血壓患者出現(xiàn)明確左心室肥大心電圖改變者，病死率高于相同水平血壓而無左心室肥大者。

3）觀察治療心臟病的藥物和對心肌有損害作用的藥物的有效性和不良反應。這些藥物對心肌的毒性作用，臨床上有時不易發(fā)現(xiàn)，而可較早地出現(xiàn)心電圖改變，這些心電圖變化有時甚至可在血液生化異常之前即表現(xiàn)出來，對早期臨床診斷提供有價值的參考。應用治療劑量的洋地黃后，典型時心電圖呈魚鉤樣改變，成洋地黃效應。 洋地黃中毒可引起各種各樣的心律失常，室性早搏是洋地黃中毒最常見，且最早出現(xiàn)的心律失常，發(fā)生率約占 1/2。 室性心動過速和室顫為洋地黃中毒晚期表現(xiàn)，前者一旦出現(xiàn)是緊急停用洋地黃指征，后者病死率極高。

4）對某些電解質(zhì)紊亂心電圖不僅有助于診斷，還對指導治療有重要參考價值。在各種電解質(zhì)中，鉀對心肌細胞影響最為明顯，正常血鉀水平相對恒定的維持依靠鉀的攝入、細胞內(nèi)外鉀的轉(zhuǎn)移腎對鉀離子排泄的調(diào)節(jié)。不同程度的低血鉀心電圖具有不同的特征性改變：漸進性 ST 段壓低、T 波振幅減弱、U 波振幅增強以及 T 波與 U 波融合、QRS 波振幅和時限增加、P 波振幅和時限增加、PR 間期延長。心電圖能夠及時準確地反映低血鉀的心電生理異常，而且快捷方便、無創(chuàng)傷性、重復性好，特征性的心電圖改變對低血鉀的診斷具有重要的臨床意義。

1.2 有決定性價值

1）在診斷心律失常和傳導障礙方面心電圖診斷是一種確診性的診斷方法，其價值尚沒有其它方法可以替代，具有決定性價值。尤其對臨床上不能確定的 心律失常更具有實際性的意義。 心律失常正確的心電圖診斷，依賴分析者心電圖專業(yè)知識水平，還需要提供符合心律失常分析要求的心電資料和熟練的分析方法。辨別 P 波是分析的關(guān)鍵，一般Ⅱ?qū)?lián)和 V1 導聯(lián)是反映心房電活動最清楚的導聯(lián)。 Ⅱ?qū)в兄?P-的識別，V1 導聯(lián)有助于室內(nèi)差異性傳導與室性異位搏動的鑒別。 描記長度至少應描記 2 組完全演變過程。另外，必要時還需做附加試驗和動態(tài)觀察，對需要緊急處理的心律失常應及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系。

2）確診心肌梗塞，還用于對心肌梗塞病變部位的定位，臨床分期及其演變過程的動態(tài)觀察。定位主要依靠壞死型改變（異常 Q 波）出現(xiàn)的導聯(lián)進行定位診斷。早期 ST 段抬高出現(xiàn)的導聯(lián)對急性損傷區(qū)有定位診斷意義。急性心肌梗死發(fā)生后，隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復，心電圖可呈規(guī)律性演變。

3）進行心臟手術(shù)與心導管檢查時，應用心電圖作為示警器，及時了解心律失常與心肌受累的情況，以指導手術(shù)的進行并可提示必要的藥物處理。

4）心電圖對預激綜合征具有確診的診斷價值。

1.3 無功效

心電圖對于估計心臟收縮功能與反映瓣膜損害情況無幫助，因而不能作為心臟功能的判斷依據(jù)。

二、對心電圖檢查的評價

1）心電圖正常絕對不能完全排除心臟病，如較輕微的瓣膜病或雙心室肥大時心電圖可以正常，亦不能由于心電圖有些不正常之處而肯定其患有心臟病，如預激綜合征、右束支傳導阻滯等的改變可以見于正常人，S1S2S3 圖形，V1 導聯(lián)上rSr’圖形，早期復極綜合征屬于心電圖圖形的正常變異，其本身沒有危害，但易與有類似心電圖表現(xiàn)的器質(zhì)性心臟病相混淆，造成重大誤診。

2）心電圖的正常范圍較大，大多數(shù)正常值的判定標準也不是絕對的，臨床上我們應避免將一些正常變異誤認為不正常改變，甚而做出心臟病的診斷。從而造成不該有的醫(yī)源性錯誤， 如 T 波和異常 Q 波的改變，就很不穩(wěn)定。 可以隨體位的變化而變化。

3）心電圖的某些改變并不具有特異性。 同樣的心電圖改變，可見于多種心臟病。 如右室肥厚，即可見于肺源性心臟病，先天性心臟病，也可見于風濕性心臟病。T波改變可見于心臟缺血，心肌炎，也可見于藥物作用及電解質(zhì)紊亂， 故對其判斷必須結(jié)合臨床資料才能做出恰當?shù)慕Y(jié)論。

4）由于體表心電圖僅僅只能記錄幾十秒到幾分鐘的心電圖， 對間歇隨機短陣發(fā)作的心律失常幾乎無診斷價值。